b-lactamases à spectre étendu Les points clés pour le réanimateur

Présentation au sujet: "b-lactamases à spectre étendu Les points clés pour le réanimateur"— Transcription de la présentation:

1 b-lactamases à spectre étendu Les points clés pour le réanimateur
JR Zahar Microbiologie – Hygiène Hospitalière

2 Plan Données épidémiologiques Identification du réservoir
Proposition de gestion du risque

3 Beta lactamase à spectre étendu (BLSE) K pneumoniae

4 ESBL an old history Nosocomial outbreaks (1980 – 2000)
Predominantly K pneumoniae Nosocomial infections Intensive care unit Long prior hospitalisation Prior antibiotic therapy Catheters, mechanical ventilation, ….

5 How did we deal with this risk?
1990 – 2000, decreased prevalence of Kp ESBLs (+) (Paris AP/HP) from 15-20% to 2-3%

6 Diffusion des EBLSE

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10 L’Hygiène expliquée à ma fille!
Le risque de transmission croisée augmente Pression de colonisation RESERVOIR VECTEUR PERSONNES EXPOSEES

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13 En résumé Diffusion endémique des BLSE En milieu communautaire ++
Répercussion en milieu hospitalier Importance de la Pression de Colonisation

14 Can we identify carriers or infected patients?

15 Pour simplifier Deux types de porteurs/infectés Les Communautaires
Vrais Liés aux soins Les Nosocomiaux

16 Infected patients ? Risk factors asociated with bacteremia?
Case control study including 43 cases of ESBL E coli bacteremia 70% isolates with CTX-M plasmid 19% « really » community acquired Antibiotic therapy OR 6,6 ; IC 95 % (2,9 – 15) Cephalosporin III G OR 3,3 ; IC 95 % (1,2 – 9.1) Fluoroquinolones OR 6,4 ; IC 95 % (2,2 – 18,3) Rodriguez-Bano, Clin Microbiol Infect 2007

17 Risk factors associated with ESBL E coli infected patients
Rodriguez-Bano et al, Clin Microbiol Infect 2007

18 Hospitalization < 3 months Antibiotic < 3 months
Infected patients ? Factors associated with community acquired (?) ESBL-PE UTI Propective study, including 128 ESBL and 183 non ESBL, UTI FDR OR IC 95% CSP II G 15.8 CSP III G 10.1 Hospitalization < 3 months 8.95 3.77 – 21.25 Fluoroquinolones 4.1 1.8 – 9.0 Penicillins 4.0 1.6 – 9.0 Antibiotic < 3 months 3.23 1.76 – 5.91 Âge>60 years 2.65 1.45 – 4.83 Diabetes 2.57 1.20 – 5.51 male 2.47 1.22 – 5.01 Klebsiella infection 2.31 4.54 Colodner, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004, 23:163

19 Calbo, J Antimicrobial Chemother 2006, 57; 780
Infected patients ? ESBL- E coli, UTI Case (19) – control (55) study 3:1 ratio to case patients according to age, sex, date of isolation and residence in a long-term care facility Univariate analysis Hospitalisation Prior UTI Urinary tract abnormality Prior antibiotic therapy with cefuroxime Multivariate analysis Antibiotic therapy (cefuroxime), OR =21,42 ; (IC 95 % 5,38 – 85,2) Calbo, J Antimicrobial Chemother 2006, 57; 780

20 Risks factor associated with infection
65 patients infected by an ESBL- E coli CTX-M, compared to patients infected by an ESBL- E coli non-CTX-M 22/65 community acquired 64/65 urinary isolates Variable OR p Renal disease 8.4 0.0037 Diabetes 5.2 0.02 UTI 17.9 0.003 Community acquired 26.7 <0.0001 Surgery 7.1 0.028 Gynecological surgery 6.9 0.008 Urinary catheter 4.1 0.043 Lavigne, JCM 2007

21 Risks factors associated with infection
339 patients infected, 90,5% E coli and 65% CTX-M 34% with no recent hospital admission Variables OR p Age> 65 2.4 (1.6 – 3.6) <0.001 Recent use of antibiotic 1.8 (1.2 – 2.6) Recent hospitalisation 2.9 (1.9 – 4.4) Residence in LTF 7.5 (3.5 – 16.3) Male sex 2.5 (1.7 – 3.7) Ben Ami, Clin Inf Dis 2009

22 Risk factors of carriage
Prevalence study in a nursing home 119 (40,5%) with faecal samples growing with MDR E coli (49% CTX-M) 51% without recent hospital admission 13,5% « old carriers » Variable OR (95%CI) p Fluoroquinolone use 0.23 (0.04 – 1.23) 0.09 Fluoroquinolones use days 1.33 ( ) 0.02 History of UTI 2.56 (1.37 – 4.78) 0.003 Rooney, JAC 2009

23 Alors les infections sont elles si fréquentes !!!

24 My local epidemiology!! Bacteremia in 12 French hospitals
Prospective study, including all GNB bacteremia isolated within the 48 hours after admission 16% of the isolates where resistant to CSP third generation (except Ceftazidim) 3,5% ESBL Michka Shoai Tehrani , submitted

25 Prélèvements cliniques et EBLSE
CHU Necker- Enfants Malades

26 Others risk factors …..?

27 Risk factors of carriage
Prospective study Faecal carriage in outpatients with UTI and their Household members Faecal carriage was 67,9% in outpatients with UTI 27.6% in household members 15,4% in non-household relatives 7.4% in the control group Rodriguez-Bano, JAC 2009

28 Overseas travel ? 247 infected patients with ESBL-E coli
177 community acquired , 70 health care associated 74 (73%) CTX-M Pitout, J Inf 2008

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30 Prévalence du portage en France
?

31 En résumé Comme toute BMR Mais en plus
Facteurs liés à la charge en soin Antibiothérapie préalable Promiscuité « hospitalière » Mais en plus De vrais porteurs sans FDR habituels Promiscuité « communautaire » Environnementale?

32 Pourquoi cela nous pose un problème ?
A titre individuel Risque d’échec thérapeutique A titre collectif Risque d’amplification de la résistance

33 Be aware to co resistance

34 The b lactams are not the only concerned antibiotics!
Calbo, J Antimicrobial Chemother 2006, 57; 780

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36 The b lactams are not the only concerned antibiotics!
MH Nicolas-Chanoine, Clin Microbiol Infect 2008

37 Do we have other antibiotics available
Do we have other antibiotics available? Are Carbapenems the only choices !!

38 Other antibiotics? Auer, AAC 2010

39 Cephamycin = Cefoxitin=Mefoxin
Little clinical expérience Can be effective Risk of selection of new resistance Impermeability !!! Different species # same risk ….. Falagas, J Hosp Inf 2009 CH Lee, JAC 2006

40 Glupczynski, Eur J Clin MIcrobiol Infect Dis 2007
Temocillin !! Glupczynski, Eur J Clin MIcrobiol Infect Dis 2007

41 Other ? Fosfomycin E coli resistant <2%
Urinary diffusion ( > 85%) Tigecycline Bacteriostatic … CMI<2 mg/l

42 Quelques recommandations!
Ne traiter que les infections !! Apprendre à désescalader Si l’antibiogramme le permet « Extirper » les foyers infectieux Pour obtenir une guérison plus rapide Et donc réduire les durées des traitements Utiliser les bithérapies

43 Un seul objectif LIMITER la prescription des carbapénèmes

44 CHU Necker Enfants-Malades
Consequences? Carbapenem consumption (DDD/1000 DH) CHU Necker Enfants-Malades

45 What are the risks? D’après J Carlet

46 How can we manage the risk?

47 Le réservoir étant difficilement identifiable
Améliorer le respect des précautions standards  Eviter les acquisitions et donc les colonisations inutiles

48 Physiopathologie des infections
CLINIQUE INFECTION LATENTE COLONISATION APPARENTE COLONISATION LATENTE

49 Eviter les facteurs qui amplifient le portage!!
Chaque gramme antibiotique compte Les classes antibiotiques n’ont (probablement) pas le même poids de sélection Si vous êtes forcés, apprenez à réduire!!! Les durées comptent

50 Donskey, Antimicrobial Agents Chemotherapy 2007
CMI mg/l 1 0.25 4 Low ecological risk ? Donskey, Antimicrobial Agents Chemotherapy 2007

51 Physiopathologie des infections
CLINIQUE INFECTION LATENTE COLONISATION APPARENTE ANTIBIOTIQUE COLONISATION LATENTE

52 Eviter chez les colonisés la survenue des infections

53 Physiopathologie des infections
CLINIQUE Réduire les durées des « procédures » COLONISATION APPARENTE COLONISATION LATENTE

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55 Messages Difficile de définir le réservoir
 Appliquer des mesures standards Les infections communautaires Restent rares et concernent « certains » patients Apprenez a Economiser les Carbapénèmes

56 Merci de votre attention

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58 Livermore JAC 2009

59 Conclusions It is difficult to define the reservoir
The most important action is : The antibiotic stewardship Carbapenems are not a homogeneous class Choose the molecules whith a favorable profile Pharmacokinetics Pharmaco Dynamics The Zero risk doesn’t exist Think about it individually Monitor your ecology

60 La résistance aux carbapénèmes, un danger immédiat ?
Enterobacteriaceae (7) La résistance aux carbapénèmes, un danger immédiat ? AmpC /BLSE + Imperméabilité Carbapénèmases de classe A Carbapénèmases de classe B Oxacillinases (classe D) Rare (pression ATB+++) Enterobacter spp., C. freundii, K. pneumoniae Chromosomiques NMC/IMI SME (<40 souches décrites) E. cloacae, S. marcescens VIM (très rares) Grèce, Corée du Sud IMP Japon, Australie OXA-23 P. mirabilis OXA-48 K. Pneumoniae (Exceptionnelles) Plasmidiques KPC (mini-épidémies Est E.-U.) K. pneumoniae+++, E. cloacae GES (GES-2,4,5,6) (très rare, description mondiale) K. pneumoniae, E. coli >98% des entérobactéries dans le Monde sensibles aux carbapénèmes

61 Source ESAC 2009