Indications de la ponction-biopsie rénale en réanimation

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1 Indications de la ponction-biopsie rénale en réanimation
Antoine CHALLAN BELVAL

2 Insuffisance rénale aigue
Incidence de 1 à 25% en réanimation Kellum, Acute Kidney injury Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 4 (Suppl.) Absence de recommandations pour la PBR Faible nombre d’études histologiques en réanimation Données Issues de néphrologie…

3 Apport de la biopsie Diagnostic histologique des maladies rénales parenchymateuses Microscopie optique Immunofluorescence Pronostic rénal (fibrose) Traitement étiologique (corticoïdes) Mécanismes physiopathologiques

4 Pourquoi une biopsie… Augmentation de la sévérité de l’AKI associée avec une augmentation de la durée d’hospitalisation Hoste et al: RIFLE criteria for acute kidney injury are associated with hospital mortality in criti- cally ill patients: A cohort analysis. Crit Care 2006; 10 Le besoin d’EER est un facteur indépendant de la mortalité hospitalière Chertow: Independent association between acute renal failure and mortality following cardiac surgery. Am J Med 1998; 104:343–348

5 Etiologies des IRA SINGRI, Acute renal failure JAMA, February 12, 2003—Vol 289, No. 6

6 En réanimation… Nécrose tubulaire Aigue 50% 618 patients
Ravindra L,Mehta et al. Kidney Int 2004;66:

7 Néphropathies glomérulaires
Glomérulonéphrite extracapillaire Vascularites rénales Lupus érythémateux disséminé Syndrome de Good Pasture Glomérulonéphrite prolifératives et diffuses Postinfectieuse Associées au lupus ou aux cryoglobulinémies Glomérulonéphrites à IgA Thromboses glomérulaires compliquant un SHU Syndrome des anti phospholipides CIVD Heng, Réanimation 14 ( 2005)

8 Néphropathie vasculaire
Maladie des emboles de cholestérol Néphroangiosclérose maligne Crise aigue sclérodermique Microangiopathie thrombotique Heng, Réanimation 14 ( 2005)

9 Atteintes tubulo-intersticielles
Origine médicamenteuses +++ Maladies de système: Sarcoïdose Lupus Gougerot-Sjogren Maladies néoplasiques Heng, Réanimation 14 ( 2005)

10 Néphropathie Tubulaire
Nécrose tubulaire aigue Ischémique Produit de contraste iodé Nécrose corticale Myélome multiple Heng, Réanimation 14 ( 2005)

11 Non indications de la PBR
Nécrose tubulaire aigue Obstacle sur les voies excrétrices Thromboses (artérielle ou veineuse)  Diagnostic généralement aisés

12 Contre indications de la PBR
Hypertension artérielle non contrôlée Troubles de la coagulation non corrigé Tumeur rénale Kyste multiples du rein Rein unique fonctionnel ou anatomique Malformation rénale Hydronéphrose Anévrisme de l’artère rénale IRC préterminale ou terminale avec de petits reins échographiques Infection urinaire patente Abcès périrénal ou pyonéphrose Patient non coopérant Andreucci VE, Role of renal biopsy in the diagnosis and prognosis of acute renal failure. Kidney Int Suppl 1998;66:S91–5

13 Quand envisager la PBR ? IRA d’installation lente
IRA associée a des manifestations extrarénales Contexte clinique suspect de : Maladie de système Hémopathie Microangiopathie Maladie des emboles de cholestérol Anomalie évocatrice d’une atteinte Glomérulaire Intersticielle Microangiopathique Lorsque aucune cause d’IRA n’est évoquée Heng, Réanimation 14 ( 2005)

14 Complications de la PBR
Entre 13 et 34 % Aggravation de l’IRA Hématurie obstructive Hémorragie avec besoins transfusionnel Nécessité de geste hémostatique Nécessité de néphrectomie d’hémostase (<0,1%) Décès (< 1/1000) Hématome périrénaux (57 à 60%) Heng, Réanimation 14 ( 2005)

15 Conclusions Diagnostic d’IRA et origine le plus souvent évident
Interêt de la biopsie dans les diagnostics difficiles Prendre en compte: le risque de complications la balance bénéfice/risque Prise en charge conjointe: Réanimateur / Néphrologue

16 Annexe 1… Classification RIFLE

17 Annexe 2: Classification