DESC Réanimation médicale Marseille 2004 Évaluation de la Fonction Rénale en Réanimation S. Burtey Service de Néphrologie hôpital de la conception Marseille.

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1 DESC Réanimation médicale Marseille 2004 Évaluation de la Fonction Rénale en Réanimation S. Burtey Service de Néphrologie hôpital de la conception Marseille

2 DESC Réanimation médicale Marseille 2004 Plan Définitions Les fonctions normales du rein Les moyens de l'évaluation de la fonction rénale Pourquoi évaluer la fonction rénale ? En pratique

3 DESC Réanimation médicale Marseille 2004 Définitions Insuffisance rénale aiguë (IRA): – C'est une dégradation brutale (1 à 7 jours) et soutenue (>24 h) de la fonction rénale. Clairance: – C'est le volume de sang complètement éliminé d'une substance dans l'unité de temps (ml/mn ou ml/s). Débit de filtration glomérulaire (DFG): – C'est le volume de plasma filtré par le glomérule dans l'unité de temps. Il est normalisé par la surface corporelle (130+/-20 ml/mn/1,73 m 2 ).

4 DESC Réanimation médicale Marseille 2004 A quoi sert un rein ?

5 DESC Réanimation médicale Marseille 2004 Manger Boire

6 DESC Réanimation médicale Marseille 2004 Les fonctions normales du rein 1 Maintien de l'homéostasie du milieu intérieur – Équilibre hydro-électrolytique – Équilibre acido-basique Élimination des déchets azotés Contrôle du niveau tensionnel Erythropoïèse Métabolisme osseux Facteurs de croissance

7 DESC Réanimation médicale Marseille 2004 Les fonctions normales du rein 2 Filtration de 180 litres d'eau avec 1,5 kg de NaCl. – Le glomérule. – Une contrainte: garder les protéines. Réabsorption de 99% de cette eau (diurèse normale de 1,5 à 2 l). – Le tubule et l'interstitium. Vascularisation – 25% du débit cardiaque. – L'organe le plus vascularisé par gramme.

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10 DESC Réanimation médicale Marseille 2004 Les fonctions normales du rein 5 La fonction globale du rein est estimée par la filtration glomérulaire. L'évaluation de la fonction rénale passe par une évaluation du débit de filtration glomérulaire. Le rein a d'autres fonctions, il faut aussi savoir les évaluer.

11 DESC Réanimation médicale Marseille 2004 Les moyens d'évaluation de la fonction rénale La diurèse L'urée La créatinine La cystatine C La clairance à l'inuline Les produits radioactifs et iodés Le ionogramme La FE du Na La protéinurie L'ECBU L'hématocrite Imagerie DFG Autres fonctions

12 DESC Réanimation médicale Marseille 2004 La diurèse Elle donne une évaluation globale de la fonction rénale. Simple et indispensable Limites: – Obstacle (spécificité) – IR à diurèse conservée (sensibilité) Il faut toujours l'évaluer (horaire et 24 heures).

13 DESC Réanimation médicale Marseille 2004 L'urée C'est le marqueur historique. C'est un mauvais reflet du débit de filtration glomérulaire. Manque de spécificité: – Apports protéiques – Catabolisme protéique – L'état d'hydratation. La clairance de l'urée pose le même probléme.

14 DESC Réanimation médicale Marseille 2004 La créatinine 1 La créatininémie – Un standard: simple à doser, relativement spécifique – Des limites La masse musculaire Faible sensibilité Mauvais reflet du DFG pour des valeurs >40 ml/mn – Indispensable mais ce n'est qu'un chiffre. – Il faut toujours tenir compte du contexte clinique.

15 DESC Réanimation médicale Marseille 2004 La créatinine 2 La clairance de la créatinine: – UV/P – Nécessité d'un recueil minuté des urines (2 h ou 24 h) – Mauvais reflet du DFG du fait de la sécrétion de créatinine par le tubule lors de l'aggravation de l'IR et lors de toutes agressions augmentant le catabolisme. – A ne pas utiliser en réanimation – La clairance de la créatinine avec utilisation de la cimetidine (blocage de la sécrétion tubulaire) n'est pas conseillée.

16 DESC Réanimation médicale Marseille 2004 La créatinine 3 Les équations pour estimer le DFG – Ces équations ne sont utilisables que si la fonction rénale est stable. – Elles sont inutilisables lors d'une poussée d'IRA – Elles ont été développés pour l'évaluation de la fonction rénale chez l'IRC – Il existe 24 équations – Encore une fois, il faut un état stable.

17 DESC Réanimation médicale Marseille 2004 La créatinine 4 Les équations pour estimer le DFG – La formule de Cockroft et Gault (1976) Clairance de la créatinine en ml/mn={((140- age)*poids)/créatininémie}*A (A=1,04 si femme et 1,24 si homme) – La formule MDRD (1999) DFG en ml/mn/1,73m 2 =186*{(créat S (mg/dl)) -1,154 *(age) - 0,203 }*A*B (A=0,742 si femme, B=1,21 si noirs) www.nephron.com/cgi-bin/MDRD_GFR.cgi

18 DESC Réanimation médicale Marseille 2004 La créatinine 5 Créatininémie: 90 µmol/l Une femme blanche de 55 kgs agée de 70 ans – DFG = 57 ml/mn/1,73m 2 – CG = 44 ml/mn – CG corrigée = 50 ml/mn/1,73m 2 Un homme noir de 90 kgs agé de 35 ans – DFG = 107 ml/mn/1,73m 2 – CG = 129 ml/mn – CG corrigée = 106 ml/mn/1,73m 2

19 DESC Réanimation médicale Marseille 2004 La cystatine C C'est un bon marqueur du DFG. La cystatine C sanguine augmente quand le DFG passe sous les 88 ml/mn/1,73m 2 contre 75 ml/mn/1,73m 2 pour la créatininémie. Elle a été validé en USI et confirme une plus grande sensibilité que la créatininémie (48h). La cystatine C urinaire est un bon marqueur de dysfonction tubulaire.

20 DESC Réanimation médicale Marseille 2004 L'inuline Le gold standard La clairance à l'inuline n'est pas utilisable en pratique clinique courante.

21 DESC Réanimation médicale Marseille 2004 Les radionucléides et les produits de contrastes Ils ont remplacé comme gold standard la clairance à l'inuline pour mesurer le DFG. Relativement facile à mettre en oeuvre si dosage possible, une limite la radioactivité. Il repose sur des calculs de clairances plasmatiques (plusieurs points ou un point) et pas de recueils urinaires. Les produits: – 125 I-iothalamate, 51 Cr-EDTA et 125 Tc-DTPA – Iohexol (Omnipaque)

22 DESC Réanimation médicale Marseille 2004 Le ionogramme Sanguin: – Il permet d'évaluer le retentissement de l'insuffisance rénale aiguë. Urinaire: – En cas de désordres hydro-électrolytiques, l'analyse systématique du ionogramme urinaire permet de rechercher une réponse rénale inadaptée qui traduira une maladie rénale sous sous-jacente.

23 DESC Réanimation médicale Marseille 2004 La FE du Na Fe Na: {(Na U*Creat P)/(Na P*Creat U)}*100 Elle reflète le maintien d'une fonction tubulaire rénale normale si elle <1%. En cas d'IRA, elle permettra de discriminer entre IRA fonctionnelle (vasoconstriction) et IRA organique (nécrose tubulaire aiguë). Si le patient reçoit des diurétiques, une Fe du Na <35% traduit des fonctions tubulaires rénales conservées et serait en faveur d'une IRA fonctionnelle.

24 DESC Réanimation médicale Marseille 2004 Protéinurie Y penser... Elle peut traduire la présence d'une maladie glomérulaire et dans un contexte d'insuffisance rénale aiguë, elle doit conduire à la réalisation d'une ponction biopsie rénale. La protéinurie a une grande importance diagnostique et des incidences thérapeutiques majeures.

25 DESC Réanimation médicale Marseille 2004 Les moyens d'évaluation de la fonction rénale

26 DESC Réanimation médicale Marseille 2004 A last but perhaps not the least...

27 DESC Réanimation médicale Marseille 2004 Pourquoi évaluer la fonction rénale ? Facteur pronostic Définir l'insuffisance rénale aiguë Adapter la thérapeutique Décider de débuter une technique d'épuration extra-rénale Dépistage pour prévenir son aggravation

28 DESC Réanimation médicale Marseille 2004 Facteur pronostic IGSII: diurèse, urée, kaliémie APACHEII: natrémie, kaliémie, créat S bicarbonatémie SOFA: diurèse ou créat S MODS: créat S ODIN: créat S ou diurèse ou HD MPM: diurése, créat S LODS: urée S, diurèse, creat S

29 DESC Réanimation médicale Marseille 2004 Définir l'IRA 1 C'est une dégradation brutale et soutenue de la fonction rénale. Cette définition n'est pas satisfaisante. 30 définitions pour l'IRA. Il s'agit d'un réel problème – Parler de la même chose – Protocole multicentrique – Approche thérapeutique

30 DESC Réanimation médicale Marseille 2004 Définir l'IRA 2 Il y a eu un effort collaboratif qui propose une nouvelle définition et classification de l'insuffisance rénale aiguë réunie sous l'acronyme RIFLE. Acute Dialysis Quality Initiative: www.adqi.netwww.adqi.net Trois outils – MDRD – Créatininémie – Diurèse

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33 DESC Réanimation médicale Marseille 2004 Définir l'IRA 5 La classification RIFLE n'a qu'un but épidémiologique. Elle ne doit pas servir à guider la thérapeutique en particulier les indications d'EER. Elle doit permettre d'harmoniser les pratiques. Elle repose sur une analyse d'un delta de créatininemie par rapport à la baseline. Il faut connaître la créatininémie de base. Si indisponible il faut l'extrapoler (MDRD).

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35 DESC Réanimation médicale Marseille 2004 Adapter la thérapeutique 1 La réanimation – La fonction rénale du fait de sa sensibilité à l'ischémie et à l'oxygénation est probablement un excellent reflet de l'efficacité des mesures de réanimation en particulier dans les états de choc. – La diurèse horaire – L'oligurie – La FE du Na – La créatininémie

36 DESC Réanimation médicale Marseille 2004 Adapter la thérapeutique 2 Adapter la posologie des médicaments à la fonction rénale – De nombreux médicaments ont un métabolisme rénal, l'insuffisance rénale limitant leur élimination, les patients sont exposés au surdosage. – L'adaptation de la posologie est indispensable chez l'IR aussi bien en aigu qu'en chronique pour limiter l'apparition d'effets indésirables. – Évaluation du DFG par MDRD ou CG – ICAR: www.soc-nephrologie.org/outils/cadres/ICAR.html

37 DESC Réanimation médicale Marseille 2004 Décider d'initier une EER Le but de l'épuration extra-rénale dans l'insuffisance rénale aiguë est de prévenir les complications de cette dernière. La décision d'initier la technique reposera sur des critères clinique (surcharge) et biologiques (hyperkaliémie et acidose) une évaluation fine de la fonction rénale ne semble pas nécessaire. La clinique prime...

38 DESC Réanimation médicale Marseille 2004 Dépistage Actuellement: – FE du NA: correction des facteurs de vasoconstriction rénale – Cystatine C Dans le futur si des traitements permettent d'éviter l'aggravation de la NTA: – KIM-1 – Il-18 – Enzymes tubulaires ( GT, PAu) – Et bien d'autres...

39 DESC Réanimation médicale Marseille 2004 En pratique Simple et pragmatique La créatininémie et surtout son évolution. La diurèse Calculer un DFG avec des équations à l'état basal et quand la créatininémie est stable La Fe du Na pour évaluer la vasoconstriction rénale et la fonction tubulaire. Parfois penser aux autres fonctions du rein.

40 DESC Réanimation médicale Marseille 2004 L'avenir Dépistage précoce avec des marqueurs urinaires – Protéomique – Génomique Évaluation de la classification RIFLE – Mortalité – Pronostic fonctionnel Place pour de nombreux travaux

41 DESC Réanimation médicale Marseille 2004 Les leçons ne servent généralement qu'à ceux qui les donnent Pierre Dac

42 DESC Réanimation médicale Marseille 2004 Présentation réalisée grâce à OO.o et FireFox Choisissez le libre c'est free...