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Dysautonomie du patient vertébro-lésé
Jean-Michel ROBERT DESC réanimation médicale Clermont-Ferrand juin 2008
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Références: Autonomic Dysfunction after Spinal Cord Injury.
Progress in Brain Research n°152; Elsevier Spinal Cord Trauma: Regeneration, Neural Repair and Functional Recovery. Progress in Brain Research n°137; Elsevier Autonomic Control of The Heart and Renal Vascular Bed uring Autonomic Dysreflexia in High Spinal Cord injury Gao S; Clinical Autonomic Research 2002
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Introduction Pourquoi s’intéresser à la dysautonomie du vertébro-lésé?
Retentissement majeur sur la qualité de vie Troubles vésicaux, digestifs et sexuels Risque vital à la phase aigue Risque vital à la phase tardive
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Plan Rappels sur le système végétatif Dysautonomie à la phase aiguë
Dysautonomie à distance du traumatisme: « dysréflexie autonome » hypotension orthostatique
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Plan Rappels sur le système végétatif Dysautonomie à la phase aiguë
Dysautonomie à distance du traumatisme: « dysréflexie autonome » hypotension orthostatique
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Système végétatif PARASYMPATHIQUE SYMPATHIQUE Mydriase
Bronchoconstriction Bronchodilatation Tachycardie Vasoconstriction Bradycardie Vasodilatation hyperglycémie Hyperthermie Miction Continence urinaire
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Plan Dysautonomie à la phase aiguë Rappels sur le système végétatif
Dysautonomie à distance du traumatisme: « dysréflexie autonome » hypotension orthostatique
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Phase aiguë: choc neurogénique
= Disparition de la commande supra spinale descendante: Sympathique thoracique: T1-L2 hypotension bradycardie sinusale Arrêt cardiaque (lésion médullaire cervicale) Motoneurones phréniques: C3-C4 détresse respiratoire aiguë Tonus vagal +++
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En réanimation Persistance de l’hypotension (vasoplégie)
Hypertonie vagale: 1 à 3 semaines ACR lors d’aspirations trachéales Bradycardie sinusale SiADH: oligurie (1ère semaine) Défaillance respiratoire: Bronchoconstriction Diaphragme Perte des muscles intercostaux (-40% de Capacité vitale) Lésions traumatiques thoraciques associées 64-77 % lésion cervicale Niveau < Thoracique moyen : cardiaque préservé
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En réanimation Anomalie de la thermorégulation:
perte de la transpiration risque d’ hyperthermie maligne Globe urinaire: perte de la sensation de distension vésicale Hypotension orthostatique Iléus paralytique = Durée 3 à 5 semaines
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Prise en charge Vasopresseurs: norépinéphrine PAM 85-90 mmHg
Remplissage vasculaire Sondage urinaire Verticalisation progressive
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Plan Dysautonomie à distance du traumatisme: « dysréflexie autonome »
Rappels sur le système végétatif Dysautonomie à la phase aiguë Dysautonomie à distance du traumatisme: « dysréflexie autonome » hypotension orthostatique
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Dysréflexie autonome « Réponse sympathique massive et inappropriée à un stimulus, nociceptif ou non provenant de la région sous-lésionnelle » McLachlan, Progress in Brain Research 2005 Voies descendantes sympatho-exitatrices REFLEXE SPINAL Neurone pré ganglionnaire T1 => L2 Remodelage pré ganglionnaire Interneurone spinal Modifications périphériques Neurone efférent
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Dysréflexie autonome « Réponse sympathique massive et inappropriée à un stimulus, nociceptif ou non provenant de la région sous-lésionnelle » McLachlan, Progress in Brain Research 2005
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Dysréflexie autonome Poussées hypertensives sévères bradycardie
Troubles du rythme Céphalées, malaises Flush cutanés Facteurs déclenchants: Stimulations douloureuses (zones sous-lésionnelles) Globe urinaire ++++ Distension intestinale Travail obstétrical 50 à 90% des patients Tétraplégiques ou paraplégiques hauts
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Dysréflexie autonome Remodelage pré ganglionnaire:
Perte du contrôle supra médullaire Perte du baroréflexe mise en jeu du réflexe spinal (réponse ) à un stimulus provenant de la zone sous lésionnelle Lésions médullaires > T6 (importance de la perte de contrôle la circulation splanchnique)
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Dysréflexie autonome Phénomènes périphériques:
Up-régulation des récepteurs aux catécholamines relargage des catécholamines Réponse vasculaire exagérée
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Dysréflexie autonome Complications: Encéphalopathie hypertensive
AVC hémorragique Pan - Arch Phys Med Rehabil Valles - Spinal Cord 2005
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Dysréflexie autonome Prise en charge:
=> préventive: globes urinaires et transit recherche des stimuli spécifiques => prise en charge précoce des épisodes hypertensifs
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Conclusion Troubles sévères engageant le pronostic vital, dès la phase précoce du traumatisme Au deuxième plan Impact majeur sur la qualité de vie des patients tétraplégiques et paraplégiques hauts
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