Dans le cadre d’un projet visant à étudier l’adhésion aux traitements de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) en France à partir de l’Échantillon.

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2 Dans le cadre d’un projet visant à étudier l’adhésion aux traitements de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) en France à partir de l’Échantillon généraliste de bénéficiaires (EGB), une analyse des caractéristiques des patients et des modalités d’instauration de leur traitement de fond a été réalisée. L’EGB, échantillon anonyme et représentatif de la population française couverte par l’Assurance maladie, contient l’ensemble de la consommation de soins de ville et hospitaliers remboursés. Il permet le suivi individuel des délivrances de traitement. Les patients atteints de BPCO ont été sélectionnés sur les critères suivants : au moins une délivrance de bronchodilatateur sur 3 trimestres consécutifs entre 2007 et 2014 ; 45 ans ou plus ; sans marqueurs d’asthme (hospitalisation, affection de longue durée [ALD] et traitements spécifiques). Les patients commençant un traitement contre la BPCO, c’est-à-dire, sans aucune délivrance du traitement au cours de l’année précédant l’inclusion, ont été suivis sur une période de 12 mois minimum. La définition de la persistance, mesurée durant les 12 mois suivant la date index, était la suivante : patient non persistant en cas d’interruption sur au moins 91 jours consécutifs, patient persistant en cas d’absence d’interruption du traitement excédant 90 jours consécutifs entre la fin de la période de couverture et la délivrance suivante. Au total, patients ont reçu au moins un bronchodilatateur entre 2007 et 2014, dont pendant 3 trimestres consécutifs (6,2 % de l’EGB), parmi lesquels 66,0 % avaient 45 ans ou plus. Après application des critères d’exclusion liés aux marqueurs d’asthme, patients ont été inclus (56 % d’hommes ; 65,5 ans de moyenne d’âge), soit 2,2 % des personnes âgées de 45 ans et plus présents dans l’EGB. Chez 85,7 % des patients commençant un traitement, celui-ci était administré par un inhalateur unique. Il s’agissait d’un anticholinergique à longue durée d’action (LAMA) dans 35,1 % des cas, d’une association fixe de corticoïdes inhalés (CSI) et de β-agonistes à longue durée d’action (LABA) dans 35,1 % des cas. Les CSI, LABA et ultra-LABA étaient prescrits dans respectivement 13,8 %, 12,3 % et 10,6 % des cas. SABA : Short-Acting β2-Adrenergic receptor agonists LABA : Long-Acting β2-Adrenergic receptor agonists SAMA : Short-Acting Muscarinic Acetylcholine receptor antagonists LAMA : Long-Acting Muscarinic Acetylcholine receptor antagonists CSO : corticostéroïdes oraux

3 Durant les 12 mois de suivi, 36,7 % des patients avaient consulté un pneumologue libéral ou un praticien hospitalier (toutes spécialités confondues), 28,7 % avaient eu une épreuve fonctionnelle respiratoire, 12,5 % avaient été hospitalisés pour BPCO, 7,8 % avaient reçu le statut ALD, et 9,3 % des patients sont décédés. 

4 La thérapeutique instaurée reposait majoritairement sur un seul traitement inhalé, notamment un LAMA ou une association fixe (AF) CSI/LABA (figure). La mortalité des patients atteints de BPCO au cours de l’année d’instauration d’un traitement bronchodilatateur était élevée en regard de la mortalité globale des patients atteints de BPCO (15 % de patients de plus de 80 ans). Entre 43 et 74 % des patients ont arrêté leur traitement dans les 12 mois suivant la date index : la persistance était particulièrement faible pour les CSI et les associations fixes CSI/LABA, avec des causes d’arrêt mal définies (absence de réponse, d’amélioration des symptômes, effets indésirables, posologies ou dispositifs d’inhalation complexes, etc.). Pour conclure, cette étude met en lumière le besoin d’éducation thérapeutique des patients atteints de BPCO.

5 Les patients ont été inclus depuis le 1er janvier 2014 par leur pneumologue au moyen d’un web-questionnaire. Les variables suivantes ont été recueillies : âge, sexe, indice de masse corporelle (IMC), sévérité de la BPCO (VEMS), dyspnée (échelle mMRC), comorbidités, fréquence des exacerbations, distension évaluée par le volume résiduel (VR) [> 130 %]. Une analyse descriptive a été réalisée, puis une analyse multivariée, afin de déterminer les facteurs associés à la dyspnée définie par mMRC ≥ 2. Au total, patients ayant une BPCO (VEMS/CVF < 70 % post-bronchodilatation [BD]) ont été inclus, dont 65,4 % d’hommes, avec un âge moyen de 66 ans. Trente-huit pour cent étaient encore fumeurs actifs, et 59 % avaient eu au moins 1 exacerbation au cours des 12 derniers mois. Selon GOLD 2017, la sévérité de la BPCO était principalement représentée par 3 groupes (figure).

6 En analyse univariée, la dyspnée était plus fréquente chez les femmes, chez les patients en surpoids ou obèses et chez ceux ayant des comorbidités cardiovasculaires. La dyspnée est également significativement associée à un VEMS altéré, à la distension évaluée par le VR (> 130 %) et au nombre d’exacerbations (> 2) [figures].

7 L’analyse multivariée avec ajustement sur l’âge et le tabagisme montre que les déterminants de la dyspnée (≥ 2 mMRC) sont : le sexe féminin, OR = 0,719 (IC95 : 0,572-0,905) ; la sévérité du VEMS, OR = 3,716 (IC95 : 2,863-4,822) ; l’HTA, OR = 1,526 (IC95 : 1,218-1,912) ; l’anxiété, OR : 2,520 (IC95 : 1,827-3,475) ; les dilatations des bronches (DDB), OR = 1,842 (IC95 : 1,031-3,292) ; le nombre d’exacerbations (≥ 2), OR = 1,413 (IC95 : 1,101-1,813) ; le surpoids, OR = 1,339 (IC95 : 1,069-1,676) ; la distension thoracique, OR = 1,687 (IC95 : 1,347-2,112). Ces résultats illustrent dans une cohorte de vraie vie l’aspect plurifactoriel de la dyspnée chez les patients atteints de BPCO. 

8 L’objectif de cette étude prospective (figure) était d’évaluer l’impact pronostique de l’épaisseur intima-média (EIM) des carotides sur la survie et son lien avec le phénotype exacerbateur fréquent de la BPCO.  À l’inclusion, l’ensemble des patients a bénéficié d’une spirométrie, d’une mesure échographique de l’EIM des carotides, d’une évaluation de la distance au test de marche de 6 minutes (TM6), d’un recueil de l’index de BODE et du nombre d’exacerbations de BPCO sur l’année précédente. Les résultats ont été exprimés en moyenne ± écart-type (ET). Les facteurs pronostiques ont été déterminés par des analyses de Cox. Des comparaisons en sous-groupes ont été réalisées par des tests t non appariés. 

9 Au total, 89 patients entre 2007 et 2010, âgés de 60 ± 8 ans, dont 24 % de femmes, tous stades de sévérité de la maladie confondus, ont été inclus. La moyenne du VEMS de l’ensemble des patients était nettement diminuée, à 46 ± 21 % de la valeur prédite. Un phénotype exacerbateur fréquent de la BPCO (défini par 2 exacerbations ou plus par an) a été constaté chez 63 % des patients (58/89). La moyenne de l’EIM pour l’ensemble des 89 patients était de 0,74 ± 0,14 mm. Il y a eu 27 décès au cours du suivi. La médiane de suivi était de 95 mois (71 à 106 mois, respectivement 25e et 75e quartiles). Le taux de survie cumulée après 9 ans est de 61 %. En analyse multivariée selon un modèle de Cox, 2 facteurs pronostiques indépendants ont été identifiés : l’EIM carotidienne et le TM6 (tableau). Les patients ayant un phénotype exacerbateur fréquent ne présentaient pas de différence en termes d’EIM à l’inclusion. Avec les limites liées à un effectif restreint, cette étude montre que l’EIM carotidienne est un facteur pronostique de survie dans une population de patients atteints de BPCO ayant en moyenne une obstruction bronchique sévère.

10 Il s’agit d’une étude prospective descriptive via la cohorte iBPCO
Il s’agit d’une étude prospective descriptive via la cohorte iBPCO. La population étudiée concerne les 120 premiers patients inclus dans la cohorte iBPCO, au CHU de Nancy, du 1er juin 2015 au 25 février La dyspnée “sévère” y était définie par un stade mMRC supérieur ou égal à 3. Une dyspnée sévère durant plus de 3 mois, malgré un traitement optimal de la BPCO sous-jacente, avec une intensité importante, était considérée comme “réfractaire”. Les caractéristiques des patients à l’inclusion sont détaillées dans le tableau.

11 Les résultats montrent que l’intensité de la dyspnée évaluée par l’échelle mMRC est positivement corrélée à l’obstruction bronchique (r = 0,49 ; p < 0,0001). Concernant les comorbidités cardiovasculaires, il n’a pas été constaté de différence significative entre les groupes dyspnée sévère et non sévère. Les patients avec une dyspnée sévère ont en revanche significativement plus de symptômes anxiodépressifs (SAD) que les patients ayant une dyspnée non sévère (tableau).

12 Sur les 120 patients inclus, 41 patients (34 %) ont eu une réhabilitation respiratoire (RR). Concernant les patients avec une dyspnée sévère, 41 % ont effectué une RR et 94 % ont bénéficié d’un traitement pharmacologique étiologique considéré comme optimal selon les recommandations de la Société de pneumologie de langue française (SPLF). Chez les patients avec une dyspnée réfractaire, 41,5 % ont eu une RR. Aucun patient n’a reçu de traitement symptomatique par morphinique à visée eupnéisante. Un quart des patients dyspnéiques sévères et réfractaires qui ont des SAD à prédominance “anxiété” sont traités par anxiolytiques, et 15 % des patients dyspnéiques sévères et réfractaires qui ont des SAD à prédominance “dépression” sont traités par antidépresseurs. Promouvoir la RR et les traitements pharmacologiques symptomatiques représentent un élément déterminant de la prise en charge globale de la BPCO. 

13 Bien que leurs mécanismes physiopathologiques soient bien distincts, des relations entre BPCO, asthme et allergies sont discutées de façon récurrente. C’est dans ce contexte que l’entité ACOS, et plus récemment l’ACO (Asthma COPD Overlap), forme frontière entre asthme et BPCO, a été proposée ces dernières années.

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