The new england journal of medicine march 4, 2010 vol. 362 no

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1 The new england journal of medicine march 4, 2010 vol. 362 no
The new england journal of medicine march 4, 2010 vol. 362 no. 9 Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock Céline THIONET DES Anesthésie-Réa 2éme année DESC Réa Méd juin 2010

2 Introduction En Does dopamine administration in shock influence outcome? = Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients (SOAP) Study : dopamine administration may be associated with increased mortality rates in shock. (1058 patients) Cochrane 2004 : seulement 3 études comparatives (62 patients) En 2008, guidelines : Noradrénaline ou Dopamine en 1ère intention dans le traitement du choc septique … En 2009: Etude SACiUCI , 17 Réa portuguaises , 458 patients en choc septique, mortalité augmentée dans le groupe NA à 52 % vs 38% dans le groupe DA (p=0,008)

3 Rationnel des guidelines 2008

4 Résumé Comparer l’efficacité de la dopamine (DA) et de la noradrénaline (NA) comme agent vasopresseur en 1ère intention chez les patients en choc 4 ans , 8 centres (Belgique, Espagne , Autriche), 1679 patients inclus Choc = PAM< 70 ou PAS < 100 malgré 1000ml de cristalloides ou 500 ml de colloides ET signes d’hypoperfusion tissulaire (confusion, marbrures, diurèse<0,5ml/kg/H, ou lactates>2mmol/L) Chocs Septique(62%), hypovolémique(16%) et cardiogénique (17%)

5 Méthode: Etude multicentrique, randomisée, en double aveugle, analyse en intention de traiter. Critère d’inclusion: patients >18 ans “requiring a vasopressor for the treatment of shock” Critère d’exclusion: patients ayant déjà reçu un vasopresseur dans les 4 h, arythmie sévère tq ACFA rapide (>160) ou TV, patient en mort cérébrale. Groupe NA n=821: 0,19µg/kg/min Groupe DA n=858: 20µg/kg/min

6 Objectif primaire : taux de mortalité à 28 J Objectifs secondaires :
Adrénaline , NA ou vasopressine rajoutés par les investigateurs quand NA ou DA insuffisants Objectif primaire : taux de mortalité à 28 J Objectifs secondaires : Taux de mortalité en réa, à l’hopital, à 6mois et à 12 mois Durée de séjour en réa Nombre de jour sans support d’organe Temps pour hémodynamique stable Variations hémodynamiques Utilisation de dobutamine ou autres inotropes

7 Résultats “no significant between-group difference in the rate of death at 28 days (52.5% in the dopamine group and 48.5% in the norepinephrine group; odds ratio with dopamine, 1.17; 95% confidence interval ; p=0.10)”. “more arrhythmic events among the patients treated with dopamine than among those treated with norepinephrine (207 events [24.1%] versus 102 events [12.4%]; p<0.001).” “A subgroup analysis showed that dopamine, as compared with norepinephrine, was associated with an increased rate of death at 28 days among the 280 patients with cardiogenic shock but not among the 1044 patients with septic shock or the 263 with hypovolemic shock (p=0.03 for cardiogenic shock; p=0.19 for septic shock; and p=0.84 for hypovolemic shock, in Kaplan–Meier analyses)”.

8 Rappels / Catécholamines
Action sur récepteurs Alpha-adrénergiques, Béta-adrénergiques, et dopaminerqiques spécifiques en fonction des doses Effet ALPHA : Vasoconstriction, kPA mDébit cardiaque (k postcharge) mFC (baroréflexe) kDS cérébral et P° perf coronaires mDS rénal et hépatosplanchnique Effet BETA : kContractilité, inotrope kFC , chronotrope Vasodilatation kDS hépatosplanchnique kMétabolisme cellulaire NA=Alpha,Beta DA=Beta, DA1, puis alpha, beta Effet DOPAMINERGIQUE: DA 1 kDS rénal et hépatosplanchnique Œdème pulmonaire DA 2 mF° Hypothal-hypoph : mPRL et GH ( immunosuppression?) m nausées DA 1+2 mPéristaltime

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10 Patients représentatifs ?
Gravité: Apache II 20, SOFA 9 Mortalité : 50% Corticoides : HSHC 40% DA, 39,7% NA Prot C : 19%DA, 19%NA !!!

11 Un peu de biblio … Norepinephrine or Dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock , Martin, Chest, 1993 étude randomisée, normalisation hémodynamique 93% NA vs 31% DA et baisse lactates NA>DA Effect of NA on the outcome of septic shock, Martin, CritCareMed 2000 Patients , NA vs DA et/ou Adré : NA améliore le pronostic mais pas randomisée … Vasopressors for Shock, Müllner, Cochrane 2004 3 études randomisées comparant DA et NA dans choc Septique , 62 patients , pas de recommandation possible Effect of Dopamine, Norepinephrine and Epinephrine on the splanchnique circulation in septic shock: which is the best ? , De Backer, CritCareMed 2003 20 patients DA et NA : effets hémodynamiques similaires Influence of vasopressor in septic shock mortality : SACiUCI study , CritCareMed 2005: 458 chocs septiques (17 réa sur 1 an), 73% NA, 50% DA , mortalité NA 52% vs DA 38% (p=0,008)

12 Encore de la biblio … Dopamine therapy in septic shock : detrimental effect on survival ? Boulain, Journal of Critical Care 2009 277 patients sur 66 mois : DA= FDR indépendant de mortalité à 28 J , surtout chez patients ayant une HTA essentielle Vasoactive drugs for vasodilatory shock in ICU, Holmes, Curr Opin Crit Care. 2009 Revue de la littérature : pas de recommandation sur le choix du vasopresseur …

13 Limites … Absence de donnée sur l’équivalence des doses entre DA et NA
Remplissage pré-vasopresseur potentiellement insuffisant et/ou inapproprié? Définition du choc parait correcte ( PAM< 70 ou PAS < 100 malgré 1000ml de cristalloides ou 500 ml de colloides ET signes d’hypoperfusion.) guidelines 2008 Mais les critères utilisés pour définir la résolution du choc ne sont pas reportés par les auteurs Association dans une même étude de chocs cardiogéniques et non cardiogéniques - étiologies très différentes - traitement du choc cardiogénique : mesures mécaniques (revascularisation per cutanée, contre pulsion aortique, assistance ventriculaire gauche…) pas détaillées. Pas de conflit d’intérêt reporté, excepté un co-auteur qui aurait été soutenu par Covidien

14 Guidelines ACC/AHA : Les conclusions de cette étude vont donc à l’encontre des recommandations actuelles en particulier dans le cas des chocs cardiogéniques.

15 Pas de DA à visée protection rénale…
Pas de différence sur le pronostic

16 En conclusion … Etude prospective, multicentrique, randomisée, en double-aveugle Pas de différence significative sur la mortalité à 28 jours entre DA et NA dans le traitement du choc. Evénement arythmiques plus fréquents dans le groupe DA, avec pour probable conséquence une augmentation des complications ischémiques … Choc cardiogénique: mortalité DA > NA Remise en question des guidelines de l’AHA pour la PEC de l’ischémie myocardique … Futures études pour définir la place de la vasopressine …? MERCI ! Merci !