DR LOUCIF SABRINA MAITRE ASSISSTANTE EN GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE

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1 DR LOUCIF SABRINA MAITRE ASSISSTANTE EN GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE
Fibromes utérins DR LOUCIF SABRINA MAITRE ASSISSTANTE EN GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE Ce modèle peut être utilisé comme fichier de démarrage pour présenter des supports de formation à un groupe. Sections Cliquez avec le bouton droit sur une diapositive pour ajouter des sections. Les sections permettent d’organiser les diapositives et facilitent la collaboration entre plusieurs auteurs. Notes Utilisez la section Notes pour les notes de présentation ou pour fournir des informations supplémentaires à l’audience. Affichez ces notes en mode Présentation pendant votre présentation. N’oubliez pas de tenir compte de la taille de la police (critère important pour l’accessibilité, la visibilité, l’enregistrement vidéo et la production en ligne) Couleurs coordonnées Faites tout particulièrement attention aux diagrammes, graphiques et zones de texte. Tenez compte du fait que les participants imprimeront la présentation en noir et blanc ou nuances de gris. Effectuez un test d’impression pour vérifier que vos couleurs s’impriment correctement en noir et blanc intégral et nuances de gris. Graphiques, tableaux et diagrammes Faites en sorte que votre présentation soit simple : utilisez des styles et des couleurs identiques qui ne soient pas gênants. Ajoutez une étiquette à tous les graphiques et tableaux.

2 OBJECTIFS : C’EST QUOI? DEFINIR POURQUOI? INTERET DE LA QUESTION
COMMENT? PHYSIOPATH DIAGNOSTIC? TRAITEMENT? Fournissez une brève vue d’ensemble de la présentation. Décrivez l’objectif principal de la présentation et expliquez son importance. Présentez chaque sujet principal. Pour fournir une feuille de route à votre audience, vous pouvez répéter cette diapositive de vue d’ensemble tout au long de la présentation afin de mettre en évidence le sujet suivant.

3 PLAN : Introduction Epidemiologie Rappel Physiopathologie
Anatomopathologie Etiopathogenie Diagnostic : Clinique Para clinique Diagnostic positif Formes cliniques Classification Diagnostic differenciel Diagnostic etiologique Pronostic Surveillance Prise en charge : Traitement curatif Traitement preventif Conclusion Voici un autre exemple de diapositives de vue d’ensemble utilisant des transitions.

4 INTRODUCTION : Definition :
Tumeur bénigne du myomètre (fibrome ou myome ou léiomyomes) qui se développe à partir des cellules musculaires lisses et de tissu fibreux de l’utérus

5 Interet de la question:
Freqence Gravité Difficultés diagnostic Progrés thérapeutiques Interet médico légale

6 EPIDEMIOLOGIE : 20 ~ 50 % des femmes après 35 ans = très fréquent

7 PHYSIOPATHOLOGIE : CML → myocytes anormaux x clone
Cercle vasculaire périphérique Voici un autre exemple de diapositive de vue d’ensemble.

8 ETIOPATHOGENIE : Prédisposition familiale et ethnique (♀ noires  Fibromes sont 2 ~ 3 x + fréquents) N’existent pas avant puberté et régressent après la ménopause (sauf si ttt oestrogénique, dégénérescence sarcomateuse, ou tumeur sécrétante ovarienne), Age de découverte : en général 30 ~ 50 ans FDR essentiel est l’hyperoestrogénie : obèse et insuffisant lutéal Apparition des fibromes n’est PAS favorisée par grossesse / multiparité / prise de pilules oestroprogestatives Utiliser un en-tête de section pour chacun des sujets afin de définir une transition claire pour l’audience.

9 DIAGNOSTIC : Ajoutez des diapositives à chaque section de sujet, y compris des diapositives contenant des tableaux, des graphiques et des images. Voir exemple dans la section suivante de tableau, de graphique, d’image et de vidéo.

10 CLINIQUE : CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
MénorragiesQ (règles abondantes + prolongés avec caillots) > métrorragies, ménométrorragies (par hyperplasie endomètriale associée) Pesanteur pelvienne, douleurs pelviennes Compression d’organe de voisinage : - Trbles urinaires (pollakiurie, dysurie, aggravat°d’une incontinence, rarement rétention aiguë): fibrome ant et post - Rarement compression urétéraleQ (par un fibrome inclus ds le ligament large, entraînant hydronéphroseQ) - Constipation, épreinte, ténesme (fibrome post) Augmentation du volume de l’abdomen (parfois isolée) Leucorrhées Complications Découverte fortuite sur une écho pelvienne (50 ~ 80 % sont asymptomatiques Soyez bref. Raccourcissez votre texte le plus possible afin de conserver une grande taille de police.

11 CLINIQUE : Etat général : Apyrexie ; si fièvre => évoquer une nécrobiose Inspection et palpation abdo Peut être normal ou repérer une masse dure à contours arrondis  voussure suspubienne Spéculum Col, frottis (systématique), déviation du col ? Saignement ou leucorrhée d’origine endo-utérine ? Parfois fibrome pédiculé sous muqueux accouché par le col (rare) Permet d’apprécier accessibilité à éventuelle chirurgie par voie vaginale TV (vessie vide, combiné à palpation abdo  TR) Peu contributif si obèse ou si utérus non déformé (petite taille, localisation…) Typiquement : Utérus augmenté de volumeQ avec une masse solidaireQ du corps, fermeQ, lisse, indoloreQ et bien limitée sans sillon de séparationQ (sauf myome pédiculisé) Soyez bref. Raccourcissez votre texte le plus possible afin de conserver une grande taille de police.

12 Microsoft Excellence en ingénierie
PARA-CLINIQUE : QUE si doute ou complications Echographie pelvienne : examen de 1ère intention, par voie abdo et vaginale Utérus (position, dimensions, contours, myomètre, cavité, endomètre), ovaires, annexes, Douglas En général, utérus fibromateux => Augmenté de taille (hauteur > 8 cm, largeur > 6 cm, épaisseur > 4 cm) Myomes : - Soit hyperechogène : composante conjonctive dense ; soit hypoéchogène : composante oedemateuse majoritaire - Forme arrondie avec pseudocapsule  remaniement central - Nbre, taille, type (interstitiel ou intramural le + fréquent, sous-muqueux, sous-séreux), sessile ou pédiculé. - Localisation soit ant ou post soit fundique surtt, isthmique, cornual ou latéral) Différents types de fibromes svt associés Microsoft Confidentiel

13 Microsoft Excellence en ingénierie
PARA-CLINIQUE : Microsoft Excellence en ingénierie Hystéroscopie diagnostique avec curage biopsique Examen de référenceQ pour l’exploration des saignements anormaux : permet d’éliminer un cancer de l’endomètre Permet de voir fibromes interstitiels et sous-muqueuxQ (bombement de la muqueuse, déformation de la cavité) Recherche si obstruction ostium utérinum ou du défilé cervico-isthmique Hystérosalpingographie Réalisée en phase folliculaire (1ière partie du cycle), en dhs d’une grossesse, d’une infect° et de la période hémorragiq - Cavité utérine augmentée de taille, déformée (F. interstitiel, F. sous séreux) - Lacune endocavitaire à bords réguliers (F interstitiel, F sous muqueux) avec possible ballonisation de l’utérusQ - Signes de compression ou d'étirement des trompes Aucun des 2 examens précédents n’est réalisable en cas de fibrome accouché par le col. Microsoft Confidentiel

14 IRM Examen le + sensible pour le diagnostic et la localisation des fibromes Indiqué si conditions anatomiques limitent les performances de l’échographie ou si masse latéro-utérine non identifiée en écho (kyste ovarien suspect / fibrome compliqué) Echo rénale / UIV si suspiscion compression urétérale Biologie NFS, Bilan martial : bilan du retentissement ± iono, créatininémie Groupage Abo-Rh, RAI, bilan d’hémostase

15 CLASSIFICATION : 3 - types de fibromes : Sous muqueux 0 ,1,2
Interstitiel ou intra mural 3,4,5a Sous séreux 5b, 6 7 Discutez des résultats de l’étude de cas ou de la simulation de classe. Abordez les meilleures pratiques.

16 DIAGNOSTIC DIFFERENCIEL :
• DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Devant masse pelvienne / augmentation du volume utérin Tumeur ovarienne (bénigne ou maligne) : intérêt de l'échographie GEU ou Grossesse  : échographie, ßhCG si doute, grossesse et fibrome peuvent être associés !! Adénomyose (endométriose interne) Cancer de l'endomètre : hystéroscopie avec biopsies si doute Devant des saignements anormaux GEU FCS Cancer ovaire / endomètre / col Devant des douleurs pelviennes fébriles (Dc différentiel de la nécrobiose aseptique) infection utéro-annexielle Résumez le contenu de la présentation en répétant les points importants des leçons. Que voulez-vous que les personnes retiennent après avoir vu votre présentation ? Enregistrez votre présentation dans une vidéo pour pouvoir la distribuer facilement (Pour créer une vidéo, cliquez sur l’onglet Fichier, puis sur Partager. Sous Types de fichiers, cliquez sur Créer une vidéo.)

17 • EVOLUTION CLINIQUE Quiescence, le + souvent : fibromes restent stables et asymptomatiques Croissance (influencée par environnement hormonal) Involution après la ménopause (en l’absence de ttt oestrogénique ou de dégénérescence sarcomateuse) Complications Récidive (même si exérèse complète du fibrome, seule l’hystérectomie totale prévient tte récidive) • CHANGEMENTS DEGENERATIFS AU SEIN DES FIBROMES Œdème secondaire à obstruction veineuse partielle : ramollissement, dissociation des fibres musculaires, aspect de pseudokyste Nécrobiose : si focale => évolution vers la fibrose, si importante => magma nécrotique Dégénérescence - Hyaline / mucoïde / myxomateuse par ischémie : matériel acellulaire, œdème, nécrose centrale - Graisseuse - Calcification : stade ultime de la dégénérescence graisseuse/ de la nécrobiose. Fibrome calcifié visible sur ASPQ - Maligne sarcomateuse : exceptionnelle (0,5%)Q = quasi-nulQ

18 COMPLICATIONS Hémorragies Surtt fibrome sous muqueux En rapport avec l'hyperplasie endométriale qui accompagne le fibrome Peuvent être responsable d’anémie ferripriveQ sévère et d’une gêne socioprofessionnelle Traitement par progestatif et antifibrinolytiques (Exacyl, Dycinone) si peu abondantes voire curetage hémostatique si + importantes Douleur Torsion (cf ci dessous) Nécrobiose (cf ci dessous) Par dilatation de l’utérus lors de la protusion ds la cavité ou ds le défilé cervico-isthmique Phénomènes de dégénérescence ou de croissance

19 COMPRESSION Urétérale (rare) : fibrome lat Vésicale (pollakiurie, dysurie) : fibrome ant et post Rectale (pesanteur, épreintes, faux besoins) : fibrome post Vasculaire (rare) Nerveuse (rare) Torsion d'un fibrome pédiculisé sous-séreux avec douleurs abdominales brutales, défense et vomissements nécessitant une intervention en urgence Parfois crises douloureuses intermittentes Nécrobiose aseptique par thrombose du pédicule nourricier Fièvre à 38°5Q + douleurs pelviennesQ aigues paroxystiques (+ pertes noirâtres seulement si sous muqueux) Diagnostic échographique Favorisé par la grossesse et ttt par oestrogène Traitement par anti-inflammatoires et antalgiques « Infertilité » : responsabilité des fibromes est controverséeQ (considéré comme faux ds QCM car n’augmente que le risque de FCS)

20 Complications obstétricales : augmentation du risque de Grossesse
- 1ier trimestre : FCS précoce, MTR du 1ier trimestre, diagnostic de grossesse jeune peut être gêné par un fibromeQ - 2ième trimestre : Risque accru de nécrobiose aseptiqueQ ou de torsion s’il est pédiculisé - 3ième trimestre : Placenta praevia, HRP, MAPQ - Favoriserait les RCIU - Travail - Dystocie dynamique (mv contractilité utérine) - Dystocie mécanique (Obstacle praevia, mv accomodation fœtale, mv présentation) - Délivrance -Risque accrue d’hgie de la délivranceQ : par rétention placentaire et/ou inertie utérine Récidive après myomectomie Polyglobulie vraie Dégénérescence sarcomateuse (exceptionnelle) : 0.5 %Q à évoquer sur une augmentation rapide du volume utérin

21 TRAITEMENT CURATIF : INDICATIONS EN FONCTION Symptomato et gravité
Caractéristiques des myomes : nb, taille, type, localisation, évolutivité Age et statut hormonal Parité et désir d’enfant Existence d’une stérilité Existence d’une pathologie associée gynécologique (endométriose) Terrain : ATCD chir, CI à AG ou à certaines voies d’abord chirurgicales interrogatoire, clinique, écho, hystéroscopie, Hb

22 TRAITEMENT CURATIF : ABSTENTION
Si asymptomatique, petite taille, sans troubles du cycle Surveillance clinique et échographique

23 TRAITEMENT CURATIF :

24 TRAITEMENT CURATIF : MEDICAL
Si ménorragies isolées, à visée symptomatique pour « passer un cap difficile » et éviter complications / différer intervention But = corriger l’hyperoestrogénie relative Permet de réduire taille des fibromes et  symptomatologie (mais ne fait pas disparaître les fibromes) Peut servir à préparer une chirurgie (aide à corriger anémie, diminue saignement, réduction de volume des fibromes) Progestatifs (dérivés de la norprogestérone) En discontinu du 14e au 25e jour du cycle Efficace sur les symptômes surtout Effet inconstant sur la réduction de volume des fibromes Agoniste de la LH-RH (Décapeptyl LP, Enantone LP) : castration médicale ou ménopause thérapeutique Principal ttt médical des fibromes actuellement Ttt limité à 3 mois, réservé aux fibromes responsables d’une anémie et pour préparer une chirugie Efficace sur la réduction de volume + sur les phénomènes hémorragiques Effets secondaires : bouffées de chaleur, sécheresse vaginale, troubles de la libido (+ ostéoporose si utilisation prolongée)

25 TRAITEMENT CURATIF : CHIRURGICAL
Seulement si symptomatique avec lésion associée ou complications ou résistance au traitement médical Ttt conservateur : myomectomies En 1ère intention si Femme en âge de procréer pour préserver fertilité ou pour éviter le traumatisme psychologique d’une hystérectomie par résection hystéroscopique, par coelioscopie, par voie vaginale ou par laparotomie (en cours d’évaluation : coagulation par laser, embolisation artérielle) intervention très adhésiogène  peut retentir sur fertilité utérus cicatricel ms faible risque de rupture lors de grossesse ultérieure

26 Ttt radical : hystérectomie
Totale ou subtotale (laisse le col en place) Associé ou non à annexectomie (trompes + ovaires si ♀ ménopausée ou si anomalie macroscopique perop) -Femme < 45 ans ne désirant plus de grossesse : Hysterectomie interannexielle Femme > 47 ans : Recommander l’hysterectomie totale avec annexectomie bilat Par laparo, par voie vaginale  coelio, par coelio seule Cas particulier des fibromes intracavitaires (seulement vu en QCM) Résistant au ttt médical par progestatif Indication fréquente d’un ttt chirurgical