Physiologie de la Grossesse

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1 Physiologie de la Grossesse
DESC Réanimation médicale Saint-Etienne – Juin 2009 HAUTIN Etienne - CHU Lyon

2 Introduction Grossesse : 9 mois, 270 jours, 38 SG, 40 SA
Adaptation de l’organisme à l’augmentation des besoins métaboliques liée à la croissance utérine et fœtale Modification des grandes fonctions Liée à l’imprégnation hormonale

3 PLAN MODIFICATIONS : respiratoires sanguines hémostase
cardiovasculaires gastro-intestinales rénales système nerveux endocriniennes et métaboliques musculo-squelettiques EN PRATIQUE

4 Modifications respiratoires
ORL : Engorgement capillaire, œdème laryngé Mécanique ventilatoire Diaphragme refoulé vers cage thoracique =  CRF,  volume résiduel,  volume réserve expiratoire ↓ réserves en O2 , risque atélectasie et effet shunt

5 Modifications respiratoires
Volumes pulmonaires : Consommation O2 de 20 % = Ventilation minute de 30 à 50 % (VT +40% et FR+15%)  hypocapnie,  HCO3

6 Modifications sanguines
 volume sanguin total de 35 à 45 %( 1 à 1,5 l)  volume plasmatique de 50 % (rétention hydrosodée précoce, pression oncotique)  volume globulaire de 20 %  anémie de dilution et carentielle (fer, folates) 130110 g/L Hyperleucocytose physiologique (410)

7 Modifications de l ’hémostase
Hypercoagulabilité: dès 3ème mois de grossesse : fibrinogène, facteurs VII, VIII, X, XII, Willebrand   protéine S , AT III N ou peu  persiste 4 à 6 semaines en PP Hypofibrinolyse: ↑ des inhibiteurs de l’activateur du plasminogène (PAI)

8 Modifications Cardiovasculaires
Augmentation du débit cardiaque (50 %) Surtout par ↑VES (35 %) et FC (15 %)  souffle précordial d ’éjection systolique anorganique retrouvé dans 80 % des cas  des Résistances vasculaires systémiques (25 %) et de la PA (circulation utérine et relaxation hormonale) PVC inchangée

9 Modifications Cardiovasculaires
Décubitus dorsal (15 à 20 % des femmes)  compression cave =  précharge, Q card, PA, œdèmes compression aorto-iliaque = effet Poseiro asymptomatique mais  perfusion utero-pl. Pendant les C.U.: Augmentation supplémentaire du débit cardiaque de 20 à 30% (Douleur et CU) ↑ PA de 20-30mmHg ↑ W du VG -

10 Modifications Cardiovasculaires
Flux sanguin utéro-placentaire : 700 ml/min = 10 % du débit cardiaque Pas d ’auto-régulation Peu sensible à la vasodilatation Très sensible à la vasoconstriction  débit si : hTA, HTA (douleur, pré-éclampsie), Contractions, Hypertonie utérine (HRP)

11 Modifications gastro-intestinales
RGO : 80 % femmes enceintes ( tonus sphincter bas œsophage) Gastrine placentaire :  volume et acidité liquide gastrique  Retard vidange gastrique, pendant le travail Nausées, vomissements, constipation, hypersalivation

12 Modifications rénales
 débit de filtration rénale et  réabsorption tubulaire :   créatininémie (44-64), urée, uricémie Glycosurie (abaissement du seuil rénal) Rétention hydrosodée Dilatation uretères : favorise stase urinaire  surinfection voies urinaires

13 Modifications du système nerveux
Augmentation du volume sanguin cérébral (oestrog) Modification vascularisation selle turcique Effet sédatif de la progestérone Troubles du sommeil et troubles de l’humeur

14 Modifications métaboliques et endocriniennes
Prise de poids : 12Kg ± 3 / Kcal /24h Hyperinsulinisme et résistance périphérique à l’insuline

15 Modifications musculo-squelettiques et cutanées
Hyperlaxité ligamentaire et ramollissement tissus mous symphyse pubienne + artic. sacro-iliaque  lordose lombaire, sciatalgies Ramollissement ligament jaune Modifications cutanées : vergetures (60 à 90 %), hyperpigmentation (90 %)

16 EN PRATIQUE

17 Conséquences anesthésiques
1- Ventilatoires : ↓ réserves O2 = Pré oxygénation Œdème laryngé = Risque IOT difficile (X8) 2- Cardio-vasculaires : Risque de déséquilibre d’une pathologie cardiaque compensée hors grossesse (RM +++) : Dépister Prévention de l’effet Poseiro / gêne au retour veineux lors de toute anesthésie : DLG Prévention de l’hta : ALR = Remplissage +VC

18 Conséquences anesthésiques
3- Gastro-intestinales Estomac plein (2ème Trimestre) = risque inhalation +++ A jeun / anti-H2 Induction séquence rapide Préférer ALR +++ 4- Hémostase Indication de la décoagulation en fonction FdR Risque 4-6 semaines en PP

19 Conséquences anesthésiques
5- Posologie  sensibilité aux halogénés et Hypnotiques IV Variations de la fraction libre des anesthésiques: ↓ posologies jusqu’à 40% 6- ALR : Ponction Hyperlaxité ligamentaire/ ramollissement des tissus mous : Repérage ponction péridurale plus difficile Risque de brèche durale augmenté Piquer entre les CU (turgescence vn épidurales)

20 Conclusion Modifications de toutes les grandes fonctions pendant la grossesse Ne pas imputer à tort à la pathologie ce qui est lié à la grossesse Le respect des règles simples préserve la sécurité materno-fœtale

21 Bibliographie B. Dalens : Traité d’Anesthésie Générale (Ed. Arnette 2003) Chap. 15 : « Modification physiologique de la grossesse et implications anesthésique » Ph. Dailland : Anesthésie Obstétricale (Ed. Arnette) Chap. 2 et 3 Conf D’actu SFAR 2004 : Cardiopathies&Grossesse (V. Laudenbach) Conf de consensus 2003 Thrombophilie & Grossesse (texte court) Expert Consensus Document on management of Cardiovascular diseases during pregnancy Eur. Heart J ; 24 :

22 Ça n’arrive pas qu’aux autres…