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Publié parNicolette Merle Modifié depuis plus de 10 années
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Complications de l’intubation incidence et diagnostic
DESC Rea Med - 4 au 8 février 2008 – JOUVE B. - BOUCHET JB
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Introduction Particularités : Incidence élevée des complications
En urgence +/- défaillance respiratoire Incidence élevée des complications Littérature pauvre : En anesthésie ++ En pré-hospitalier : Procédure d’intubation améliore la morbi-mortalité En USI : 2 équipes Jaber et Al, Schawrtz et Al
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Introduction Complications générales Complications locales Précoces :
Hémodynamique : Arrêt cardiaque, collapsus, TDR, décès Pulmonaires : hypoxémie, inhalation Intubation oesophagienne, traumatique, Intubation difficile Incidence élevée : 30% Tardives : PAVM Sinusite Complications locales lésion laryngo-trachéales, œdème laryngé
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Complications générales
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Complications générales immédiates
Jaber, Crit Care Med, 2006 En SI, réa 253 IOT sur 220 patients / 7 centres Dans les 30 min 28% complications immédiates
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26% 25% 12% 10% 4,6% 2%
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Complications générales immédiates
FDR indépendant : défaillance respi, PAS basse avant IOT Facteur protecteur : fait par un junior (2 opérateurs) Nécessité de protocoliser, évaluer ce geste Dose anesthésiques? Pré-oxygénation? Sellick ?
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Complications générales immédiates
Schwartz, 297 IOT sur 238 patients : IOT difficile 8% Intubation oesophagienne 8% (sans séquelle) Inhalation 4% Arrêt cardiaque 3% hypoTA systolique 2% (5 cas) dont 4 avec TRT par amines Mortalité à l’IOT plus élevée chez patient PAS basse Arrêt cardiaque : Mort TC, J CLIN Anesth, 2004 monocentrique, 3035 patients 2% arrêt cardiaque survie 34% à H24, 31% à la sortie
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Complications générales tardives
Pneumopathies acquises sous VM : Nosocomiales, précoces < 4jrs Mécanisme : colonisation endogène ou exogéne Ré-intubation = FDR +++ Torres, AM J Respir Crit Care Med, 1995 47% groupe réintubation vs 10% Sinusite : Intubation naso-trachéale sinusite maxillaire FDR de pneumopathie acquise sous VM (risque x 4) Rouby, Am J Respir Crit Care Med, 1994 Salord, Intensive Care Med, 1990
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Complications laryngées et trachéales
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Complications locales immédiates
Lésions glottiques: déchirures, lacérations, hématomes… Traumatisme aryténoïdien Lésions pharyngées et oesophagiennes Lésions dentaires Lésions labio-buccales INT: épistaxis… Luxation de l’ATM Lacau Saint Guily J, AFAR, 2003
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Complications laryngées et trachéales post extubation
fréquence Parfois graves Données épidémiologiques pauvres et anciennes
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Complications laryngées secondaires
Fréquentes Mécanismes: de friction érosion et de pression nécrose Fréquentes Intubation prolongée Dues a la sonde Inversion de courbure Point d’appui de la sonde
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Vue endoscopique du larynx
Épiglotte Commissure Postérieure
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Complications laryngées secondaires
Précoces - Oedème laryngé - Incompétence laryngée - Enrouement Tardives - Granulome - Sténose laryngée
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Complications laryngées secondaires
Facteurs favorisants Sonde d’intubation +++ Durée de l’intubation Type d’intubation Terrain Qualité de la réanimation Et aussi: réintubations, extubations ballonnets gonflés, infection locale, SNG, lésions préexistantes…
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Complications laryngées secondaires précoces
Œdème laryngé Incompétence laryngée - Altération de la muqueuse ± paralysie CV risque d’inhalation - Régresse en 2 à 7 jours De Larminat, CCM, 1995 Enrouement - 60 à 83 % la première semaine Colice GL, Chest, 1989 - guérison en 4 à 8 semaines Santos PM, Otolaryngol. Head Neck Surg., 1994
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Complications laryngées secondaires tardives
Le granulome - Cicatrisation hypertrophique et anarchique - Fréquence: 2.4 – 44% - Dysphonie retardée, dyspnée exceptionnelle - FF: durée intubation, SNG, infection locale, trachéotomie Santos PM, Otolaryngol. Head Neck Surg., 1994
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Complications laryngées secondaires tardives
La sténose laryngée - Cicatrisation fibreuse et rétractile - Incidence 1.5 à 3% Mahul P, RBM,1994 - Dyspnée progressive
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Complications trachéales
+ rares Immédiates - Plaies de trachée Tardives - Sténose trachéale - Fausses membranes obstructives - Trachéomalacie - Fistules
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Complications trachéales
Plaies trachéales - Très rare – incidence inconnue - Déchirures longitudinales face postérieure trachée - FF: femme, mauvais état général, age, diabète, mandrin Kaloud H, Chest, 1997 - Dg:- immédiat jusqu’à 5j - détresse respi, dyspnée, hémoptysie, emphysème SC, VM difficile… Kaloud H - RxP, TDM, fibroscopie
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Complications trachéales
Sténoses trachéales - Ischémie Ulcération Fibrose Sténose - Incidence: 0.1% Baugnée P, Rev Mal Respi, 1995 - Dg:- Dyspnée – délai: jusqu’à 3 mois - Fibroscopie Simple en diaphragme complexe pseudoglottique
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Complications trachéales
Fausses membranes obstructives - rares mais sous-estimées - stade précédent la sténose - détresse respiratoire (3h à 9j) - fibroscopie Fistules oesotrachéales Trachéomalacie secondaire
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Oedème laryngé : incidence
Fréquence : < 2% en cas de chirurgie programmée avec intubation de courte durée En réa, 2 à 16% ( IOT > 24 H) 75% des cas dans les 8h qui suit l’extubation La plupart dans l’heure
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Œdème laryngé : diagnostic
FDR : Sexe féminin Diamètre sonde Durée d’IOT Présence de SNG Type de ballonnet Pression du ballonnet Français, ARCO, Lancet, 2007
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Œdème laryngé : diagnostic
Après extubation : stridor laryngé ré-intubation Endoscopie Avant extubation : Test de fuite : = volume inspiré - volume expiré Quand ballonnet dégonflé : fuites > 110 ml ou 12% DeltaVT Peu spécifique mais simple, rapide Miller, 1996, Chest : VPN = 0.98, VPP = 0.80
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Conclusion Prévention complications immédiates:
Intérêt de la protocolisation PHRC National, Jaber , sept 2007 2 opérateurs Complications trachéales en régression (moyens de prévention) Complications laryngées: laryngoscopie en suspension
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