VENTILATION PAR OSCILLATIONS A HAUTE FREQUENCE EN REANIMATION

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1 VENTILATION PAR OSCILLATIONS A HAUTE FREQUENCE EN REANIMATION
CHEZ L’ADULTE Julien Bordes, le 25 janvier 2010 DESC Réanimation médicale 1

2 DEFINITIONS VENTILATION PAR OSCILLATIONS A HAUTE FREQUENCE = HFO
= HIGH FREQUENCY OSCILLATORY VENTILATION VENTILATION A HAUTE FREQUENCE: > 100/min Fessler H et al, Resp Care 2007 AUTRES TYPES DE VENTILATION A HAUTE FREQUENCE (HF) VENTILATION PAR PRESSION POSITIVE A HF VENTILATION PAR JET A HF VENTILATION PAR PERCUTION A HF 2

3 HFO: PRINCIPES INSUFFLATION A HAUTE FREQUENCE DE VOLUMES COURANTS INFERIEURS A L’ESPACE MORT ANATOMIQUE MAINTIEN D'UN NIVEAU CONSTANT DE PRESSION ALVEOLAIRE VENTILATEUR 3100B SENSORMEDICS 3

4 RATIONNEL CONCEPT DE VENTILATION PROTECTRICE
FAIBLE VOLUME COURANT (VT) =LIMITER LA SURDISTENSION ALVEOLAIRE RECRUTEMENT ALVEOLAIRE : « OPEN LUNG » =LIMITER L’OUVERTURE/FERMETURE ALVEOLAIRE

5 PRESSION DE DISTENSION
HFO: MECANISMES OSCILLATION DE LA MEMBRANE  Vt 3-10 Hertz Puissance 20-40 L/min D’après D. Jallal et al, Réanimation 2004 PRESSION DE DISTENSION 25-35 CM H20 5

6 HFO: MECANISMES Pression cm H2O 20- 15- 10- 5- 0- ----------PIC
Paw Paw PIC PEP VMC HFO

7 HFO: MECANISMES OXYGENATION ET VENTILATION SONT REGLEES INDEPENDEMMENT
DETERMINANT DE L’OXYGENATION ARTERIELLE PRESSION MOYENNE FIO2 DETERMINANT DE L’EPURATION DE CO2 FREQUENCE AMPLITUDE 7

8 HFO: MECANISMES ECHANGES GAZEUX
2 dispersion de Taylor 4 asymetrie des profils de vitesse 1 ventilation alvéolaire directe par convection 5 oscillations cardiogéniques 3 convection par effet Pendeluft D’après D. Jallal et al, Réanimation 2004 6 diffusion moléculaire de l’O2 et du CO2 8

9 TRAVAUX CLINIQUES HFO = mode de ventilation dans le SDRA
Technique alternative, « rescue ventilation » HFO versus VMC? Peu de données… 9

10 TRAVAUX CLINIQUES HISTORIQUEMENT EN NEONATALOGIE ET EN PEDIATRIE
Elective high frequency oscillatory ventilation versus conventional ventilation for acute pulmonary dysfunction in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev Jul 8;(3):CD DIMINUTION DE L’INCIDENCE DES PATHOLOGIES PULMONAIRES CHRONIQUES 10

11 CHEZ L’ADULTE AU COURS DU SDRA ETUDES DE COHORTE
1997 2001 2003 2000 IO = index d’oxygénation = [FIO2 x mean airway pressure x 100]/PaO2) 11

12 ETUDES PROSPECTIVES RANDOMISEES
HFO VS VMC Etude prospective randomisée multicentrique Objectif = équivalence des 2 techniques 148 patients HFO n=75 Pmoy = Pmoy en VMC + 5cm H2O, F=5 Hz VMC n=73 Pression contrôlée, Vt = 6-10ml/kg 12

13 PAFI Pmoy Devenir à J30

14 ETUDES PROSPECTIVES RANDOMISEES
HFO VS VMC Critical Care, 2005 Etude prospective randomisée multicentrique Objectif = pronostic à J30 61 patients HFO n=37 Pmoy = Pmoy VMC + 5cm H2O, F=5 Hz VMC n=24 Vt = 8ml/kg

15

16 HFO OXYGENATION ET INFLAMMATION
2005 Etude prospective randomisée Comparer HFO vs DV Echanges gazeux Inflammation 39 patients 3 groupes: HFO DD HFO DV VMC DV

17 HFO OXYGENATION ET INFLAMMATION
2005 HFO DV VMC DV HFO DD

18 2005

19 HFO ET DECUBITUS VENTRAL
2007 Hypothèse: HFO prévient la baisse du PaFi après DV Etude prospective randomisée Comparer HFO vs VMC après DV 43 patients 3 groupes: DV en VMC puis DD en VMC n=15 DV en VMC puis DD en HFO n=13 DD en VMC puis DD en HFO n=15

20 HFO ET DECUBITUS VENTRAL
2007 L’HFO après le DV permet de maintenir le bénéfice du recrutement alvéolaire « OPENING THE LUNG AND KEEPING THE LUNG OPEN »

21 SYNTHESE DES TRAVAUX CLINIQUES HFO et SDRA
Amélioration des échanges gazeux Utilisation précoce de l’HFO Absence de réponse = surmortalité Complémentaire du décubitus ventral Effet sur l’inflammation? Effet sur la mortalité? 2004 21

22 HFO: PRECAUTIONS D’EMPLOI
SEDATION PROFONDE ET CURARISATION RISQUE DE PNEUMOTHORAX Controversé 21,8%!!! CHEST 2004 22

23 HFO: PRECAUTIONS D’EMPLOI
RETENTISSEMENT HEMODYNAMIQUE ASSOCIATION AVEC D’AUTRES TECHNIQUES Décubitus ventral Monoxyde d’azote Varkul et al , Successful Use of Combined High-frequency Oscillatory Ventilation, Inhaled Nitric Oxide, and Prone Positioning in the Acute Respiratory Distress Syndrome, Anesthesiology 2001. 23

24 L’HFO EN PRATIQUE HFO si échec de la VMC Quels critères?
FIO2 > 60% et PEP = 15 cmH20 IO > 25 Acidose sévère avec Pplat > 30 cmH20 et FR>25/min D’après D. Jamal et al, Réanimation 2004 Quels critères? FIO2 > 70% et PEP = 14 cmH20 pH < 7,25 avec vt = 6ml/kg et Pplateau > 30 cm H20 D’après H. Fessler al, Crit Care Med 2007 24

25 HFO: REGLAGES Pression moyenne DeltaP = PaCO2 + 20cmH20 Pmoy VMC + 5
Débit de 40L/min TI =33% FIO2 1 P moyenne = difficile à déterminer Fréquence 5Hz 25

26 CONCLUSION LIMITER LES LESIONS PULMONAIRES ASSOCIEES A LA VMC
IMPACT SUR LE PRONOSTIC? MODALITES? Très hautes fréquences > 10Hz Fessler et al, CCM 2008 Modalités de recrutement Pellicano et al, ICM 2009 TECHNIQUES ADJUVANTES? Combinaison des techniques Lubnow et al, J of Crit Care 2010 26

27 Comparison of Two Methods of High Frequency Oscillatory Ventilation in Individuals With Acute Respiratory Distress Syndrome Enrollment: 100 Study Start Date: November 2006 Study Completion Date: June 2009 Primary Completion Date: May 2009 (Final data collection date for primary outcome measure) Outcome Measures: Number of ventilator free days [ Time Frame: Measured at 28 days ] Changes in plasma concentration of IL-6 [ Time Frame: Measured at 3 days ] High-Frequency Oscillatory Ventilation Associated With Inhaled Nitric Oxide in Children