Thrombopénie induite par l’héparine: Diagnostic clinique et conduite à tenir Dr Bernard Tardy.

Présentation au sujet: "Thrombopénie induite par l’héparine: Diagnostic clinique et conduite à tenir Dr Bernard Tardy."— Transcription de la présentation:

1 Thrombopénie induite par l’héparine: Diagnostic clinique et conduite à tenir
Dr Bernard Tardy

2 Physiopathologie TIH (1)
Thrombopénie périphérique liée à l’apparition d’ AC antiplaquettaires héparine dépendants: 1) Héparine se fixe sur F4P Formation de complexes immunogènes 2) Production d ’AC (IgG>>IgA > IgM)  Le plus souvent dirigés contre le complexe H-PF4  Parfois dirigés contre Nap2 ou IL-8

3 Physiopathologie TIH (2)
Activation pluricellulaire: IgG: activation plaquettaire directe par fixation fragment Fc de l ’IgG sur récepteur FCRIIa IgG, IgA, IgM: activation endothéliale par le PF4  augmentation du facteur tissulaire génération de thrombine IgG et IgA: activation des monocytes:  augmentation du facteur tissulaire IgM: activation des lymphocytes et des polyN

4

5 Physiopathologie TIH (3)
Complexes TAP ELISA IgG + + - + Ig A ou M - + IgG non sur PF4 - - Ig A ou M non sur PF4

6 Signes d’ alerte Manifestations systémiques Résistance à l’ héparine
Lésions cutanées au point d’ injection

7 Diagnostic clinique 1) Existence d’ une thrombopénie ++++
2) Cinétique d’apparition de la thrombopénie 3) Existence de complications thrombotiques +++++ 4) Quasi-absence de complications hémorragiques 5) Correction du compte plaquettaire 6) Absence d’une autre cause

8 La thrombopénie (1) 59 x 109/l > 10 % TIH :
40 % 59 x 109/l 30 > 10 % 20 10 10 25 50 109/l 150 TIH : - thrombopénie (< 150 x 109 / l) -  40 % Warkentin. Semin Haemost 98;35:9-16.

9 Cinétique de survenue des TIH (2)
     150 x 109/l Embolie pulmonaire  HNF   J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 J8 … < J4 J5 J6 J7 J8 J9 J10 J11 Warkentin. N Engl J Med 95;332:

10 Cinétique de survenue (2)
Classiquement entre 5 ème et 10 ème jours Dès les 1ères heures si traitement antérieur (règle des 100 jours) ++++ Délai plus long possible avec HBMP ++++ Warkentin. N Engl J Med 2001; 344: Tardy-Poncet Chest 1999; 115:

11 Complications thrombotiques (3)
Incidence des complications thrombotiques = 6 à 10 % /jour Révèlent la TIH dans près de 50 % des cas Thrombose paradoxale - Extension clinique d’une thrombose - Caillot blanc per-opératoire Mortalité = 30 % Amputation = 20 %

12 Complications thrombotiques (3)
TVP +/- EP chez 50 % des patients TVP souvent asympto  echodoppler ++++ Thrombose artérielle: tous les territoires Art mbres inf > IDM > AVC Thromboses bipolaires artérielle et veineuse Rôle du terrain ++++ Gangrène veineuse  AVK fortes doses

13 Complications thrombotiques (3)
Odds ratio RPCA Prot C Prot S ATIII TIH plq < 150 chute de 50% chute de 50 % mais plq>150 6.6 14.4 10.9 24.1 36.9 12.4 6.0

14 Diagnostic clinique 4) Rareté des complications hémorragiques
moins de 10% 5) Correction du compte plaquettaire diagnostic rétrospectif 6) Absence d’une autre cause difficile dans certaines situations (réa, chimio, polytransfusé…)

15 Diagnostic clinique des TIH
 diminution du taux de plaquettes de 30 à 50 % ou de plus de 50 % + 1 + 2  « TIH » après 5 jours de traitement de novo ou avant 4 jours si ré-introduction + 2  événement thromboembolique sous héparine + 2  normalisation des plaquettes en - de 10 jours + 2  autres causes de thrombopénies - 1 Score de Greinacher : 4 à 5 possible 6 à 8 très probable  diagnostic de « certitude » = confirmation biologique

16 Conduite pratique thérapeutique

17 I) Patient présentant des ATCD de TIH
Proscrire toute ré-introduction d’une héparine quelque soit le type (HNF, HBPM, PPS….) la dose ( y compris flush… ) la voie d ’administration (I.V. ; SC ; CIP ; Cathéter « pré-imprégné »)

18 II) Patient à la phase aiguë d’une TIH
4 mesures indispensables Arrêt immédiat de toute héparinothérapie Unité de Soins Intensifs à proximité immédiate d’un laboratoire d’hémostase spécialisé Surveillance clinique pluri-quotidienne (incidence des complications = 10%/J) EchoDoppler Mbres inf systématique

19 II) Patient à la phase aiguë d’une TIH
Ce qu’ il ne faut pas faire Introduire les AVK à la phase aiguë sans couvrir le risque thrombotique lié à la TIH par un traitement anticoagulant parentéral Transfuser des plaquettes (inutile et dangereux)

20 II) Phase aiguë de la TIH
Traitements associés: Aspirine, ticlopidine, anti GPIIb/IIIa => Augm du risque hémorragique Thrombolytiques: mesure d’exception Filtre cave => Risque Thrombotique mais….

21 Une stratégie thérapeutique précise est elle possible ?:
2 molécules principales avec AMM Françaises et Européennes différentes Aucune étude comparative Expérience des cliniciens +++ Expérience des biologistes +++

22 Orgaran Refludan GAG sans héparine AXa / AXIIa > 20
1/2 vie 25 heures Élimination rénale Réaction in vitro croisée ~ 10 % Antithrombine direct All TCA, TT, TQ variabilité +++ inter/intra individuelle 48 mn à 2 heures Élimination rénale Ac antihirudines

23 Posologie de l’ Orgaran
Traitement préventif (différent si pds< 90kg) 750 U X 2/jour si ATCDs de TIH 750 U X 3/jour si TIH aiguë Traitement curatif 2500 U en bolus (différent si poids < 55kg ou >90kg) puis 400 U/h, 4 heures puis 300 U/h 4 heures puis 150 à 200 U/h en fonction AXa

24 Surveillance de l’ Orgaran
En prophylaxie pas d ’AXa sauf si Ins Rénale En curatif AXa = 0.4 à 0.8 Surveillance quotidienne des plaquettes Relais AVK : quand plaquettes > ?

25 Posologie du Refludan Bolus IV: 0.4 mg/kg
0.2 mg/kg si Insuffisance rénale Perfusion IV continue 0.15 mg / kg/ h à réduire en fonction de la clairance de la créatinine

26 Surveillance du Refludan
TCA: à H4 puis 1 fois / jour TCA: Actine FS ou Néothrombine: 1.5 à 3.0 Autres réactifs: 1.5 à 2.5 Relais AVK impose réduction de la dose d’ hirudine pour TCA à 1.5 /tm

27 Indications respectives en France

28 Etudes non comparatives Orgaran-Refludan
Magnani Platelets 1997, Tardy-Poncet Chest 99, Greinacher Circulation 1999

29 Comparaison Orgaran-Lepirudine
Farmer Thromb Haemost 2001

30 Pourquoi pas de comparaison Orgaran - Lépirudine ?
Nb de malades par groupe Orgaran Refludan 27 % 28 % 1351 Dc + TEC + Amputation + Hgies majeures 27 % 22% 1550

31 Population : traitement lépirudine
53% des patients = fct rénale normale 60 % ont reçu un bolus de lépirudine dose moyenne: < 0.04 mg/kg/h = 36 % 0.04 à 0.07 mg/kg/h = 33.5 % 0.07 à 0.15 mg/kg/h = 30 % > 0.15 mg/kg/h = 0.5 % durée de traitement (médiane; Q1-Q3) = 8.5 jours (5-14) TCA moyen TCA < 1.5 = 0.5 % 1.5< TCA< 2.5 = 44 % TCA > 2.5 = 55 .5%

32 Analyse uni-variée événements thrombotiques

33 Analyse uni-variée événements hémorragiques

34 Analyse uni-variée événements hémorragiques

35 Que faire en cas de suspicion non confirmée à la phase aigue ?
1) Au quotidien: rechercher une complication thrombotique liée à une TIH suivre évolution des plaquettes rechercher une autre cause refaire les tests ++++ 2) En attendant, traiter comme une TIH