Défaillance circulatoire du nouveau-né

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1 Défaillance circulatoire du nouveau-né
DESC de Réanimation Médicale Module : Cardiologie – Neurologie - Métabolisme Défaillance circulatoire du nouveau-né Caroline Paricio Nice, Juin 2004

2 Défaillance circulatoire du nouveau-né
Points essentiels • 3 mécanismes élémentaires peuvent être responsable d’un état de choc: hypovolémie, choc cardiogénique et choc vasoplégique. • Tachycardie = principal signe d’appel. • Hypotension artérielle = signe révélateur inconstant. • HMG, auscultation cardiaque anormale et CMG = choc cardiogénique. Intérêt de l’échocardiographie. • Circonstances évocatrices + petit cœur sur la RT et absence d’HMG = signes d’hypovolémie. • Choc septique lors d’une infection nosocomiale ou communautaire. C. Paricio Pédiatre - DESC de Réanimation Médicale - Module: Cardiologie-Neurologie-Métabolisme - Nice, Juin 2004

3 Défaillance circulatoire du nouveau-né
Définition Incapacité du système cardiovasculaire à assurer le transport en O2 du capillaire pulmonaire à la cellule périphérique. Différents mécanismes : choc hypovolémique, choc cardiogénique, choc vasoplégique et choc septique. C. Paricio Pédiatre - DESC de Réanimation Médicale - Module: Cardiologie-Neurologie-Métabolisme - Nice, Juin 2004

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Particularités physiopathologiques du nouveau-né • Mise en place de la circulation pulmonaire • Contrainte sur le ventricule gauche • Défaut de compliance du ventricule gauche • Volémie initiale variable • Circulation cérébrale C. Paricio Pédiatre - DESC de Réanimation Médicale - Module: Cardiologie-Neurologie-Métabolisme - Nice, Juin 2004

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Diagnostic d’un état de choc et son mécanisme Signes cliniques • tachycardie quasi-constante. • hypotension artérielle. • signes d’insuffisance circulatoire périphérique : teint gris, marbrures, TRC > 3 sec. • oligurie • absence de pouls fémoraux • hépatomégalie • signes de déshydratation • purpura fébrile C. Paricio Pédiatre - DESC de Réanimation Médicale - Module: Cardiologie-Neurologie-Métabolisme - Nice, Juin 2004

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Contexte clinique permet d’orienter sur le mécanisme en cause. Examens complémentaires • lactacidémie élevée : bon indice prédictif de mortalité • Radiographie de thorax : index cardiothoracique (> 0,6) • Saturation en O2 du sang veineux (reflet de l’adéquation du transport en O2 à la consommation en O2) • CO2 expiré (corrélé à l’index cardiaque) • échocardiographie : Débit cardiaque (mesure de la vélocité moyenne de l’Ao ascendante), contractilité (FR, fraction d’éjection, vitesse de raccourcissement), post-charge (R PAm/débit systémique), pré charge (taille des cavités gauches) (tableau I). C. Paricio Pédiatre - DESC de Réanimation Médicale - Module: Cardiologie-Neurologie-Métabolisme - Nice, Juin 2004

7 Tableau I. Composantes élémentaires d’un état de défaillance circulatoire
Composante Composante Composante hypovolémique cardiogénique distributive Signes cliniques et radiologiques coloration cutanée vasoconstriction vasoconstriction vasoconstriction ou constriction cutanée possible Hépatomégalie absente Présente infectieuse possible Pression artérielle systémique N ou  N ou   Pression veineuse centrale basse augmentée variable Taille du cœur diminuée augmentée variable Index cardiothoracique < 0, > 0, variable Signes échocardiograhiques Doppler VTD du VG diminué augmenté N ou augmenté VTS du VG abaissé augmenté diminué ou N VTS/Pression aortique augmenté abaissé N ou abaissé FR N ou augmentée diminuée variable Vélocité moyenne dans Ao < 0,24 m.s < 0,24 m.s > 0,35 m.s-1

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Conduite à tenir thérapeutique (1) Objectifs thérapeutiques  Maintenir la pression artérielle systémique dans la zone de normalité pour l’âge (tableau II).  Maintenir un débit normal.  Reprise de la diurèse, baisse de la lactacidémie, maintenir une SvO2 > 70 %. C. Paricio Pédiatre - DESC de Réanimation Médicale - Module: Cardiologie-Neurologie-Métabolisme - Nice, Juin 2004

9 Tableau II. 10e percentile des normes de pression artérielle systémique moyenne chez les prématurés,en fonction du poids de naissance et de l’âge post-natal, d’après Lang et al. Poids de naissance Âge postnatal h h h h h h96 500g 700g 900g 1100g 1300G 1500G

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Conduite à tenir thérapeutique (2) Choix thérapeutique  Choc hypovolémique : un ou des remplissages vasculaires. Utilisation du sérum physiologique parfois Albumine à 4% (peu de données dans la littérature).  Choc cardiogénique : traiter la cause et Dobutamine.  Choc vasoplégique : Dopamine, Noradrénaline, Adrénaline.  Choc infectieux : remplissage vasculaire puis, en cas incompétence myocardique dobutamine +/- adrénaline. Si composante vasoplégique utilisation en première intention de dopamine + noradrénaline en cas d’échec. C. Paricio Pédiatre - DESC de Réanimation Médicale - Module: Cardiologie-Neurologie-Métabolisme - Nice, Juin 2004

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Conclusion Particularités physiopathologiques chez le nouveau-né essentielles à connaître pour optimiser la prise en charge d’une défaillance circulatoire. La thérapeutique doit être adaptée au mécanisme de l’état de choc. L’évaluation hémodynamique doit être effectuée avant et après chaque modification thérapeutique car il existe une grande variabilité interindividuelle et une évolution différente en fonction des individus. C. Paricio Pédiatre - DESC de Réanimation Médicale - Module: Cardiologie-Neurologie-Métabolisme - Nice, Juin 2004

12 BIBLIOGRAPHIE 1- J.M. Liet, A. Kuster,J.C. Rozé. Conférence d’actualisation Sidi D. La fonction cardiaque chez le nouveau-né Bauer K et al. Systolique blood pressure and volume inpreterm infants. Arch Dis Child 1993;69: Crone RK. Acute circulatory failure in children. Pediatr Clin North Am1980;27: Rozé JC et al. Intérêt de l’échocardiographie Doppler en réanimation néonatale et pédiatrique. Ann Pediatr 1994;41: Rozé JC. Echocardiographie. Soins aux nouveau-nés. Paris: Masson;2002. p Kluckow M et al.Superior vena cava flow in newborn infants: a novelmarker of systemic blood flow. Arch Dis Child Fetal Neonatal 2000; 82: F Emery EF et al. Randomised controlled trial ofcolloïd infusions in hypotensive preterm infants.Arch Dis Chid 1997; 67 : Osborn D et al. Randomized trial of dobutamine versus dopamine in pretem infants with low systemic blood flow. J Pediatr 2002; 140 : Utilisation des catécholamines au cours du choc septique. XVème conférence de consensus de la SRLF, 1996.