VNI chez le BPCO: Indications et contre-indications

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1 VNI chez le BPCO: Indications et contre-indications
DESC Réanimation Médicale Février 2008 Anne Gentilhomme, DESAR- CHU Nice Cecilia Tomescu, DESAR- CHU Nice

2 BPCO : DEFINITION Clinique: toux chronique , productive , au moins 3 mois par an, au moins deux années consécutives, sans cause identifiée de toux chronique. Spiromètrique : VEMS/CV<70%

3 BPCO: PHYSIOPATHOLOGIE
Atteinte bronchique (hypersécrétion,œdème,bronchoconstriction) Atteinte parenchymateuse (perte des forces de rétraction élastiques du poumon)  LIMITATION DEBIT EXPIRATOIRE

4 BPCO: PHYSIOPATHOLOGIE
 Temps Inspiratoire  Temps Expiratoire  débit inspiratoire  travail inspiratoire  CRF et création PEP intrinsèque

5 BPCO: PHYSIOPATHOLOGIE
Hypoxémie par inégalité VA/Q Hypercapnie par  espace mort , hypoventilation alvéolaire secondaire à la fatigue muscles respiratoires exacerbations et décompensations

6 Réduction du travail inspiratoire
VNI chez BPCO: BUT Réduction du travail inspiratoire - PEP extrinsèque :  gradient de pression pour initialiser l’inspiration en contrebalançant la PEP intrinsèque - Pression Inspiratoire Positive (PIP)  le Vt ,  la FR Améliore les échanges gazeux

7 VNI chez BPCO: OBJECTIFS
SaO2 ≥ 90% Ne pas vouloir normaliser à tout prix la capnie et le pH

8 VNI chez BPCO: INDICATIONS
Krachman,Chest 1997 Schönofer, Chest 2OO6 Echec ou intolérance OLD Instabilité clinique: fréquence élevée des hospi pour décompensation Stade 3 GOLD classification Trouble du sommeil: amélioration de la qualité et  durée du sommeil VS CPAP Sevrage de la VM: intérêt non démontré (SFAR 2006  G2+)

9 Décompensation respiratoire aigue
VNI chez BPCO: INDICATIONS Décompensation respiratoire aigue Critères gazométriques: Acidose respiratoire pH < 7,25 à 7,35 PaO2 < 50 mmHg PaCO2 >70 mmHg SFAR 2006 conférence consensus VNI Critères cliniques seuls: Polypnée > 35/min Mise en jeu des muscles accessoires Respiration abdominale paradoxale Syndrome confusionnel

10 VNI chez BPCO: INDICATIONS ?
Insuffisance respiratoire post opératoire? PROTOCOLE EN COURS  intérêt de la VNI systématique en post-operatoire immédiat d'une résection pulmonaire pour prévenir les complications pulmonaires chez les patients BPCO (essai POPVNI) G. Huchon Service de pneumologie et réanimation, Hôtel Dieu, Paris, France.

11 VNI chez BPCO: BENEFICES
Réduit d’au moins 50% le recours à l’IOT Réduit d’au moins 60% la mortalité Réduit d’au moins 70% la survenue d’infections nosocomiales Réduit la durée d’hospitalisation Brochard L : Secular trends in nosocomial infections and mortality associated with noninvasive ventilation in patients with exacerbation of COPD and pulmonary edema. JAMA 2003  

12 VNI chez BPCO: CONTRE INDICATIONS
Environnement inadapté, expertise insuffisante de l’équipe Prescription médicale Ratio personnel/ malades Compétence, disponibilité Pratiques protocolisées

13 FACTEURS LIES AU PATIENT
Refus du patient Patient non-coopérant, opposant Psychose Agitation extrême

14 TERRAIN Emphysème pulmonaire sévère Fibrose pulmonaire évoluée

15 TERRAIN NTBR, sauf pour le confort
Levy M et al.Outcomes of Patients with do-not-intubate orders treated with noninvasive ventilation. Crit Care Med 2004; 32: Benhamou D. Nasal Mask Ventilation in Acute Respiratory Failure.Experience in elderly patients.Chest 1992; 102:

16 PATHOLOGIES ASSOCIEES
Sepsis sévère Pneumothorax non-drainé Obstruction des voies aériennes supérieures, sauf apnée du sommeil, laryngo-trachéomalacie Hémoptysie Hémorragie digestive haute Vomissements incoercibles, occlusion intestinale Traumatisme cranio-facial sévère

17 EXAMEN CLINIQUE A L’ARRIVEE
Épuisement respiratoire, gasp État de choc, troubles du rythme ventriculaire graves ACR Expectorations abondantes Coma profond Schettino G et al. NPPV in acute respiratory failure outside clinical trials: Experience at the Massachusetts General Hospital. Crit Care Med 2008; 36:

18 CRITERES ASSOCIES A UN RISQUE D’ECHEC ACCRU
pH < 7,25 FR > 35 cycles/mn GCS < 11 Pneumonie Comorbidités cardio-vasculaires Score d’activité physique quotidienne défavorable Réévaluation précoce à 2 h: pH < 7,25 FR > 35 cycles/mn GCS < 11 3 ème Conference de Consensus commune de la SFAR, la SPLF et la SRLF

19 CRITERES ASSOCIES A UN RISQUE D’ECHEC ACCRU
GCS < 11 FR > 30 pH < 7,25 IGS II > 25 Réévaluation précoce à 2 h pH < 7,25 Confalonieri M, A chart of failure risk for non invasive ventilation in patients with COPD exacerbation. Eur Respir J 2005; 25:

20 CONCLUSION VNI SAUVE LA VIE ! IL N’Y A PAS DE RECETTE
EVALUATION GLOBALE DYNAMIQUE

21 Merci de votre attention