Lusage des protocoles médicaux peuvent ils améliorer le pronostic des patients de réanimation ? M.Phayphet, P.Peslages St-Etienne.

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1 Lusage des protocoles médicaux peuvent ils améliorer le pronostic des patients de réanimation ? M.Phayphet, P.Peslages St-Etienne

2 Evidence based medecine Utilisation dun traitement si preuve fiable de son efficacité

3 Limites de lEvidence based medecine En Réanimation Objectif thérapeutique sur des Critères cliniques Essais randomisés (conception, réalisation correcte) Plusieurs résultats concordants (erreur stat, biais) Disponibilités des essais publiés et non publiés

4 N Engl J Med, Vol. 345, No. 19 November 8, 2001

5 Objectifs : PVC entre 8 et 12 65< PAM< 90 Sv O2 > 70

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9 The Acute Respiratory Distress Syndrome Network, N Engl J Med 2000;342:1301-1308 Mean ( SE) Mortality Rate among 257 Patients with Acute Lung Injury and the Acute Respiratory Distress Syndrome Who Were Assigned to Receive Traditional Tidal Volumes and 260 Such Patients Who Were Assigned to Receive Lower Tidal Volumes, According to the Quartile of Static Compliance of the Respiratory System before Randomization The Acute Respiratory Distress Syndrome Network, N Engl J Med 2000;342:1301-1308

10 Evaluation de lhydrocortisone Annane et Al

11 Survie à 28 J de la population des non répondeurs au synacthène Annane, JAMA 2002;288:862-71

12 MédecinPatient Décision Thérapeutique Expérience Faits issus essais cliniques Source secondaire Préférence Patient Contexte social Conditions économiques Protocoles

13 Source secondaire Revues littératures Publicité Recommandations Réunion de service Congrès Formation continue …. Protocoles Médicaux Faits issus essais cliniques

14 Protocoles Médicaux Elaboration locale par acteurs Réunion spécifique Rappel spécifique au moment prescription Disponibilité 24h/24h (Garde 60% activité clinique) Toujours choix final au praticien Procédure actualisée

15 Lusage des protocoles médicaux peuvent ils améliorer le pronostic des patients de réanimation ? Sevrage de la ventilation mécanique Sédation Insulinothérapie et nutrition Antibiothérapie dans les PAVM Transfusion

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17 Effect on the duration of mechanical ventilation of identifying patients capable of breathing spontaneously. Ely EW. N EnglJ Med 1996;335:1864-1869 Objectifs: Identification quotidienne des sujets susceptibles de respirer spontanément Critères simples: PaO2/FIO2 > 200 PEP < 5 Fr/Vt < 105 toux

18 Résultats Délai entre la positivité du 1° test de VS- T et lextubation (1 Jr vs 3 Jrs) 300 patients en 2 groupes Durée de la Ventilation Mécanique Ely EW. N EnglJ Med 1996;335:1864-1869

19 Protocol Weaning of Mechanical Ventilation in Medical and Surgical Patients by Respiratory Care Practitioners and Nurses* Gregory P. CHEST / 118 / 2 / AUGUST, 2000 Effect on Weaning Time and Incidence of Ventilator-Associated Pneumonia

20 CHEST / 118 / 2 / AUGUST, 2000

21 DAILY INTERRUPTION OF SEDATIVE INFUSIONS IN CRITICALLY ILL PATIENTS UNDERGOING MECHANICAL VENTILATION JOHN P. KRESS NEJM /May 18/2000

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23 Evaluation psychologique à 6 mois de la sortie dhospitalisation Groupe contrôle hospitalisé pendant la même période Questionnaires dautoévaluation de létat de santé ajusté aux séquelles possibles Recherche danxiété, de PTSD (Post Traumatism Stress Disorder) Résultats : Moins de signe de PTSD dans le groupe intervention,niveau danxiété équivalent, score dauto évaluation plus élevé dans le groupe intervention

24 Strategy of antibiotic rotation: Long-term effect on incidence and susceptibilities of Gram-negative bacilli responsible for ventilator- associated pneumonia Didier Gruson Objective: To evaluate the long-term effect of a program of rotating antibiotics on the incidence of ventilator-associated pneumonia and the susceptibilities of Gram-negative bacilli responsible for ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med 2003 Vol. 31, No. 4

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27 Invasive and Noninvasive Strategies for Management of Suspected Ventilator-Associated Pneumonia A Randomized Trial Jean-Yves Fagon Ann Intern Med. 2000;132:621-630 Objective: To evaluate the effect on clinical outcome and antibiotic use of two strategies to diagnose ventilator associated pneumonia and select initial treatment for this condition Design: Multicenter, randomized, uncontrolled trial.

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29 Pneumonie nosocomiale : Modifications de l ATB selon les résultats des prélèvements bactériologiques Heyland DK et al, Chest 1999; 115 : 1076-1084 p = 0.05 P = 0.04

30 A MULTICENTER, RANDOMIZED, CONTROLLED CLINICAL TRIAL OF TRANSFUSION REQUIREMENTS IN CRITICAL CARE PAUL C. HÉBERT

31 P.C HEBERT N Engl J Med 1999;340:409-17

32 Objectif : lutilisation de protocole de nutrition permet-elle laugmentation du recours à la nutrition entérale, la reprise de lalimentation plus précoce et laméliora tion du pronostic des patients ? Etude prospective sur une population de patients de réanimation médicale et chirurgicale. 200 patients inclus après 48H dhospitalisation Protocole dalimentation entérale établis à partir de la littérature basée sur lévaluation Nutritionnelle de chaque patient et sur la recherche de contre indication à lAE nausées, vomissement, diarrhée, résection intestinale, occlusion, pancréatites sévères, péritonites et perforations digestives Objectifs nutritionnel pour chaque patient calculé par léquation de Harris-Benedict

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35 PROTOCOLES Sédation Sevrage ventilatoire Diagnostique PAVM Antibiothérapie Transfusion ……… Nutrition Pronostic

36 Et demain les protocoles ?