Asthme aigu grave et ventilation mécanique

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1 Asthme aigu grave et ventilation mécanique
Norbert Mayaud, interne CHU Saint étienne DESC de réanimation médicale, montpellier 2005 Asthme aigu grave et ventilation mécanique

2 Indications Pratique de l’intubation trachéale Objectifs Réglages initiaux Monitorage respiratoire complications

3 TERRAIN : - tabac. - corticothérapie < 3 mois
TERRAIN : - tabac corticothérapie < 3 mois ATCD d’hospitalisation, IOT FAITS RÉCENTS : -  fréquence et sévérité des crises et moindre sensibilité aux thérapeutiques CRISE : -ressentie par le malade comme inhabituelle -Difficulté à parler ou tousser, orthopnée, agitation, sueurs, cyanose -Contraction permanente des muscles SCM -Fr> 30/min -FC> 120/min -Dep<150L/min - normocapnie

4 Signes de gravite extrême
Apnée Coma Instabilité hémodynamique Hypercapnie persistante Hypoxie réfractaire

5 Indications Pratique de l’intubation trachéale Objectifs Réglages initiaux Monitorage respiratoire complications

6 Voie orale Sous laryngoscopie directe Sonde de gros diamètre 8-8,5 Induction par kétamine 1 à 2 mg/kg IV (propriétés vasodilatatrices) Curarisation peut être nécessaire

7 Indications Pratique de l’intubation trachéale Objectifs Réglages initiaux Monitorage respiratoire complications

8 Objectif principal Ne pas aggraver l’hyperinflation pulmonaire dynamique Risque : - hypotension - barotraumatisme

9 3 stratégies Diminuer les résistances pulmonaires
Stratégie d’hypoventilation controlée - diminuer le VC - diminuer la FR Augmenter le temps expiratoire

10 Et … attendre récupération

11 OBJECTIFS Ph à maintenir au dessus de 7,1-7,2
Hypercapnie bien tolérée si PCO2 < 90mmhg Pression plateau < 30cmH2O Volume pulmonaire téléinspiratoire à maintenir < 20ml/kg

12 Indications Pratique de l’intubation trachéale Objectifs Réglages initiaux Monitorage respiratoire complications

13 Mode : volume controlé Débit d’insufflation : constant Volume courant: 6 à 8ml/kg Fréquence respiratoire basse 6-10/min Temps expiratoire : long Rapport Ti/Te > 1/3 Débit inspiratoire instantané élevé 100l/min FIO2 élevée >60% pour maintenir SaO2>90% PEPe 0cmH2O Espace mort instrumental réduit

14 Indications Pratique de l’intubation trachéale Objectifs Réglages initiaux Monitorage respiratoire complications

15 P plateau monitorée et maintenue < 30cmH2O
Alarme de Pmax basse PEPi à mesurer et garder < 10 cmH2O Volume téléinspiratoire mesuré avec objectif< 20ml/kg

16 Pour estimer le niveau d’hyperinflation dynamique
P plateau (elle se mesure en fin inspiration, en stoppant le débit) Elle doit être < 30cmH2O PEPi (pression expiratoire positive intrinsèque en fin d’expiration)

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18 . Respir Care. 2005

19 Indications Pratique de l’intubation trachéale Objectifs Réglages initiaux Monitorage respiratoire complications

20 Hypotension artérielle
Pneumothorax neuromyopathies

21 bibliographie Actualisation conférence de consensus Réanimation 2002 Papiris S, et al, Crit Care. 2002 Blanch L, et al, Respir Care. 2005 Leatherman JW, et al, Crit Care Med. 1996