Y-a-t-il un intérêt à monitorer la FE du VD en réanimation?

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1 Y-a-t-il un intérêt à monitorer la FE du VD en réanimation?
N.Mewton ,DESC Réa Med, Nice 2004

2 Fraction d’éjection du VD
FEVD=(VTD-VTS)/VTD VTD=76 +/-11ml/m2 VTS=26+/-6ml/m2 FEVD « normale » =66+/-6%

3 Physiologie du VD (1) La fonction systolique du VD dépend de nombreux facteurs: - la précharge - la post-charge - la contractilité Volémie, retour veineux. Compliance péricardique et thoracique. Résistances vasculaires pulmonaires. Etat respiratoire, compliance thoracique.

4 Physiologie du VD (2) Dépendance vis-à-vis de la fonction VG importante.

5 Méthodes de mesure de la FEVD en réanimation
Cathéters artériels pulmonaires avec thermistance à réponse rapide (synchronisés sur ECG endocavitaire) (Dhainault, CCM 1987;15: ) Echographie cardiaque: FEVD difficile à évaluer directement (difficultés de forme,taille et position du VD) estimée avec bonne corrélation par la fraction de raccourcissement de surface(FRS), ou débit de l’artère pulmonaire. (Watanabe T, Am J Cardiol 1982;49: )

6 Chest 1998,Correspondence,;114/4 1227
Dr Cheatham ML: le monitorage du VD est supérieur à celui de la PAP et PAPO pour prédire le résultat du remplissage, du moment qu’on l’inscrit dans une stratégie dynamique. Dr Leatherman JW: aucun de ces paramètres (PAP,PAPO,FEVD) ne permet de prédire avec certitude la réponse au remplissage. Recommandations de la SFAR 1996: « la mesure de la FEVD n’a pas grand intérêt, car dépendant de la fonction pompe des ventricules et variant en fonction des conditions de charge et d’inotropisme. »

7 Et pourtant…. Fonction systolique du VD, facteur pronostique majeur dans: - les cardiopathies congénitales. - la BPCO. - l’HTAP primitive. - l’insuffisance cardiaque modérée à grave. Steendijk, CCM 2004,Vol 32

8 - bonne corrélation avec la diminution du débit cardiaque.
Chest 1991,99(1):162-68 Etude sur 10 patients en SDRA avec analyse de la répercussion d’une épreuve de PEP (passage de 5 à 20cmH2O) sur la fonction VD. Analyse par KT pulmonaire à réponse rapide et par ETT (voie sous-costale). Résultats: - FEVD avec les niveaux croissants de PEP, surtout au-dessus du seuil de 10cmH2O - de la pression télédiastolique du VD sans modification significative du volume ventriculaire. - bonne corrélation avec la diminution du débit cardiaque.

9 Grande variabilité inter-individuelle dans les différentes mesures.
Notion de symétrie entre les effets bénéfiques de la PEP sur la ventilation et ceux sur la circulation.

10 « Biventricular performance during volume loading in patients with early septic shock. » Shneider AJ; Am Heart J 1988 Etude sur la réponse cardiaque après remplissage rapide chez 18 patients en choc septique.(Objectif du remplissage: obtenir une PAPO entre 14 et 18 mmHg). Mesure de la FEVD et EDVI par techniques isotopiques au lit du patient.

11 Résultats: 13 répondeurs sur 18 patients.
 répondeurs: augmentation SVI corrélé à l’augmentation du RVEDVI de 30% après remplissage. Augmentation couplée du LVEDVI de 17%.  non-répondeurs: pas d’augmentation du SVI malgré l’augmentation du RVEDVI de 7%.LVEDVI inchangé.  non-répondeurs caractérisés par une PVC et un RVDEVI basal plus important.

12 « Measurements of right ventricular volumes during fluid challenge
« Measurements of right ventricular volumes during fluid challenge. » Reuse C; Chest 1990 Comparaison de la mesure des volumes par rapport à celle des pressions pour évaluer le remplissage. Caractérisation de la réponse du VD au remplissage. Protocole: Epreuve de remplissage avec 300ml d’albumine à 4,5% suite à : -chute TA -FC IC bas -oligurie 41 patients d’USI avec indication de CAP. -76% ventilés VAC+PEP -46% de survivants

13 Mesure de la FEVD (FEVD normale = 40%) par thermodilution à réponse rapide, PAPO,POD,PAP avant et après remplissage. Résultats:  augmentation significative de la PAP,POD,PAPO, de l’IC et IS.  pas de modification de PAM et FC.  pas de modification de FEVD (27+/-9%)  pas de corrélation entre PAPO,POD et IS  corrélation faible mais positive entre le RVEDVI et l’IS.

14 Chez les « répondeurs » augmentation significative du RVEDVI, PAP, PAM et IC.
>140 ml/m2  remplissage innefficace. RVEDVI basal < 140 ml/m2  remplissage efficace.  RVEDVI paramètre intéressant pour prédire la réponse au remplissage. Supérieur à la POD et PAPO.

15 « RVEDV as a Predictor of the Hemodynamic Response to a Fluid Challenge » JG Wagner; Chest 1998.
Etude visant à :  définir la corrélation entre le RVEDVI et le changement ds le volume éjecté après remplissage.  déterminer si la réponse au remplissage pouvait être prédite par les valeurs basales de RVEDVI.  comparer les valeurs prédictives du remplissage de RVEDVI et PAPO. Objectif du test du remplissage= obtenir +3mmHg de PAPO chez 25 patients d’USI.

16 Le changement en RVEDVI avec le remplissage n’est pas significatif…
Corrélation modeste entre le RVEDVI basal et le changement de VES. Corrélation plus forte avec la PAPO…

17 Pas de différence significative entre répondeurs et non-répondeurs au niveau de la RVDEVI basale.
Répondeurs et non-répondeurs avaient une FEVD identique.

18 En somme, FEVD paramètre pas toujours techniquement évident à monitorer. Semble être intéressant dans certaines situations (réglage des paramètres ventilatoire en SDRA.) Difficultés d’interprétation dans la surveillance hémodynamique en réanimation (multiplicité des facteurs en jeu).