Prévenir les AVC, un à la fois

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1 Prévenir les AVC, un à la fois
Interventions et prise en charge de l’AVC aigu 2009

2 Interventions et prise en charge
Objectifs d’apprentissage À la fin de la présentation, les participants seront en mesure de : Énoncer l’objectif de la prise en charge des patients avec des médicaments après un accident ischémique transitoire (AIT) ou un AVC mineur. Donner un enseignement aux patients sur les médicaments et l’importance de respecter les ordonnances. Adopter les Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC en ce qui a trait aux interventions et aux médicaments.

3 Mise en œuvre des interventions
Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008 3.2. Prise en charge active de l’AIT/AVC mineur « Les patients qui présentent des symptômes évocateurs d’AVC mineur ou d’accident ischémique transitoire doivent faire l’objet d’une évaluation qui vise à confirmer le diagnostic et à commencer le traitement dès que la situation clinique le permet dans le but de réduire le risque d’AVC majeur. » Les Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC mettent l’accent sur l’importance d’une évaluation exhaustive en vue de faire un diagnostic précis et d’amorcer de manière précoce les soins du patient qui présente des symptômes qui suggèrent qu’il est la victime d’un AVC mineur ou d’un accident ischémique transitoire. Le but ultime consiste à réduire le risque d’un épisode d’AVC majeur. Source : Lindsay P., Bayley M., Hellings C. et autres; Groupe de rédaction Pratiques optimales et normes au nom de la Stratégie canadienne de l'AVC une initiative conjointe du Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires et de la Fondation des maladies du cœur du Canada. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC (mise à jour de 2008) CMAJ 2008 ;179 : E1-E93. CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #3.2

4 Mettre en œuvre les interventions
Prise en charge médicamenteuse Antihypertenseurs IECA (inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine) BRA (bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine) Diurétiques Inhibiteurs calciques Hypolipidémiant Statines Antithrombotique Antiplaquettaire Anticoagulant (fibrillation auriculaire) Optimisation de la prise en charge du diabète Interventions thérapeutiques Sténose carotidienne Endartériectomie carotidienne Implantation d‘un tuteur carotidien . La prise en charge de l’AIT/AVC mineur comprend une combinaison de soins médicaux et parfois des interventions. Examinons certaines de ces interventions et l’incidence qu’elles ont pour la prévention d’un AVC subséquent. . Commençons par la prise en charge médicamenteuse; après quoi nous traiterons des intervention thérapeutiques.

5 Prise en charge médicamenteuse

6 Prise en charge médicamenteuse
Objectifs de la prise en charge médicamenteuse des patients d’AIT/AVC mineur : Minimiser la formation de plaque Stabiliser la plaque existante Diminuer le risque d’emboles chez les individus appropriés Les médicaments comprennent : Les antihypertenseurs Les statines Les antithrombotiques Les objectifs de la prise en charge médicamenteuse en vue de la prévention de l’AVC consistent à minimiser la formation de plaque et l’inflammation, à stabiliser la plaque existante et à diminuer le risque d’emboles. Ces objectifs sont atteints par une combinaison de médicaments indiqués en fonction de l’étiologie de l’AVC.

7 Tension artérielle et antihypertenseurs

8 Tension artérielle L’hypertension artérielle est le principal facteur de risque d’AVC modifiable. L’hypertension artérielle serait en cause dans près de 75 % de tous les AVC. Lésions des parois des vaisseaux sanguins ↓ Formation de cicatrices Accumulation de plaque dans les artères Athérosclérose Artères fragiles Dysfonction ventriculaire gauche L’HTA est le plus important facteur de risque et la principale cause d’AVC. Au fil du temps, l’HTA endommage les parois des vaisseaux sanguins à l’échelle du corps et déclenche une cascade d’événements qui mènent à l’athérosclérose et à l’accumulation de plaque, qui contribuent à fragiliser les artères et créent la dysfonction ventriculaire gauche. Il existe une relation continue et directe entre la tension artérielle et l’AVC autant chez les patients normotensifs que chez les patients hypertensifs. Selon le Programme éducatif canadien sur l’hypertension (2009) l’objectif poursuivi dans le traitement de l’hypertension consiste à prévenir les complications cardiovasculaires, car même les faibles augmentations de la pression artérielle accroissent le risque que l’hypertension se développe et que s’ensuivent des dommages aux vaisseaux sanguins et aux organes. Il a été constaté qu’une baisse de 10mmHg de la TA réduit le risque relatif d’AVC de 35 % chez les adultes ayant au moins 60 ans. Chez les personnes de moins de 60 ans une baisse de 10/5 de la TA réduit le risque d’AVC de 42 %. Même de petites baisses de la tension artérielle peuvent faire la différence. Dans une méta-analyse de 61 études portant sur plus de 1 million de participants, avec un suivi en moyenne de 12 ans et 120 000 décès enregistrés, chaque baisse de 2 mmHg de la tension systolique était associée à une baisse de 10 % de la mortalité due à un AVC (Lewington et al., 2002). Examinons l’évaluation, la prise en charge et les lignes directrices pour les soins que proposent les Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC et les Recommandations pour la prise en charge de l’hypertension artérielle 2009. Sources 1. Lindsay P., Bayley M., Hellings C. et autres; Groupe de rédaction Pratiques optimales et normes au nom de la Stratégie canadienne de l'AVC une initiative conjointe du Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires et de la Fondation des maladies du cœur du Canada. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC (mise à jour de 2008) CMAJ 2008 ;179 : E1-E93. 2. Lewington et al. , Age specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta analysis of individualized data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002:360: 3. Lignes directrices du PECH

9 Tension artérielle 2.2 Prise en charge de la tension artérielle
Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008 2.2 Prise en charge de la tension artérielle Il faut mesurer la tension artérielle de toutes les personnes exposées à un risque d’AVC à chaque consultation avec un professionnel de la santé, mais pas moins d’une fois l’an. Il faut appliquer les techniques appropriées normalisées préconisées par le Programme éducatif canadien sur l’hypertension (PECH) pour la mesure de la tension artérielle. Il faut soumettre les patients dont la tension artérielle est élevée à un examen approfondi pour diagnostic d’hypertension, conformément aux directives du PECH. Il faut conseiller un mode de vie sain aux patients hypertendus ou exposés à un risque d’hypertension. Quatre des Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC traitent de l’évaluation de la tension artérielle : Mesurer la tension artérielle à chaque consultation avec un professionnel de la santé et au moins une fois par année. Utiliser les techniques appropriés préconisées par le PECH pour la mesure de la tension artérielle. Si la tension artérielle est élevée, procéder à un examen approfondi en vue d’un diagnostic conformément aux directives du PECH. Les patients hypertensifs ou à risque d’HTA doivent recevoir des conseils sur les modifications à apporter à leur mode de vie. Source : Lindsay P., Bayley M., Hellings C. et autres; Groupe de rédaction Pratiques optimales et normes au nom de la Stratégie canadienne de l'AVC une initiative conjointe du Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires et de la Fondation des maladies du cœur du Canada. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC (mise à jour de 2008) CMAJ 2008 ;179 : E1-E93. CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93.

10 Tension artérielle 2.2 Prise en charge de la tension artérielle
Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008 2.2 Prise en charge de la tension artérielle La Stratégie canadienne de l’AVC recommande des valeurs cibles de tension artérielle, telles que définies dans les directives du PECH pour la prévention d’un premier AVC, des récurrences d’AVC et d’autres épisodes vasculaires. Les essais cliniques aléatoires n’ont pas déterminé le moment optimal pour amorcer une thérapie visant à réduire la tension artérielle après un AIT/AVC. Il est recommandé que le traitement soit amorcé (ou modifié) avant le congé de l’hôpital. Pour les patients d’AVC non invalidant ou d’AIT, qui n’a pas requis une hospitalisation, il est recommandé que le traitement soit amorcé (ou modifié) à la première évaluation médicale. Deux des trois recommandations pour la prise en charge de la tension artérielle des Recommandations pour les pratiques optimales de soins de l’AVC, 2008, font écho aux lignes directrices du PECH relatives aux cibles de tension artérielle et à la séquence de l’intervention médicamenteuse et aux agents précis. Une des recommandations porte sur le moment propice pour amorcer ou modifier le traitement antihypertenseur puisque les essais cliniques aléatoires n’offrent aucun guide quant au moment optimal de ce faire. Pour la prévention secondaire, les IECA (inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine), les BRA (bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine) et les diurétiques thiazidiques ont tous révélé être en mesure de réduire la récurrence d’AVC et d’autres épisodes vasculaires. Il est moins évident si les bêta-bloquants et les inhibiteurs calciques sont efficaces à prévenir l’AVC secondaire, mais ils peuvent être bénéfiques. La prise en charge agressive de la tension artérielle est plus bénéfique qu’un traitement plus modéré. Les BRA ont démontré leur efficacité pour la prévention de l’AVC autant en milieu primaire que secondaire. Examinons maintenant les éléments saillants des directives du PECH en matière d’évaluation et de prise en charge. Source : Lindsay P., Bayley M., Hellings C. et autres; Groupe de rédaction Pratiques optimales et normes au nom de la Stratégie canadienne de l'AVC une initiative conjointe du Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires et de la Fondation des maladies du cœur du Canada. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC (mise à jour de 2008) CMAJ 2008 ;179 : E1-E93. CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93.

11 Tension artérielle Points saillants relatifs à l’évaluation (PECH, 2009) La tension artérielle doit être évaluée à toutes les visites appropriées. Il faut encourager les patients à se servir des appareils et des techniques appropriés pour la mesure de la tension artérielle à domicile. La mesure prise à domicile contribue au contrôle de la tension artérielle : Aide à dépister le syndrome de la blouse blanche et l’hypertension masquée Améliore l’observance du traitement Aide à établir un diagnostic plus rapidement L’évaluation de la tension artérielle constitue la base sur laquelle un diagnostic peut être formulé et la TA prise en charge. Parmi les messages clé du Programme éducatif canadien sur l’hypertension, mentionnons  : La tension artérielle doit être mesurée à toutes les visites appropriées. Les appareils appropriés et les bonnes techniques doivent être utilisés pour la mesure de la TA. (Des ressources portant sur les directives aux patients pour l’utilisation d’appareils à domicile sont disponibles à l’adresse Les recommandations du PECH 2009 appuient la mesure de la TA à domicile puisque ces mesures se sont révélées plus étroitement associées aux résultats cardiovasculaires que les mesures prises dans le bureau d’un professionnel de la santé. La mesure de la tension artérielle à domicile est moins coûteuse, plus facile à réaliser et évite les limites de la mesure traditionnelle de la TA, tels le syndrome de la blouse blanche et l’hypertension masquée. Il faudrait expliquer aux patients et à leur famille que la mesure de la tension artérielle à domicile peut donner une image plus précise de la TA et être plus utile pour que le patient observe la médication prescrite et pour l’engagement de la famille à cet effet. Source : Recommandations du Programme éducatif canadien sur l’hypertension voir : Recommandations du Programme éducatif canadien sur l’hypertension 2009

12 Tension artérielle Points saillants relatifs à l’évaluation (PECH, 2009) Cibles à atteindre <140/90 mmHg <130/80 mmHg (diabète ou néphropathie chronique) L’âge n’est pas un élément à considérer dans le traitement. Une modification du mode de vie soutenue doit contribuer à gérer le risque cardiovasculaire global. Le respect du traitement repose en premier lieu sur la connaissance de ses propres capacités et l’engagement. Soigner l’hypertension avec de multiples antihypertenseurs. Réduire l’apport de sodium alimentaire. En ce qui concerne la prise en charge de la tension artérielle, les lignes directrices du PECH mettent l’accent sur : Les cibles : TA <140/90 mmHg sauf pour les patients diabétiques ou souffrant d’une maladie des reins, alors la cible est de <130/80 mmHg. L’âge ne devrait pas être un élément dont on tient compte en prenant la décision d’une intervention pharmacothérapeutique pour soigner l’hypertension artérielle. L’essai clinique HYVET (2008) a démontré des baisses de la mortalité et des épisodes cardiovasculaires quand l’HTA est soignée même dans une population âgée. Le PECH favorise des soins pharmacothérapeutiques chez les aînés, mais invite à la prudence chez les aînés fragilisés chez lesquels le risque d’hypotension artérielle pourrait être plus grave que les bienfaits potentiels. La modification soutenue du mode de vie est la pierre angulaire de la prévention et de la prise en charge de l’hypertension artérielle et des maladies cardiovasculaires. Le PECH recommande que les individus plus jeunes aux multiples facteurs de risque cardiovasculaire soient considérés comme des candidats pour une pharmacothérapie (c’est-à-dire les fumeurs qui souffrent d’HTA). Le PECH soutient que la modification du mode de vie peut être suffisante pour les jeunes hypertendus à faible risque cardiovasculaire, mais que la majorité des personnes ont plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire et sont donc des candidats sérieux pour une pharmacothérapie. (Recommandations du PECH Mise à jour annuelle du sommaire scientifique, p. 6) Si la TA dépasse la cible, le suivi bi-mensuel par le patient s’est démontré efficace pour l’observation du traitement. Le professionnel de la santé a un impact considérable sur l’observation du plan de prise en charge et il est essentiel qu’il mesure la TA à chaque visite. La prise en charge de l’HTA requiert souvent de multiples médicaments. La réduction de l’apport de sodium alimentaire est notée pour la première fois comme un ingrédient clé du plan de réduction de la TA (nous en reparlerons plus en détail). Source : PECH Recommandations, et Recommandations du PECH pour la prise en charge de l'hypertension en 2009 Mise à jour annuelle du sommaire scientifique, p. 6 Recommandations du Programme éducatif canadien sur l’hypertension 2009

13 Tension artérielle Soins pour l’AIT/AVC antérieur (PECH, 2009)
Thérapie initiale : Il faudrait privilégier un traitement d’association par un inhibiteur de l'ECA et un diurétique. Le choix de l’agent dépendra des comorbidités Autres choix : BRA, inhibiteurs calciques, bêta-bloquants Thérapie de seconde ligne : Associations d’agents additionnels Notes/avertissements : Les recommandations ne s’appliquent pas à l’AVC aigu. La baisse de la TA réduit les épisodes cardiovasculaires chez les patients stables. L’association IECA/BRA n’est pas recommandée. Soins Il n’y a généralement pas de risque de réduire la tension artérielle 48 heures après un AVC. PECH 2009 propose deux approches en vue de la prise en charge de la TA chez les patients d’AIT/AVC antérieur : Thérapie initiale : l’IECA associé à un diurétique est le traitement privilégié en vue de la prévention de l’AVC secondaire. le choix du médicament antihypertenseur dépendra des comorbidités individuelles. Les BRA, inhibiteurs calciques et bêta- bloquants sont d’autres choix possibles si les IECA sont contre-indiqués. La recherche révèle que les 2/3 des patients ont besoin d’au moins deux médicaments et la moitié d’entre eux en requièrent trois. Une combinaison de modification du mode de vie et de pharmacothérapie est habituellement requise pour atteindre la cible. Thérapie de seconde ligne : si la TA n’est pas contrôlée par la thérapie initiale le PECH recommande l’ajout de médicaments. Notes/avertissements : l’association IECA/BRA n’est pas recommandée et ne devrait être envisagée chez un groupe précis de patients (ONTARGET) : le traitement aux IECA ou BRA conduisait à des résultats similaires chez les patients de maladie cardiovasculaire ou de diabète de type 2. Source: Recommandations du Programme éducatif canadien sur l’hypertension ( Recommandations du Programme éducatif canadien sur l’hypertension 2009

14 Tension artérielle Enseignement aux patients : inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA) Prendre le médicament à la même heure chaque jour. L’IECA est contre-indiqué pour les patients de sténose de l’artère rénale. L’IECA peut augmenter la créatinine, l’urée et le potassium. L’IECA peut causer une toux sèche, persistante. Le médicament peut causer une urticaire œdémateuse (1/500). Autres effets secondaires : Étourdissements, évanouissements Œdème des pieds Diarrhée Troubles gustatifs Hépatite A Éléments essentiels à enseigner à vos patients à propos de l’IECA : L’IECA dilate les artères et les vaisseaux en bloquant la conversion d’angiotensine I en angiotensine II. Pour que le médicament soit efficace conseillez à vos patients de le prendre à la même heure chaque jour. Il est important de savoir que l’IECA peut causer une augmentation de la bradykinine qui peut causer une toux sèche persitante et un œdème de Quincke (œdème de la bouche, du visage) (1/500 personnes). Si vous éprouvez ces effets secondaires, il faut communiquer immédiatement avec votre médecin. D’autres effets secondaires comprennent l’hypotension artérielle et moins communément l’œdème des pieds, la diarrhée, les maux de tête, les troubles gustatifs, les étourdissements, les évanouissements et possiblement les dysfonctions sexuelles. À ne pas oublier : il faut conseiller aux patients de faire vérifier leur créatinine une semaine après avoir commencé à prendre des IECA.

15 Tension artérielle Enseignement aux patients : bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II (BRA) Le médicament est bien toléré. Il est contre-indiqué pour les patients de sténose de l’artère rénale. Il peut augmenter la créatinine, l’urée et le potassium. Éléments essentiels à enseigner à vos patients à propos des BRA : Les BRA permettent aux artères de se dilater en empêchant l’angiotensine de se lier (les vaisseaux sanguins se relâchent et se dilatent quelque peu pour obtenir une baisse de la TA). Le médicament est bien toléré. L’hypotension orthostatique peut être causée par la vasodilatation. Les BRA sont contre-indiqués pour les patients de sténose de l’artère rénale. Il y a lieu de surveiller la créatinine, l’urée et le potassium. Les noms des médicaments de cette catégorie se terminent par « tans ».

16 LIPIDES ET STATINES « On associe un taux élevé de cholestérol et de lipides dans le sang à un risque plus élevé d’AVC et de crises cardiaques. » « Les AVC ne sont pas dus à un seul facteur de risque tel l’HTA, mais bien à l’interaction de multiples facteurs de risque, dont certains ont une relation d’interdépendance avec le risque d’AVC plus élevé que d’autres. » CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.2 p. E21 Examinons maintenant l’impact qu’ont les lipides sur l’AVC et leur association avec la maladie. Source : Lindsay P., Bayley M., Hellings C. et autres; Groupe de rédaction Pratiques optimales et normes au nom de la Stratégie canadienne de l'AVC une initiative conjointe du Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires et de la Fondation des maladies du cœur du Canada. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC (mise à jour de 2008) CMAJ 2008 ;179 : E1-E93. CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.3.

17 Lipides Qu’entend-on par « profil lipidique »
Il est composé de cholestérol et de triglycérides : LDL : le « mauvais » cholestérol HDL : le « bon » cholestérol Triglycérides : « mauvais » Il subit les effets de l’âge, du sexe, de la génétique, du mode de vie et de l’alimentation. Les lipides ont plusieurs fonctions dans le corps humain. Le cholestérol et les triglycérides sont deux types de lipides. Le cholestérol est une substance fabriquée dans le foie de tous les animaux; il est essentiel pour la vie, mais trop de cholestérol est nuisible. Quand nous parlons de dyslipidémie nous mesurons, typiquement, un profil lipidique qui consiste en cholestérol total, deux types de cholestérol (LDL et HDL) et triglycérides. LDL = le « mauvais » cholestérol parce qu’il peut s’accumuler dans les artères et être la cause d’athérosclérose. HDL= le « bon » cholestérol qui prévient l’athérosclérose en nous débarrassant du LDL. Les triglycérides sont « mauvais » quand il y a un excès. Le corps emmagasine le gras sous la forme de triglycérides. Les taux cibles pour les patients à haut risque sont : cholestérol total <5,2 mmol/L, HDL >1,5 mmol/L, LDL <2,0 mmol/L, TG <1,7 mmol/L. Il est important de savoir que les lipides sanguins subissent les effets d’une multitude de facteurs dont nos prédispositions génétiques, ce que nous mangeons, notre âge, notre niveau d’activité, les maladies comme le diabète, les habitudes telle que le tabagisme, etc. Il est important d’en tenir compte quand on envisage un traitement…

18 Lipides 2.3a Évaluation des lipides
Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008 2.3a Évaluation des lipides Le taux sérique des lipides à jeun [cholestérol total, triglycérides totaux, cholestérol LDL (lipoprotéine de basse densité) et cholestérol HDL (lipoprotéine de haute densité)] devrait être mesuré tous les 1 à 3 ans chez tous les hommes de 40 ans et plus et chez toutes les femmes postménopausées ou qui ont 50 ans et plus. On recommande de faire des dosages plus fréquents pour les patients ayant des taux anormaux ou si un traitement est amorcé. Quel que soit leur âge, les adultes présentant un diabète, un tabagisme, une hypertension, une obésité, une cardiopathie ischémique, des troubles rénovasculaires, des troubles vasculaires périphériques, une sténose carotidienne asymptomatique ou des antécédents d’accident ischémique cérébral ou d’accident ischémique transitoire devraient faire l’objet d’un dépistage. Les Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC mettent l’accent sur le fait que le dépistage et la prise en charge appropriée des lipides sont essentiels pour prévenir l’AVC. Les recommandations prévoient : la mesure des lipides à jeun tous les 1 à 3 ans pour les hommes qui ont 40 ans et plus et les femmes postménopausées ou qui ont 50 ans et plus; des tests plus fréquents si on constate des valeurs anormales ou si un traitement a été amorcé et l’établissement du profil lipidique des adultes qui présentent un important facteur de risque cardiovasculaire (diabète, tabagisme, hypertension, obésité, maladie cardiovasculaire, lupus, malaises thoraciques à l’effort, athérosclérose avérées) Source : Lindsay P., Bayley M., Hellings C. et autres; Groupe de rédaction Pratiques optimales et normes au nom de la Stratégie canadienne de l'AVC une initiative conjointe du Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires et de la Fondation des maladies du cœur du Canada. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC (mise à jour de 2008) CMAJ 2008 ;179 : E1-E93. CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.3a

19 Lipides 2.3b. Gestion des lipides
Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2.3b. Gestion des lipides Il faudrait prendre en charge les patients ayant eu un AVC ischémique dont le taux de cholestérol LDL est de >2,0 mmol/L au moyen d’un programme de modification du mode de vie et de lignes directrices alimentaires. Il faudrait prescrire des statines à la plupart des patients qui ont eu un AVC ischémique ou un accident ischémique transitoire pour atteindre un taux de lipides recommandé. Après l’évaluation, les Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC proposent les recommandations suivantes pour la prise en charge des lipides : Prendre en charge les lipides pour atteindre une cible de LDL <2mmol/L par la modification du mode de vie et des lignes directrices alimentaires (nous en parlerons plus tard). Traiter aux statines la plupart des patients qui ont subi un AVC ischémique ou un AIT. De nombreux essais cliniques aléatoires ont démontré que les statines réduisent le risque d’un AVC. Les statines s’emploient à réduire la formation de cholestérol dans le foie. L’éducation du patient est importante quel que soit le médicament, les statines ne font pas exception à cette règle. Source : Lindsay P., Bayley M., Hellings C. et autres; Groupe de rédaction Pratiques optimales et normes au nom de la Stratégie canadienne de l'AVC une initiative conjointe du Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires et de la Fondation des maladies du cœur du Canada. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC (mise à jour de 2008) CMAJ 2008 ;179 : E1-E93. CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93.

20 Heart Protection Study
Lipides Statines Agents de première ligne pour la dyslipidémie Réduisent le risque d’AVC de 25-30 %. Cible : LDL-C <2,0 mmol/L Diminuent la progression et/ou causent la régression de la plaque dans l’artère carotide. Traitement fondé sur l’évaluation du risque absolu de maladie cardiovasculaire et non seulement sur le taux de LDL. Heart Protection Study Les statines ont été amplement étudiées et les examens systématiques appuient les points qui suivent à leur sujet : Ils sont l’agent de choix de première ligne pour le traitement de la dyslipidémie. Ils réduisent le risque d’AVC de 25-30 % (Corvol, JC et al. Arch Intern Med, 2003: 163: ). Ils baissent le risque d’AVC ischémique, mais ont peu d’effet pour ce qui est des AVC hémorragiques. Le risque relatif d’AVC est constant quel que soit le risque de base d’AVC. Les statines sont recommandées aux patients dont le taux de cholestérol est élevé, diabétiques ou qui ont des antécédents de cardiopathie ou d’AVC, car elles permettent de réduire le risque d’autres complications futures en baissant la production par le corps de cholestérol LDL et de triglycérides et aident à augmenter la production de cholestérol HDL. Une cible de LDL de <2,0mmol/L et de triglycérides/HDL (rapport triglycérides à HDL) de <4,0 mmol/L est prévue pour les patients à risque élevé puisque les deux sont des prédicteurs de maladie cardiovasculaire. Parmi les exemples de statines couramment utilisées mentionnons simvastatine, atorvastatine et pravastatine. Des essais, tels que la Heart Protection Study et SPARCL ont démontré que les statines peuvent ralentir la progression et causer la régression de la plaque : La HPS (Heart Protection Study, 2004) à démontré que la simvastatine 40 mg réduisait le risque d’AVC ischémique indépendamment de l’âge, du sexe ou des concentrations de lipides à la ligne de base. Elle a aussi démontré que les statines réduisaient le risque d’épisodes vasculaires graves chez les personnes qui avaient déjà subi un épisode d’AVC ou cérébrovasculaire, même en l’absence de cardiopathie. L’étude a mis l’accent sur l’importance de l’évaluation du risque d’AVC et qu’il ne fallait pas seulement traiter en vue de cibles à atteindre. (Collins et al. Lancet, 2004;363; ). L’étude SPARCL (prévention de l’AVC par une réduction agressive des taux de cholestérol, Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) était la première à se pencher sur l’AVC/AIT sans la présence d’une maladie cardiovasculaire (N=4731). Il s’agit d’un essai à double insu portant sur des patients d’AVC/AIT choisis au hasard pour recevoir un traitement à l’atorvastatine 80 mg/j ou un placebo. Les résultats ont indiqué un risque d’AVC à 5 ans réduit en moyenne de 22 %. Une inexplicable hausse des AVC hémorragiques statistiquement significative a été constatée dans cette étude. (N Engl J Med 2006;355: )

21 Comment les statines préviennent-elles les AVC ischémiques?
Lipides Comment les statines préviennent-elles les AVC ischémiques? Effet au niveau des lipides baisse des LDL Autres effets Stabilisation des plaques Amélioration de la fonction endothéliale Diminution de l’inflammation Diminution de l’agrégation plaquettaire Baisse directe de la tension artérielle Diminution des emboles cardiaques Les statines n’ont pas que des effets sur les lipides. Parmi les autres bienfaits des statines mentionnons : Leurs propriétés anti-inflammatoires peuvent contribuer à stabiliser la plaque sur les parois des vaisseaux sanguins. Les statines aident les vaisseaux sanguins à se détendre et contribuent ainsi à baisser la tension artérielle. Les statines peuvent avoir un effet anticoagulant et ainsi réduire le risque de caillots.

22 Lipides Statines : points à aborder dans l’enseignement aux patients
Prendre le médicament une fois par jour avec le principal repas du soir. Elles peuvent être prescrites si le taux de cholestérol est normal. Des analyses sanguines sont requises pour le suivi. Les statines peuvent interagir avec les antidépresseurs, les antibiotiques et les immunodépresseurs. Éviter de boire du jus de pamplemousse. Effets secondaires possibles : Nausée légère, diarrhée, constipation Quelques douleurs/faiblesses musculaires sont normales (2-10%) Douleurs/faiblesse musculaire extrêmes (grave mais rare) Parmi les choses importantes qu’il faut signaler à vos patients figurent les suivantes : Pour que le médicament soit efficace prenez-le une fois par jour. Le mieux est de prendre la statine avec le repas le plus important de la journée, mais elle peut aussi être prise au coucher. Même si le taux de cholestérol est normal, les statines aident à stabiliser la plaque, à réduire l’inflammation et à garder les vaisseaux sanguins en santé. Une analyse de base des fonctions hépatiques est requise avant d’amorcer un traitement aux statines. On demandera aux patients de subir une nouvelle épreuve de détermination du profil lipidique 6 à 8 semaines après le commencement du traitement afin de vérifier que les LDL ont baissé. Une nouvelle épreuve des fonctions hépatiques est faite semestriellement durant la première année ou jusqu’à un an après une augmentation de la dose. Si l’épreuve des fonctions hépatiques indique qu’elles sont trois fois supérieures à la limite normale, il faut arrêter la prise de statines. Il faut signaler aux patients que les statines peuvent interagir avec d’autres médicaments notamment les antidépresseurs, les antibiotiques et les immunodépresseurs. Il faut éviter de boire du jus de pamplemousse parce qu’il peut accroître les effets secondaires. Les effets secondaires sont généralement légers et s’améliorent au gré du temps. Si vous éprouvez des effets secondaires, consultez votre médecin. Les plaintes les plus communes sont les flatulences, les douleurs d’estomac, l’indigestion et la constipation. Après avoir commencé à prendre des statines, soyez attentifs aux nouvelles douleurs ou faiblesses musculaires, puisque cela pourrait être un signe d’un rare, mais grave effet secondaire (rhabdomyolyse).

23 Antithrombotiques Antiplaquettaires Anticoagulants

24 2.5 Traitement antiplaquettaire
Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008 Il faudrait prescrire un traitement antiplaquettaire pour la prévention secondaire des récurrences d’AVC à tous les patients qui ont subi un accident ischémique cérébral ou un accident ischémique transitoire à moins qu’un anticoagulant ne soit indiqué. On peut utiliser l’AAS seul, l’association AAS (25 mg) et dipyridamole à libération prolongée (200 mg), ou le clopidogrel, selon les circonstances cliniques. La recherche appuie une intervention médicamenteuse aux antiplaquettaires en vue de la prévention d’AVC futurs et les Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008 indiquent qu’une telle thérapie est indiquée pour les patients qui ont subi un AIT/AVC à moins qu’un anticoagulant ne soit indiqué. Dans une méta-analyse des essais cliniques aléatoires portant sur le traitement antiplaquettaire, il a été démontré qu’il y a une baisse relative de 25 % de récurrence de l’AVC chez les patients à risque élevé.1 Trois traitements antiplaquettaires sont utilisés pour une thérapie initiale après un AIT/AVC. Aspirine : l’AAS constitue la première ligne de soins pour réduire le risque de récurrence de l’AVC. La réduction relative du risque est de 13 % (pour la récurrence de l’AVC et d’autres épisodes vasculaires graves). C’est l’option la plus économique. 81 mg/j s’est avéré aussi efficace que 325 mg/j et est associé à moins d’effets secondaires (chez les adultes). Les doses plus élevées posent un risque plus élevé d’hémorragie. AAS+dipyridamole à libération prolongée (Aggrenox) : dose deux fois par jour. Certains patients éprouvent des maux de tête aigus les 5 à 7 premiers jours après le commencement du traitement. Il est souvent recommandé de prendre du Tylenol pour soulager le mal de tête. Une autre stratégie pour éviter les maux de tête est d’augmenter la dose graduellement, en commençant par une pilule au coucher durant 1-2 semaines puis de passer à la dose deux fois par jour. Si les maux de tête sont persistants, il faut changer la médication du patient immédiatement. Clopidogrel : le clopidogrel inhibe l’activation et l’agrégation des plaquettes. Puisque cela prend plusieurs jours pour que le médicament ait complètement cet effet, une dose initiale de 300 mg est proposée suivie de 75 mg/j. Une interaction des médicaments est possible chez les patients traités au Plavix et aux inhibiteurs de la pompe à protons (IPP). Les IPP peuvent réduire l’activité antiplaquettaire du Plavix en bloquant la conversion du Plavix en son métabolite actif. Dans l’étude réalisée par Juurlink, l’utilisation des médicaments ensemble augmente le risque d’infarctus du myocarde récurrent (à l’exception du pantaprazole). Juurlink DN et al CMAJ 2009;180(7) L’essai clinique PROFESS portant sur un échantillon aléatoire de 20 332 patients prenant une association d’aspirine et de dipyridamole à libération prolongée (Aggrenox) ou du clopidogrel (Plavix) n’a pas permis de déterminer si l’une était supérieure à l’autre pour la prévention de l’AVC. Plusieurs facteurs entrent en ligne de compte dans le choix d’un traitement antiplaquettaire, notamment le coût, les comorbidités, les effets secondaires et les caractéristiques du patient; ces facteurs peuvent avoir une influence sur l’observance du traitement. « Dès que l’imagerie cérébrale a exclu la présence d’une hémorragie intracrânienne, un traitement antiplaquettaire doit être administré chez tous les patients victimes d’un accident ischémique transitoire ou d’un AVC mineur qui ne prennent pas d’antiplaquettaires au moment de consulter. La dose initiale d’AAS doit être d’au moins 160 mg. » 2 (CMAJ 2008;179:E1-E b ) Sources : 1. Antithrombotic Trialists Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomized trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002: 324: 2. Juurlink DN, Gomes T, Ko DT, et al. A population-based study of the drug interaction between proton pump inhibitors and clopidogrel. CMAJ 2009;180:713–8 3. Lindsay P., Bayley M., Hellings C. et autres; Groupe de rédaction Pratiques optimales et normes au nom de la Stratégie canadienne de l'AVC une initiative conjointe du Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires et de la Fondation des maladies du cœur du Canada. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC (mise à jour de 2008) CMAJ 2008 ;179 : E1-E93. CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.5

25 2.5 Traitement antiplaquettaire (suite)
Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008 Chez les patients adultes qui prennent de l’AAS, la posologie de maintien habituelle est de 80 à 325 mg par jour et chez les enfants victimes d’un AVC, la posologie de maintien habituelle à l’AAS est de 3 à 5 mg/kg par jour pour prévenir les récurrences d’AVC. On ne recommande pas les combinaisons AAS et clopidogrel de longue durée pour la prévention des AVC secondaires. La dose habituelle de maintien d’AAS pour les adultes est de mg/j, pour les enfants elle est de 3-5 mg/j. Les associations d’aspirine et de clopidogrel ne sont pas recommandées à cause des risques élevés de saignements. Des études préliminaires semblent indiquer qu’un tel traitement a certains avantages à court terme chez des patients précis et ce, immédiatement après un épisode (CARESS, FASTER, EXPRESS), mais l’utilisation à long terme d’aspirine + clopidrogrel a été associée avec une incidence accrue d’hémorragie (MATCH). Pour les patients qui ont subi un épisode ischémique pendant qu’ils prenaient de l’AAS, d’autres antiplaquettaires sont habituellement envisagés plutôt que d’augmenter la dose d’AAS, laquelle n’est pas appuyée par des données probantes.1 Sources : 1. Sacco RL, Adams R, Albers G, et al., Guidelines for Prevention of Stroke in Patients With Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack. Stroke 2006; 37: 2. Lindsay P., Bayley M., Hellings C. et autres; Groupe de rédaction Pratiques optimales et normes au nom de la Stratégie canadienne de l'AVC une initiative conjointe du Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires et de la Fondation des maladies du cœur du Canada. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC (mise à jour de 2008) CMAJ 2008 ;179 : E1-E93. CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.5

26 2.5 Traitement antiplaquettaire (suite)
Aspirine : enseignement aux patients Prenez une pilule, une fois par jour, chaque jour. En prendre plus n’est pas mieux. Les effets secondaires les plus communs sont notamment : Les troubles gastro-intestinaux (prendre aux repas, utiliser du EC-AAS) Ecchymoses plus fréquentes Saigner plus longtemps Consultez un médecin immédiatement si les saignements sont inhabituels ou excessifs. L’observance de la médication est importante pour que le traitement soit réussi. Impliquer le patient et sa famille à titre de partenaires dans la prise en charge de la santé et la prévention de l’AVC crée des fondements robustes. L’enseignement donné aux patients sur leur médication leur donne les connaissances requises pour comprendre pourquoi ils prennent les médicaments. Lisez le texte de la diapositive. Consultez un médecin immédiatement si vous éprouvez des effets secondaires.

27 Aggrenox : enseignement aux patients
Il ne faut pas mâcher ou écraser la gélule. Une personne sur 5 aura des maux de tête les 5 premiers jours. Ayez toujours un « plan B » Si le 5e jour les maux de tête sont insupportables, appelez le médecin et recommencez à prendre de l’AAS. Autres effets secondaires : troubles gastro-intestinaux (prendre avec des aliments ou de l’eau) Saignements Deux médicaments dans une pilule : 25 mg d’AAS et 200 mg de dipyridamole à libération prolongée Lisez le texte de la diapositive. Consultez immédiatement un médecin si vous éprouvez des effets secondaires.

28 Clopidogrel : enseignement aux patients
Prendre une fois par jour, chaque jour De préférence au repas Effets secondaires : Habituellement légers et s’améliorent tout seuls Troubles gastro-intestinaux Saignements Urticaire Lisez le texte de la diapositive. Consultez immédiatement un médecin si vous éprouvez des effets secondaires.

29 2.6 Traitement antithrombotique pour la fibrillation auriculaire
Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008 « Les patients ayant eu un AVC et présentant une fibrillation auriculaire devraient recevoir de la warfarine, visant un RIN de 2,5 – intervalle thérapeutique de 2,0 à 3,0 (RIN cible de 3,0 dans le cas de valvules cardiaques mécaniques – intervalle thérapeutique de 2,5 à 3,5), s’ils sont susceptibles de respecter la surveillance nécessaire et ne sont pas à haut risque d’hémorragie. » La fibrillation auriculaire affecte environ 200 000 à 250 000 Canadiens et environ 6 % des personnes qui ont 65 ans et plus souffrent de fibrillation auriculaire, la cause d’origine cardiaque la plus commune d’un AVC. On estime que jusqu’à 15 % des AVC seraient dus à la fibrillation auriculaire. La fibrillation auriculaire est un fort risque indépendant d’AVC, la maladie quintuple le risque d’AVC (Wolf et al, Stroke, 1991). On s’entend généralement pour dire que les patients de fibrillation auriculaire devraient être des candidats au traitement à la warfarine ou à l’aspirine pour la prévention primaire de l’AVC. L’essai clinique ACTIVE a démontré la supériorité de la warfarine dans le traitement de la fibrillation auriculaire2. Pour les patients à haut risque d’AVC, la warfarine est le traitement recommandé. Les Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC recommandent que les patients d’AVC et de fibrillation auriculaire devraient être traités avec la warfarine s’il est prévisible qu’ils respecteront les suivis qui seront requis et ne sont pas à risque élevé de complications hémorragiques. Rapport international normalisé cible = 2,5 (intervalle 2-3) et un RIN cible de 3,0 (intervalle 2,5-3,5) chez les patients avec des valvules cardiaques mécaniques. Sources : 1. Lindsay P., Bayley M., Hellings C. et autres; Groupe de rédaction Pratiques optimales et normes au nom de la Stratégie canadienne de l'AVC une initiative conjointe du Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires et de la Fondation des maladies du cœur du Canada. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC (mise à jour de 2008) CMAJ 2008 ;179 : E1-E93. 2.The ACTIVE Investigators. Effect of clopidogrel added to aspirin in patients with atrial fibrillation. N. Engl. J. Med. 360(20), 2066–2078 (2009). CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.6

30 Traitement antithrombotique pour la fibrillation auriculaire
Le traitement anticoagulant au moyen de warfarine à dose ajustée réduit le risque relatif d’AVC récurrent de 68 %. Cochrane, 2003 Le moment optimal pour amorcer le traitement varie, mais devrait précéder le congé de l’hôpital. Le Cochrane Review indique que le risque relatif d’AVC récurrent serait réduit de 68 % si le patient suit un traitement anticoagulant avec une dose bien ajustée de warfarine (Cochrane, 2003). Pour les patients de fibrillation auriculaire qui ont récemment subi une ischémie cérébrale, la warfarine est indiquée davantage que l’aspirine pour la prévention secondaire de l’AVC. Le moment propice pour amorcer le traitement anticoagulant peut varier mais devrait dans la plupart des cas avoir lieu avant le congé de l’hôpital. L’essai clinique ACTIVE a démontré la supériorité de la warfarine pour le traitement de la fibrillation auriculaire. Source : 1 Lindsay P., Bayley M., Hellings C. et autres; Groupe de rédaction Pratiques optimales et normes au nom de la Stratégie canadienne de l'AVC une initiative conjointe du Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires et de la Fondation des maladies du cœur du Canada. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC (mise à jour de 2008) CMAJ 2008 ;179 : E1- E93.

31 Warfarine : enseignement aux patients
La dose de warfarine varie selon le RIN Épreuves du RIN Au début, tous les quelques jours Répéter 5-7 jours après un changement de dose de n’importe quel médicament. La prendre à la même heure chaque jour L’observance par le patient est essentielle pour maintenir le niveau thérapeutique. Évitez les sports de contact; signalez les chutes/saignements exceptionnels. Évitez les changements radicaux de régime/habitudes alimentaires. Garder la vitamine K alimentaire constante. L’alcool peut avoir une incidence sur l’action de la warfarine. Si votre patient prend de la warfarine (Coumadin), il est important de savoir les choses suivantes : Au début, le patient peut devoir subir des analyses sanguines chaque jour ou plusieurs fois par semaine afin de déterminer la dose appropriée. Certains patients n’ont besoin que de 2 mg/j pour obtenir un RIN de 2-3, d’autres ont besoin de 15 mg ou davantage. La dose requise reflète la quantité de vitamine K dans le régime alimentaire et le métabolisme du Coumadin. Une plus forte dose ne met pas le patient à risque accru d’effets secondaires. C’est le RIN qui importe et non la dose. Conseillez à vos patients de prendre le Coumadin au même moment chaque jour. Si le patient oublie une dose, dites-lui de la prendre aussitôt qu’il s’en souvient le même jour, mais de ne pas doubler la dose le lendemain pour rattraper le retard. Conseillez à vos patients de ne pas modifier du tout au tout leur alimentation ou leurs habitudes alimentaires sans avoir consulté un médecin. La vitamine K joue un rôle dans le processus de coagulation, il faut donc garder le niveau de cette vitamine constant dans l’alimentation. Les aliments riches en vitamine K sont les asperges, le brocoli, les choux de bruxelles, le concombre avec sa peau, les endives, la laitue, les épinards, le rutabaga, les pistaches, le persil et le cresson. Il n’existe pas de quantité correcte de vitamine K dans le régime alimentaire, il faut mettre l’accent sur la constance. L’alcool peut inhiber l’action du Coumadin; il devrait être consommé avec modération (1 verre/j); un changement dans la routine peut changer le RIN. Évitez tous les sports de contact et les autres activités qui résultent fréquemment en des blessures.Conseillez à votre patient de toujours porter un casque à vélo. Choses que les patients devraient immédiatement signaler à un médecin : Les chutes ou les blessures à la tête ou au dos Une fièvre et des frissons pendant plus de 1-2 jours Des vomissements, nausées ou diarrhées pendant plus de 1-2 jours Des douleurs thoraciques répétées ou persistantes Des œdèmes persistants aux pieds ou au bas des jambes (pour plus de 1-2 jours), particulièrement si douloureux La décoloration jaune de l’œil et de la peau ou des changements dans la santé générale

32 Observance Les personnes qui s’administrent elles- mêmes leurs médications prennent typiquement moins de la moitié de la dose prescrite. Il s’agit d’un enjeu complexe qui est affecté par des facteurs relatifs au patient, au médecin et aux soins de santé. L’observance d’un traitement requiert l’implication du patient (et/ou de la famille, le cas échéant). Pour que le patient assume pleinement son rôle de partenaire dans ses soins, il doit avoir les connaissances, les habiletés et l’attitude requises pour apprécier l’importance de son rôle. Moins de la moitié des patients observent les ordonnances prescrites. La Cochrane Collaboration a effectué une revue des essais cliniques aléatoires portant sur des interventions qui visaient à rehausser l’observance et a constaté une grande variation et une incohérence dans ces dernières lorsqu’on les envisage sur une durée de 6 mois et plus. Dans le résumé de cet examen, il était noté qu’environ la moitié des interventions étaient associées à une observance accrue des médications mais qu’un quart seulement menaient à de meilleurs résultats. Le Dr Paul Malik de l’Université Queens estime que l’observance est un enjeu complexe à multiples facettes. Les facteurs relatifs aux patients (capacité cognitive, foi dans le traitement, déni, comorbidités, etc.), relatifs au médecin (relation avec le patient, style de communication) et relatifs au système de soins de santé, tous contribuent, selon lui, à l’observance.2 Lorsqu’on applique cette logique à la population d’AIT/AVC, l’incidence qu’ont ces facteurs sont évidents dans la pratique quotidienne. Cela met en évidence la complexité de l’observance des médications et le rôle que doivent jouer les professionnels de la santé pour soutenir d’une voix tous les aspects de l’observance des traitements, médicaux et pharmaceutiques, afin d’améliorer l’observance par les patients et leurs résultats de santé. Sources : Haynes, RB, Ackloo, E, Sahota, N, McDonald, HP , Yao, X. Interventions for enhancing medication adherence. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2. CD Malik, P Won’t or don’t: studying medication adherence. Canadian Journal of Cardiology May 22(7): 549.

33 Mise en œuvre des interventions thérapeutiques
Options pour le patient d’AIT présentant une sténose carotidienne : Endartériectomie carotidienne Implantation d’un tuteur carotidien Les interventions chirurgicales se sont révélées être une stratégie efficace de prévention secondaire après un AIT/AVC mineur hémisphérique chez un groupe de patients choisis présentant une sténose de l’artère carotide interne. Dans ce groupe précis l’intervention réduit le risque d’environ 50 %. L’endartériectomie carotidienne constitue une intervention chirurgicale qui réduit le risque de récurrence de l’AVC des patients chez lesquels on a diagnostiqué une sténose grave de l’artère carotide après un AIT/AVC mineur, et ce en enlevant le revêtement intérieur de l’artère partiellement occlus. L’implantation d’un tuteur carotidien est une intervention non chirurgicale effectuée par angiographie. Examinons maintenant ce que proposent les Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC en fonction des symptômes et du degré de sténose, puisque les recommandations diffèrent selon les patients.

34 2.7a Sténose carotidienne symptomatique
Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008 « Il faudrait offrir aux patients ayant eu un accident ischémique transitoire ou un AVC non invalidant et présentant une sténose carotidienne interne ipsilatérale de 70 à 99 % (mesurée par angiographie ou par deux techniques d’imagerie non invasives concordantes) une endartériectomie carotidienne dans les deux semaines qui suivent l’ épisode d’AVC ou l’accident ischémique transitoire, sauf si cela est contre-indiqué. » Examinons d’abord la STÉNOSE CAROTIDIENNE SYMPTOMATIQUE : Le degré de sténose est un critère important lorsqu’il s’agit d’évaluer les avantages et le risque. La recommandation canadienne pour les pratiques optimales 2.7a propose, à moins que cela ne soit contre-indiqué, que l’on offre une endartériectomie carotidienne aux patients d’AIT ou d’AVC non invalidant qui présentent une sténose carotidienne interne ipsilatérale de 70-99 %, et ce moins de 2 semaines après l’AIT/AVC. Cette recommandation est appuyée par la recherche selon une analyse combinée de trois grands essais cliniques (NASCET, ECST, Veteran Affairs 309 Trial). Ces essais ont démontré que le degré de sténose constituait une différence importante pour les patients. Les patients de sténose grave (70-99 %) obtenaient les plus grands bienfaits de la chirurgie alors que le nombre de patients nécessaire de traiter (NNT) pour prévenir un AVC sur 5 ans est de 6. Lorsque la sténose symptomatique est de 50-69 %, le NNT=22 pour prévenir 1 AVC sur 5 ans. Les bienfaits de la chirurgie baissent rapidement deux semaines après l’épisode et il n’y en a plus (seulement des risques) si trois mois se sont écoulés. (Rothwell et al, 2003) En 2004, Rothwell et coll. ont analysé les données combinées des essais NASCET et ECST et conclu que non seulement le degré de sténose était un facteur mais aussi le délai avant la chirurgie après l’AIT/AVC. Le NNT pour le groupe présentant une sténose de 70-99 % =3 pour prévenir un AVC sur cinq ans. (Rothwell et al, 2004) Sources : Lindsay P., Bayley M., Hellings C. et autres; Groupe de rédaction Pratiques optimales et normes au nom de la Stratégie canadienne de l'AVC une initiative conjointe du Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires et de la Fondation des maladies du cœur du Canada. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC (mise à jour de 2008) CMAJ 2008 ;179 : E1-E93. Rothwell et al; Carotid Endarterectomy Trialists’ Collaboration. Analysis of Pooled Data from the randomized control trials of endarterectomy for symptomatic carotid stenosis Lancet 2003;361: Rothwell et al: Carotid Endarterectomy Trialists’ Collaboration Endarterectomy for Symptomatic Carotid Stenosis in Relation to Clinical Subgroups and Timing of Surgery. Lancet 204;363: CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.7a

35 2.7a Sténose carotidienne symptomatique (suite)
Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008 On recommande une endartériectomie carotidienne pour certains patients présentant une sténose symptomatique modérée (50 à 69 %). Ces patients devraient être évalués par un médecin spécialiste en AVC. L’endartériectomie carotidienne devrait être effectuée par un chirurgien dont le taux de morbidité et de mortalité périopératoire est connu et <6 %. L’installation d’un tuteur carotidien peut être envisagée chez des patients qui ne sont pas candidats à la chirurgie pour des raisons techniques, anatomiques ou médicales. L’endartériectomie carotidienne est contre-indiquée pour les patients atteints de sténose modérée (< 50 %). STÉNOSE CAROTIDIENNE SYMPTOMATIQUE (SUITE) Et que faire des patients dont la sténose est moindre? L’endartériectomie carotidienne est recommandée pour des patients choisis de sténose symptomatique modérée (50-69 %) et ces patients devraient être évalués par un médecin spécialiste en AVC. L’analyse des données regroupées effectuée par Rothwell et coll., révèle que le fait de retarder l’intervention a un effet plus prononcé dans ce groupe. La chirurgie est indiquée dans les deux semaines qui suivent l’épisode et devrait être effectuée par un médecin dont le taux de morbidité et de mortalité péri-opératoire connue est de <6 %. Le risque et les bienfaits de l’endartériectomie carotidienne chez les femmes présentant une sténose symptomatique modérée ont été étudiés par Alamowitch et coll. en 2005. Les femmes courent un risque péri-opératoire plus grave et tirent moins de bienfaits de l’intervention. La pose d’un tuteur carotidien peut être envisagée chez les patients qui ne sont pas candidats à une intervention chirurgicale pour des motifs techniques, anatomiques ou médicaux. Des essais concluants en matière de pose de tuteurs carotidiens ne sont pas disponibles à ce jour. Chez les patients de sténose légère (<50 %) l’endartériectomie carotidienne est contre-indiquée. Leur traitement doit cibler la prise en charge médicale et la modification des modes de vie. Source : Alamowitch S. Eliasziw M, Barnett, HGM. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET). ASA Trial Group. The Risk and benefits of endarterectomy in women with symptomatic internal carotid artery disease. Stroke, 2005;36:27-31. Lindsay P., Bayley M., Hellings C. et autres; Groupe de rédaction Pratiques optimales et normes au nom de la Stratégie canadienne de l'AVC une initiative conjointe du Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires et de la Fondation des maladies du cœur du Canada. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC (mise à jour de 2008) CMAJ 2008 ;179 : E1-E93 Rothwell et al: Carotid Endarterectomy Trialists’ Collaboration Endarterectomy for Symptomatic Carotid Stenosis in Relation to Clinical Subgroups and Timing of Surgery. Lancet 204;363: CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.7a

36 2.7b Sténose carotidienne asymptomatique
Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008 On pourrait envisager une endartériectomie carotidienne chez certains patients présentant une sténose carotidienne asymptomatique de 60 à 99 %. Les patients doivent avoir moins de 75 ans et présenter un risque chirurgical de <3 %, avoir une espérance de vie de >5 ans et être évalués par un médecin spécialiste en AVC. STÉNOSE ASYMPTOMATIQUE La sténose carotidienne asymptomatique est considérée comme présentant un faible risque d’AVC. L’endartériectomie carotidienne pour ces patients ne fait pas l’unanimité. Le risque d’AVC doit l’emporter sur le risque de la chirurgie. Autant les Recommandations canadiennes que l’American Stroke Association recommandent que l’intervention ne soit envisagée que chez un groupe restreint de patients qui répondent à certains critères. Les Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC précisent ces critères : « On pourrait envisager une endartériectomie carotidienne chez certains patients présentant une sténose carotidienne asymptomatique de 60 à 99 %. Les patients doivent avoir moins de 75 ans et présenter un risque chirurgical de <3 %, avoir une espérance de vie de >5 ans et être évalués par un médecin spécialiste en AVC. » Source : Lindsay P., Bayley M., Hellings C. et autres; Groupe de rédaction Pratiques optimales et normes au nom de la Stratégie canadienne de l'AVC une initiative conjointe du Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires et de la Fondation des maladies du cœur du Canada. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC (mise à jour de 2008) CMAJ 2008 ;179 : E1-E93. CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.7b

37 Études qui appuient une intervention rapide
EXPRESS (Rothwell et al. Lancet; 2007:370: ) Étude des résultats obtenus en soignant de manière urgente les patients d’AIT/AVC mineur non hospitalisés, de pair avec des stratégies actuelles de prévention de l’AVC secondaire Résultat : une baisse de 80 % du risque de récurrence dans les 90 jours SOS-TIA (Lavallee et al, 2007, Neurology) Les patients d’AIT présumé admis à une clinique 24 h; investigations complétées dans les 4 h suivant l’admission Résultats : taux d’AVC 90 jours=1,24 %; les prédictions selon l’échelle ABCD2 étaient de 5,92 %. Quelle importance a la rapidité du diagnostic et de l’amorce des soins? Des études récentes ont examiné l’impact qu’avait le fait de soigner les patients en toute urgence après un AIT/AVC mineur. Les résultats démontrent que l’évaluation rapide et les soins donnés d’urgence pour l’épisode qui suit l’AIT sont manifestement une composante importante de la prévention et de la prise en charge de l’AVC. L’étude EXPRESS précise que l’évolution naturelle du risque d’AVC est de 10 % dans les 90 premiers jours. Les résultats de l’étude EXPRESS ont indiqué une baisse de 80 % du risque de récurrence de l’AVC après une évaluation urgente et une amorce précoce des traitement existants après un AIT/AVC mineur (baissant le risque jusqu’à 2% dans les 90 premiers jours). EXPRESS1(2007) L’étude analysait les résultats obtenus en fournissant des soins urgents ou rapides selon les stratégies actuelles de prévention de l’AVC secondaire aux patients d’AIT/AVC mineur qui n’étaient pas admis à l’hôpital. Phase 1 : Les patients d’AIT/AVC mineur étaient aiguillés vers la clinique de l’étude et un rendez-vous était fixé aussitôt que possible, habituellement dans 2 jours ou plus. Lors du rendez-vous les investigations et évaluations étaient complétées et le rapport incluant des recommandations pour les soins envoyé par télécopieur à l’omnipraticien. Phase 2 : Les patients d’AIT/AVC étaient immédiatement envoyés à la clinique sans devoir être aiguillés. Les soins étaient immédiatement amorcés dans la clinique. Les investigations et évaluations du patient étaient effectuées le même jour que l’épisode qu’il avait subi et son traitement amorcé aussitôt. SOS-TIA2 L’étude propose les mêmes recommandations que l’essai clinique EXPRESS. Dans cette publication, intitulée « Une clinique de l’accident ischémique transitoire accessible 24 heures sur 24 : faisabilité et résultats », on s’est concentré sur l’effet qu’a l’évaluation rapide des patients d’AIT sur la prise de décisions cliniques, la durée du séjour et les taux subséquents d’AVC. Une clinique d’AIT a été mise sur pied dans un hôpital; la clinique était accessible 24 heures sur 24. Les patients d’AIT présumé y étaient admis et évalués, y compris par imagerie neurologique, artérielle et cardiaque, dans les 4 heures suivant l’admission. Sources : 1. Rothwell PM, Giles MF, Chandratheva A, et al. Effect of urgent treatment of transient ischaemic attack and minor stroke on early recurrent stroke (EXPRESS study): a Prospective population-based sequential comparison study. Lancet 2007; 370: 2. Lavallee et al. A TIA clinic with round-the-clock access (SOS-TIA): feasibility and effects. Lancet Neurol 2007;6:953-60 3. Lindsay P., Bayley M., Hellings C. et autres; Groupe de rédaction Pratiques optimales et normes au nom de la Stratégie canadienne de l'AVC une initiative conjointe du Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires et de la Fondation des maladies du cœur du Canada. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC (mise à jour de 2008) CMAJ 2008 ;179 : E1-E93.

38 De quels systèmes/stratégies avons-nous besoin?
Une clinique de prévention de l’AVC est cruciale pour l’évaluation et le triage des patients d’AIT/AVC mineur… soignés médicalement ou chirurgicalement. Nous avons besoin d’un processus de triage urgent pour les patients d’AIT/AVC mineur. Les investigations doivent être complétées en temps opportun pour déterminer l’étiologie de l’épisode. La prise des médicaments appropriés doit être amorcée rapidement. Il faut un accès en temps opportun à une intervention carotidienne, si l’artère carotide est impliquée. Une clinique de prévention de l’AVC est cruciale pour l’évaluation et le triage en temps opportun des patients et pour favoriser l’observance des Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC. Il est important de disposer d’un processus de triage des patients d’AIT/AVC mineur, pour que l’on puisse d’urgence procéder aux investigations qui permettront de déterminer l’étiologie de l’épisode et d’amorcer la prise des médicaments appropriés. Malheureusement, la recherche révèle que l’aiguillage des patients pour l’évaluation de l’endartériectomie est incohérente. Le délai qui correspond aux pratiques optimales pour une intervention chirurgicale chez les patients au risque le plus élevé est de 2 semaines. Les Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008 précisent que la norme de soins est l’endartériectomie effectuée par un chirurgien dont le taux de morbidité et de mortalité périopératoire est connu et <6 %. Ces processus doivent être prédéterminés et établis pour que les patients puissent y accéder rapidement lorsque le besoin d’une intervention se fait sentir. Source : Lindsay P., Bayley M., Hellings C. et autres; Groupe de rédaction Pratiques optimales et normes au nom de la Stratégie canadienne de l'AVC une initiative conjointe du Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires et de la Fondation des maladies du cœur du Canada. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC (mise à jour de 2008) CMAJ 2008 ;179 : E1-E93. CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93.

39 Une approche à la prévention de l’AVC secondaire
Un processus en quatre étapes Évaluer l’épisode √ Amorcer la prise de médicaments √ Mettre en œuvre les interventions √ Modifier les facteurs de risque d’AVC Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC, mises à jour en 2008 Récapitulons . Nous avons : Évalué l’épisode Mis en œuvre les interventions qui ciblent la prévention de l’AVC Amorcé la prise de médicaments dans le plan de soins et de prévention Il faut maintenant procéder à la détermination, à la planification et au suivi continu des facteurs individuels qui mettent les patients à risque d’un AVC. Source : Adapté de la Stratégie de l’AVC de l’Alberta, Février 2009 APSS, Février 2009