Gabriel DAMIAN DESC Réa Med Grenoble 30 Mai 2006

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1 Gabriel DAMIAN DESC Réa Med Grenoble 30 Mai 2006
Prognosis and Decision Making in Severe Stroke Holloway RG, Curtis G, JAMA 2005, vol 294 Gabriel DAMIAN DESC Réa Med Grenoble 30 Mai 2006

2 Introduction AVC aux USA: > 80000 décès / an
3° cause de décès 1° cause de handicap Beaucoup de décès / arrêt thérapeutique 5 ~ 10 % AVC ischémique 25 ~ 30 % AVC hémorragique Tendance: prise de décision partagée: Pronostic Bénéfice/risque Souhait du patient 40 ~ décès par AVC par an

3 Introduction Pratique l’arrêt Thérapeutique varie:
Manque de données pronostiques Conséquences: Non pratiqué  acharnement Pratiqué en excès  décès prématuré Objectifs de l’étude: Revoir les données pronostiques des AVC Identifier les facteurs/biais de prise de décision

4 Recueil de Données Base de données: Pubmed de 1980~Mars 2005
Critères d’inclusion: Age > 18 ans Patients ventilés + AVC ischémique/hémorragique Évaluation à l’hôpital ou après la sortie Critères d’exclusion: Non ventilé Absence de chiffre de mortalité 689 articles  17 sélectionnés

5 Recueil de données Pour chaque article: Démographie
Raison de ventilation mécanique Perdu de vue Nombre et cause de décès Variables associées à mortalité/survie Évaluation du handicap: Barthel index Modified rankin scale Glasgow outcome scale

6 Analyse 7 prospectives + 10 rétrospectives 4 pays:
USA: 9 études Allemagne: 4 études France: 3 études Israël: 1 étude 7 AVC ischémique, 2 AVC hémorragique, et 8 les 2 types Age moyen 64 ans (59 ~ 75) ≈ 5 % perdu de vue

7 Données pronostiques Mortalité: Handicap:
À l’hôpital = 55% ( 48 ~ 70 ) À 30 jours = 58% ( 46 ~ 75 ) À 1 an ou 2 = 68% ( 59 ~80 ) Handicap: Survivants: 1/3 absence ou peu de déficit !

8 Mortality in Mechanically Ventilated Stroke Patients
G. Holloway, R. et al. JAMA 2005;294: Copyright restrictions may apply.

9 G. Holloway, R. et al. JAMA 2005;294:725-733.
Disability in Mechanically Ventilated Stroke Patients Who Survived 3 Months or Longer G. Holloway, R. et al. JAMA 2005;294: Copyright restrictions may apply.

10 Facteurs pronostiques péjoratifs
Syndromes: Engagement, hémorragie pontique + hyperthermie Occlusion de l’artère basilaire + coma + apnée Infarctus de l’artère cérébrale moyenne Locked-in syndrome Signes précoces: Sévérité initiale (Glasgow ) Coma sans réflexe pupillaire/cornéen à 48~72 H + comorbidité: cardiomyopathie, neurologique Déviation structures médianes Fièvre Hématomes: taille, hémorragie intra-ventriculaire, hydrocéphalie, HTA

11 Facteurs pronostiques péjoratifs
Échelle clinique de prédiction: Variabilité de prédiction: mortalité, survie, retour à domicile Items ambigus et peu pratiques Intervalle de confiance large  Peu utilisée pour la prise décision Gestes: Gastrostomie percutanée: Mortalité à 6 mois = 50% Mortalité à 3 ans = 80% Trachéotomie

12 Facteurs influençant l’arrêt de Réa
Type et sévérité de l’atteinte: « Le handicap est pire que la mort » Cognitif > fonctionnel Séquelle / absence de récupération  refus de TTT TTT lourd + hospitalisation longue:  morbidité propre , + lourd / autre maladie Age, co-morbidité, statut social, religion, aspect financier

13 Biais influençant la Réa
Mauvaise estimation pronostic du médecin: Clinique, littérature mal interprétée Conviction personnelle (arrêt: jeunes, « blanc » / poursuite: catholique ou juif) Présentation des faits: Charisme influence les attitudes Bénéfice relatif / absolu ou Graphique / chiffre Interprétation du souhait du patient: Perception est subjective, dialogue + écoute entourage Sous-évaluation du futur état de santé: Focalisation sur les aspects négatifs Potentiel d’adaptation inévaluable

14 Biases That Could Affect Decision Making in Severe Stroke
Copyright restrictions may apply. G. Holloway, R. et al. JAMA 2005;294:

15 Suggestion d’approche dans la prise de décision
1°) Promouvoir le dialogue: Clarification des directives anticipées (USA) Identifier personnes de confiance/famille établir un partenariat Anticiper les moments décisifs: Sonde d’alimentation, trachéotomie, post-réa Établir un suivi + temps de communication.

16 Suggestion d’approche
2°) Être conscient des biais potentiels: Optimiste / pessimiste Communication inadéquate de l’EBM Présentation « sélective » des infos Mauvaise interprétation du souhait du patient Sous-estimation de la future qualité de vie 3°) S’attendre et gérer les conflits: Entre médecins, avec la famille

17 Suggestion d’approche
4°) Expliquer le pronostic si poursuite de Réa: VM  mortalité à 1 an = 70 % Parmi survivants, l’absence de séquelle est possible! Tenir compte des co-morbidités + poids du traitement Donner des fourchettes de % précises 5°) Évaluer le mode de vie du patient Autonomie, entourage proche, dimensions spirituelle et éthique Quelle vie vaut d’être vécue ?

18 Suggestion d’approche
6°) Estimer la probabilité de  activité future 7°) Expliquer les alternatives à la Réa: Limitation thérapeutique Arrêt thérapeutique: Modalité Survie estimée Mesure de confort

19 Suggestion d’approche
8°) Période d’essai ? Pour  estimation pronostic Pour  estimation bénéfice/risque du TTT Pour obtenir consensus sur objectifs de soins Pour laisser du temps à la famille (grief, deuil) 9°) Être familiarisé au médico-légal

20 Conclusion Estimation pronostic au cas par cas Problèmes essentiels:
Estimation + précise: pronostic + handicap Estimer le degré d’handicap rendant la vie pire que la mort Évoquer l’arrêt thérapeutique (± limitation) quand la famille y est prête

21 Conclusion Période d’essai structurée: Réaliser des investigations
Un temps d’observation Hiérarchiser les arguments  décision Définir une conduite à tenir: Poursuivre ou non la réanimation Étendre la période d’observation

22 Proposition de recherche
1°) comprendre les variations de prise en charge de fin de vie des AVC, respecter la volonté du patient. 2°) établir un pronostic fiable et global (conscience, démence, aphasie, déficit…) 3°) utilité d’une période d’essai 4°) améliorer les soins palliatifs, le don d’organe, la détection des 1° signes d’AVC

23 Barthel index

24 Modified rankin scale

25 Glasgow outcome scale