1 HYGIENE HOSPITALIERE 1°) Données microbiologiques de base 2°) L’hygiène à l’hôpital 3°) Les infections nosocomiales MK 1ère année Dr. Catherine VALLET.

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1 1 HYGIENE HOSPITALIERE 1°) Données microbiologiques de base 2°) L’hygiène à l’hôpital 3°) Les infections nosocomiales MK 1ère année Dr. Catherine VALLET

2 MK 1ère année 2009 - FBC2 1°) Les agents infectieux

3 3 Les virus  Incapables d’une vie autonome  parasites intracellulaires obligatoires ne pouvant se multiplier qu’à l’intérieur d’une cellule hôte et utilisant sa machinerie cellulaire  tous les systèmes de la cellule sont canalisés pour fabriquer du virus  Non observables directement en routine : 10 ième au 1000 ième de µ  Ils contiennent : Une info génétique ADN ou ARN Une structure de protection protéique pour protéger cette acide nucléique : la capside (évité le dessèchement et possède des propriétés de surface / cellule hôte  spécificité d’espèce voire de cellule)

4 4 Le virus de la grippe Représentation schématiqueMicroscopie électronique

5 5 Les agents infectieux Les bactéries Etres unicellulaires capables d’une vie autonome : possèdent ADN, ARN  synthèse protéique Cellules PROCARYOTES : gènes en 1 seul exemplaire Observables en routine en MO : taille de l’ordre du µ microscopie optique (G x 1000 -1500 fois) La présence de bactéries est habituellement recherchée avec un microscope optique sans coloration (état frais) ou après coloration.

6 6 Les agents infectieux Les bactéries : la nomenclature

7 7 Les agents infectieux Les bactéries : taxonomie Selon la forme cocci bacilles spiralées Selon la coloration de Gram Gram -Gram +

8 8 Chaînettes de streptocoques Coloration (labo biologie médicale)

9 9 Les agents infectieux Les champignons Cellules EUCARYOTES (gènes en 2 exemplaires). Cellules pourvues d'une paroi contenant essentiellement des polymères de glucides Levures Moisissures ou champignons filamenteux Ex : CandidaEx : Aspergillus

10 10 Les levures Microscopie électronique à balayage (recherche)

11 11 Les champignons filamenteux Microscopie électronique à balayage (recherche) Aspergillus Culture sur boîte de Pétri (labo biologie médicale)

12 12 Les agents infectieux Les agents transmissibles non conventionnels ATNC S’applique à 2 types d’agents transmissibles qui ne sont ni des bactéries, ni des virus :  Les viroïdes : information génétique sans protéine  Les prions : protéine sans information génétique ? Maladies du règne végétal Les prions sont à l’origine de diverses maladies neurovégétatives rares, transmissibles et fatales : encéphalopathies spongiformes transmissibles (spongiose, perne neuronale et gliose) Agents inf d’origine protéique (supposée) = Proteic virions Les EST chez l’homme : le Kuru, la MCJ, l’insomnie fatale familiale….. Les EST chez les animaux : la tremblante du mouton, l’encéphalopathie spongiforme bovine…

13 13 Prion

14 14 Parasite : sarcopte de la gale

15 15 Autres parasites….

16 16 Les agents infectieux 90 % des infections nosocomiales sont dues à des bactéries

17 17 Classification fonctionnelle des espèces bactériennes Relations hôte / bactéries B. commensales B. saprophytesB. pathogènes patho strictes opportunistes Bactéries d’intérêt médical = infime partie du monde microbien. Il existe des milliers d’espèces bactériennes dans l’environnement Les relations / l’homme s’établissent selon 3 aspects : Vie commune sans conflit Absence de vie commune Conflit

18 18 Les 4 types de barrières contre les bactéries 1- Anatomique et physique : peau, muqueuses 2- Immunité non spécifique : PNN, macrophage etc… 3- Immunité spécifique : AC, lymphocytes 4- Flore normale : cutanée, ORL, Digestive, Vaginale Classification fonctionnelle des espèces bactériennes

19 19 L’infection résulte donc : Du la pathogénicité de la bactérie et de la réceptivité de l’hôte Mécanismes affectant les défenses de l ’hôte  Affections sous-jacentes : cancer, SIDA, maladies chroniques, dénutrition  Traitements : Chimiothérapie, Antibiothérapie (modifie les flores), Antiacides  Actes invasifs : Chirurgie, endoscopie, KT, Sonde, Intubation... Classification fonctionnelle des espèces bactériennes

20 20 Classification fonctionnelle des espèces bactériennes Les bactéries commensales Nb de cellules eucaryotes dans un être humain : 10 13 Nb de bactéries sur un être humain : > 10 14 NNé est stérile à la naissance MAIS acquisition de germes AccouchementAlimentation Flore endogène : ces germes occupent les places disponibles au niveau de nos muqueuses accessibles, (nez, bouche, pharynx, intestin, cavité vaginale, etc…), ce qui empêche que des intrus non désirables viennent s'y fixer = effet barrière Contribution nutritionnelle : Une grande partie des apports en vitamine K 2, qui participe à l‘ossification, est assurée par les bactéries de la flore intestinale Ne peuvent vivre qu’au contact de cellules humaines ou animales, sans induire de manifestations pathologiques chez l’homme

21 21 Les bactéries commensales Flore cutanée Flore de l’arbre respiratoire supérieur (rhinopharynx) Flore génitale Flore digestive : la plus abondante, la plus importante Classification fonctionnelle des espèces bactériennes

22 22 10² à 10 6 / cm² Zones sèches Zones humides = Ecosystème Flore résidenteFlore transitoire SCN, Propionibacterium, Corynebacteries Les bactéries commensales S.aureus, Enterobactéries SCN :staphylocoque coagulase negative SAMS: Staph aureus Méticilline sensible Classification fonctionnelle des espèces bactériennes

23 23 Les bactéries commensales Bouche = 10 5 à 10 7 /ml Streptocoque, Nesseria, Haemophilus, Fusobacterium, Veillonella Estomac = 10 2 à 10 3 /ml Streptococcus Jejunum = 10 5 à 10 6 /ml Streptococcus Ileon = 10 5 à 10 6 /ml Streptococcus Bacteroides Colon = 10 9 à 10 11 /g Bacteroides Enterobacteries Clostridium etc... Classification fonctionnelle des espèces bactériennes

24 24 Les bactéries commensales Impossible à éviter : 10 13 – 10 14 bactéries dans un corps humain // 10 13 cellules Sont en général peu pathogènes (sauf pneumocoque, S. aureus…) Non contagieuses, mais transmissibles (transmission croisée) Pathologie non spécifique de la bactérie Souvent opportunistes Pas de risque pour le personnel Classification fonctionnelle des espèces bactériennes

25 25 Les bactéries saprophytes Les micro-organismes saprophytes vivent dans l'eau, l'air ou le sol sans dépendre d'un autre être vivant. Ils se nourrissent de matières organiques qu'ils décomposent et transforment en matière minérale Peuvent se retrouver de façon transitoire à la surface de la peau et des muqueuses La plupart des bactéries saprophytes sont inoffensives pour l‘homme. Leur rôle principal est le recyclage de la matière (surtout végétale) qui permet de maintenir l'équilibre biologique dans la nature. Certaines peuvent cependant devenir pathogènes, par exemple Clostridium tetani (responsable du tétanos) + hôte réceptifs (immunodéprimés, réa, procédures invasives) 1/3 des infections nosocomiales ex : Pseudomonas aeruginosaKlebsiella pneumoniae bacille du tétanosSerratia LegionnellaAspergillus Classification fonctionnelle des espèces bactériennes

26 26 Les pathogènes stricts Les bactéries pathogènes sont des bactéries responsables d'une maladie même chez le sujet " sain " (syphillis, choléra, tuberculose, méningite...).  Le pouvoir pathogène conditionne le type de maladie et va dépendre de l'espèce bactérienne responsable de l'infection. Par exemple, le choléra dont l'agent est Vibrio cholerae est une maladie complètement différente de la méningite à méningocoque  Pathogène  virulence : La virulence est une notion quantitative alors que le pouvoir pathogène est une notion qualitative.  Peu de rôle dans les infections nosocomiales de nos jours  Risque pour le personnel ex : Tuberculose, Salmonelle, Diphtérie Classification fonctionnelle des espèces bactériennes

27 27 Les pathogènes opportunistes Les bactéries opportunistes - Les bactéries opportunistes ne donnent habituellement pas de maladie chez les sujets sains. En revanche, elles peuvent devenir pathogènes chez les sujets aux défenses immunitaires altérées. - Ces bactéries sont souvent des bactéries commensales qui vivent à la surface de la peau et des muqueuses de l'homme - Chez le sujet normal, elles ne donnent pas d'infections, mais à la faveur d'une immunodépression ou d 'une antibiothérapie, elles vont être sélectionnées et proliférer leur donnant ainsi un avantage sélectif. Ex : SCN : S. epidermidis, S. haemolyticus Pneumocystis jiroveci Legionella pneumophila Klebsiella pneumoniae Classification fonctionnelle des espèces bactériennes

28 28 Comprendre le mécanisme de l’infection Réservoir de germes Voie de transmission Organisme réceptif Aérienne < 5 µ Contact Gouttelettes > 5 µ Facteurs de risque individuels Fonction du nombre de malades et de la virulence du germe 3 types de transmission: 3 types de précaution -CONTACT (infection staph, gale) -GOUTELETTES (grippe,coqueluche,meningocoque) -AEROPORTEE (tuberculose, varicelle)

29 29 Modes de transmission (1)

30 30 Modes de transmission (2)

31 31 Modes de transmission (3)

32 MK 1ère année 2009 - FBC32 2°) L’hygiène à l’ hôpital

33 33 Un peu d’histoire…… La lutte conte les maladies infectieuses transmissibles a été depuis toujours une préoccupation majeure :  Le soufre et le mercure étaient déjà employés comme « désinfectant » dans la Chine, l’Inde et l’Égypte antique  Au XVIII è siècle, les progrès de la chimie conduisent aux 1 ers antiseptiques et désinfectants  Au XIX è siècle, de grands noms marquent l’histoire de l’hygiène : Semmelweis : démontre l’efficacité de la désinfection des mains dans la réduction de la transmission de fièvres puerpérales Pasteur : crée la microbiologie moderne Lister : impose le concept d’antisepsie en chirurgie

34 34 De Semmelweis……….. Chirurgien en 1846 dans un service de maternité d’un hôpital de Vienne qui en compte 2. Ravages liés à la fièvre puerpérale (mortalité +++) + important dans ce service que dans l’autre. Il étudie les statistiques de mortalité de 1840 (période où les étudiants en médecine étudiait l’anat dans les livres et non par dissection)  id dans les 2 services (1,25 %) Depuis que les étudiants réalisent des dissections : mortalité de 30 % dans le service tenu par ces médecins vs 1 à 2 % dans le service ou seules les sage-femmes officient  personne ne propose de solution……

35 35 De Semmelweis……….. Semmelweis observe alors que les étudiants se déplacent des salles de dissections vers les salles d’accouchement sans précaution particulière  il doit y avoir un agent invisible sur les mains de ces médecins. Il a donc l’idée de faire pratiquer un lavage systématique des mains à l’aide d’une solution de chlorure de calcium  12 % mortalité. En 47, il interdit aux étudiants de quitter les salles de dissection sans lavage des mains  3 % mortalité. Puis impose ce lavage à toute personne examinant les femmes en couches et une désinfection des pansements et instruments associé à un isolement des femmes malades  1% mortalité Sera congédié en 1849 !!

36 36 A aujourd’hui……….. Il avait déjà tout compris : l’existence d’organismes invisibles à l’œil nu la notion de transmission croisée et de processus pathogène les mesures préventives à mettre en place

37 37 Définitions - Objectifs Hygiène : science de santé qui enseigne un ensemble de règles et de pratiques relatives à la conservation de la santé Hygiène hospitalière : prévention des infections nosocomiales, protection du personnel et interruption de la chaîne de transmission : Environnement Patients Visiteurs Personnel soignant

38 MK 1ère année 2009 - FBC38 3°) Les infections nosocomiales

39 39 1- Définitions 2- BMR 3- Mécanismes 4- Conséquences 5- Prévention 3°) Les infections nosocomiales

40 40

41 41 1.Définition des infections nosocomiales a) Définition générale Infection acquise dans un établissement de soins  : Ni en incubation Ni présente Secondaire ou non à un acte invasif Délai : Habituel : 48 h Plaie opératoire : 30 j Prothèse et implant : 1 an à l’admission

42 42 Définitions des infections nosocomiales b) Définition par site Infection urinaire Infection pulmonaire Bactériémie Infection sur cathéter Infection du site opératoire Infection cutanée….

43 43 Inf. associées aux soins Inf. nosocomiales IN associées aux soins Définitions des infections nosocomiales : une évolution ? Ex : Abcès après injection de corticoïdes à domicile Ex : cystite chez la personne âgée Ex : infection urinaire sur sonde Efficacité des moyens de prévention

44 44 Une infection est dite associée aux soins (IAS) si elle survient au cours ou à la suite d’une prise en charge (diagnostique, thérapeutique ou préventive) d’un patient ET si elle n’était ni présente, ni en incubation au début de la prise en charge Une Infection nosocomiale est une IAS contractée en établissement de santé

45 45 Définitions des infections nosocomiales c) Place des IN parmi toutes les autres infections Malade infecté Malade infecté à l’admission Malade s’infectant en cours d’H° ou après l’H°  IN Infection acquise à l’H = IN Infection en incubation ou patient déjà porteur à l’admission Auto-infection Le patient s’infecte avec ses propres germes Infection croisée Le patient s’infecte avec les germes d’un autre Par contact direct Par contact indirect (via le personnel, l’air, les objets…)  IN

46 46 SAMR 21/01/08 Reims Bactérie : inquiétude au CHU 26/01/08 Reims / Bactérie CHU : dépistage recommandé pour 350 personnes 17/02/08 Reims Bactérie à l'hôpital : la situation se tasse 2. Bactéries multi-résistantes aux antibiotiques

47 47 Les bactéries multi-résistantes aux antibiotiques Définition d’une bactérie multi-résistante Bactérie qui a accumulé des mécanismes de résistance à plusieurs familles d’antibiotiques Risque d’Échec Thérapeutique  Ces bactéries ne sont plus sensibles qu’à un petit nombre d’antibiotiques habituellement actifs Staphylococcus aureus méticillino-résistant SAMR Entérobactéries productrices de b-lactamase à spectre étendu EBLSE Entérocoque résistant vancomycine Acinetobacter baumannii Pseudomonas aeruginosa Ex : Réservoir = Patients infectés et/ou colonisés Principal mode de transmission = MANUPORTAGE

48 48 QUE PEUT-ON Y FAIRE ??

49 49 Épidémiologie des infections nosocomiales Politique de maîtrise de la diffusion des BMR 1- ISOLEMENT TECHNIQUE 4- SURVEILLANCE des BMR 2- DEPISTAGE ET SIGNALISATION 3- TRAITEMENT DES PATIENTS ET MAITRISE DE L’UTILISATION DES ANTIBIOTIQUES ++++++

50 50 3- Mécanismes des infections nosocomiales Contamination Par un agent infectieux Réservoir endogèneRéservoir exogène Patient lui-même Autres patients Personnel soignant Matériel Environnement Flore endogène Flore hospitalière Colonisation Infection Absence de signes cliniques Présence de signes cliniques Multiplication de l’agent infectieux Agent Virulence + nombre Défenses locales et générales Hôte

51 51 Mécanismes des infections nosocomiales Facteurs favorisant la survenue des infections nosocomiales Non respect des règles de base en hygiène et le manque de bon sens Terrain du sujet état initial du patient charge en soins demandée par le patient, la nature et la durée des gestes invasifs et thérapeutiques Dispositifs invasifs sondage urinaire  infection urinaire ventilation artificielle  pneumopathie cathéters veineux  bactériémie

52 52 4-Conséquences des infections nosocomiales Source de mortalité et de morbidité des patients hospitalisés : 5 à 10 % des patients hospitalisés (2,2 % en pédiatrie) 2000-3000 décès par an Coûts ou « surcoûts » : par patient infecté : 1500 à 27340 € antibiothérapie : 900 € [150 à 2000 €] allongement de la durée de séjour = 2 à 5 % des J d’hospitalisation sont dus aux IN : 900 à 25000 € (1 à 3 sem en + jusqu’à 1 mois en cas d’infections multiples ou à BMR)

53 53 5- Prévention des infections nosocomiales Mesures générales Hygiène individuelle hygiène des mains hygiène du matériel tenue et comportement Désinfection ou stérilisation du matériel médico- chirurgical Hygiène des locaux, linge, alimentation, transports Gestion des déchets  Réduire la transmission de micro-organismes aux patients

54 54 Prévention des infections nosocomiales  Prévenir les infections liées aux dispositifs invasifs, aux procédures ou aux thérapeutiques Prévention des infections du site opératoire Bloc opératoire Asepsie de l’environnement Port de tenue spécifique Règles de circulation Préparation cutanée du patient Intervention chirurgicale Lavage des mains Antibioprophylaxie Préparation du champ opératoire Mesures spécifiques