Plan • Physiopathologie • Interrogatoire : ANGOR et SCA

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1 Plan • Physiopathologie • Interrogatoire : ANGOR et SCA
• ATCD et facteurs de risque • Diagnostic : clinique, biologie et ECG • Diagnostic différentiel • Diagnostic de sévérité /stratification

2 Pression perfusion coronaire Contractilité myocardique
Apports O2 Besoins O2 Flux coronaire Diamètre luminal Pression perfusion coronaire Contenu en Hb02 Durée de diastole Fréquence cardiaque Pression artérielle Contractilité myocardique Taille VG Durée de systole

3 Extraction myocardique O2 Résistances coronaires
Physiopathologie Besoins en O2 Apports en O2 Flux coronaire Extraction myocardique O2 FC Tension pariétale Inotropisme Taille VG Pression VG Résistances coronaires Pression de perfusion

4 Physiopathologie du syndrome coronaire aigu Érosion rupture de plaque
Cicatrisation Thrombose Incorporation dans la plaque ou thrombolyse physiologique Occlusion Suppléance par circulation collatérale Ischémie aiguë

5 Physiopathologie du syndrome coronaire aigu
coeur lumière Plaque fibreux coeur fibreux vulnérable coeur lipidique coeur Rupture lipidique vulnérabilité "triggers" Angor l yse / réparation instable Embols thrombolyse thrombose distaux Remodelage / lyse Recanalisation Thrombus Macroph. CML

6 Plan • Physiopathologie • Interrogatoire : ANGOR et SCA
• ATCD et facteurs de risque • Diagnostic : clinique, biologie et ECG • Diagnostic différentiel • Diagnostic de sévérité

7 Signes fonctionnels (SF)
Interrogatoire Motif de consultation Signes fonctionnels (SF) - Douleur thoracique - Dyspnée - Palpitations - Syncopes - Lipothymies Caractères des SF - Siège - Qualité (comparaisons) - Intensité et fréquence, - Horaire (diurne, nocturne, exercice, repos) - Chronologie et évolution - Facteurs d’aggravation / soulagement - Signes associés.

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10 Angor (douleur angineuse)
• Siège Rétrosternal, irradiations MS, mâchoire inférieure (circonstances). • Type Écrasement, serrement, « constriction », brûlure en étau (poignet fermé sur thorax), angoissante. • Fréquence/rythme Circonstances de survenue : effort (démarrage, pente, froid, primo décubitus au repos (angor spontanée) Circonstances de l’arrêt : repos, spontané, NTG. • Évolution Durée, récidive, effet NTG • Facteurs aggravants : tachycardie Facteurs de soulagement : NTG () • Signes associés Absents si angor d’effort. SCA = signes digestifs, complications.

11 Angor et infarctus du myocarde
Angor SCA / IDM Siège/irradiations Thoracique Thoracique Type Écrasement, serrement Écrasement, serrement brûlure… brûlure… Intensité Insupportable, gêne Insupportable, gêne Fréquence/rythme variable mais brève Paroxystique, prolongée Circonstances survenue Effort (repos) Repos (effort, émotion) arrêt Arrêt effort, NTG NTG-, antalgiques Évolution Récidives, aggravation Complications Risque de SCA Facteurs aggravants Anémie, tachycardie Retard diagnostique de soulagement NTG Antalgiques Signes associés Non digestifs, hypoTA synd. Vagal….

12 CCS (Classification de sévérité de l’angine de poitrine)
Classe 0 : Pas d ’angor Classe I : Angor pour des efforts physiques violents ou effectués rapidement, ou prolongés ou sportifs. Classe II : Angor à la marche rapide ou en terrain accidenté ou en terrain plat après un repas ou par temps froid ou venteux ou sous stress émotionnel ou le matin après l ’éveil. Angor à la montée de plus d ’un étage d ’escalier à pas normal. Classe III : Angor à la marche en terrain plat couvrant un à deux pâtés de maison. Angor à la montée d’un étage d ’escalier à pas normal. Classe IV : Angor à la marche de quelques pas ou lors de la toilette personnelle ou au repos.

13 Angor SCA Douleur thoracique Effort Repos, prolongé ECG ECG
Tp normale x2 Tp ECG ECG percritique intercritique Nl Test d’ischémie Coronarographie

14 ECG ENZYMES CARDIAQUES
Présentation Douleur thoracique > 15’ TNT- Syndrome coronaire aigu Diagnostic ? ECG ECG Pas d ’élévation du segment ST Élévation du segment ST ENZYMES CARDIAQUES Tp négative Tp positive  CPK MB, Tp Marqueurs biologiques Angor instable IDM sans onde Q IDM avec onde Q Dg final sans élévation du segment ST Braunwald E., Hamm C

15 Angor (douleur angineuse)
Mode de survenue • Angor d’effort typique Seuil de déclenchement de l’ischémie Durée de douleur Fréquence Intrication (repos) • Angor repos exclusif Angor de Prinzmetal (rare) Angor instable (SCA) • Infarctus du myocarde • Ischémie myocardique indolore

16 Plan • Physiopathologie • Interrogatoire : ANGOR et SCA
• ATCD et facteurs de risque • Diagnostic : clinique, biologie et ECG • Diagnostic différentiel • Diagnostic de sévérité

17 Antécédents médico-chirurgicaux cardio-vasculaires
Interrogatoire Antécédents médico-chirurgicaux cardio-vasculaires • Cardiaques : ATL, PAC, artère(s), chirurgie valvulaire (reconstruction, prothèse), stimulateur cardiaque (date, dernier contrôle). • Vasculaires : AIT, AVC, AOMI pontages artériels • Traitement et régimes

18 Interrogatoire Facteurs de risque Personnels Familiaux Remarques
Age (sexe) HTA Ancienneté, Tt, chiffres max Diabète (ID, NID) Ancienneté, Tt, valeurs max Dyslipidémie (+ nature) Surpoids (IMC) Régimes, Tts… Tabagisme actif Ancienneté, nb PA, sevrage Tt hormonal (CO, ménopause) Ancienneté Sédentarité Activités quotidiennes Stress Type Thrombophilie connue Type, Tts Autres (cocaïne, HIV…) Nouveaux Fct de risque

19 Plan • Physiopathologie • Interrogatoire : ANGOR et SCA
• ATCD et facteurs de risque • Diagnostic : clinique, biologie et ECG • Diagnostic différentiel • Diagnostic de sévérité

20 Examen clinique Cardio-vasculaire - Inspection - Palpation
- Auscultation - Pression artérielle - Examen vasculaire Général - Respiratoire (crépitants) - Neurologique - Digestif - Génito-urinaire - Locomoteur - Endocrinologique - ...

21 (consigner sur un schéma daté)
Examen physique Examen vasculaire (consigner sur un schéma daté) + + • Pouls, intensité (0, +, ++) • Souffle artériel (topographie) • Varices (topographie) • Couleur, chaleur… • Trophiques (ulcères, dermite) + + + + + + + + + + + + + + + + + + +

22 Diagnostic • Diagnostic clinique de probabilité (interrogatoire)
Caractéristiques de la douleur, Sexe, âge… : probabilité à priori Facteurs de risque vasculaire • Électrocardiogramme per-critique (décalage ST) Type lésion ischémie Territoire Étendue • Électrocardiogramme inter-critique normal (hors SCA) Test d’ischémie

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24 • Sus-décalage ST • Sous-décalage ST • Onde T • Normal
Électrocardiogramme (Date et heure) • Sus-décalage ST Infarctus du myocarde (thrombose coronaire) Évolution ECG (onde Q) • Sous-décalage ST  1 mm (0,08 sec après J), horizontal ou descendant • Onde T > 0 symétrique : ischémie sous-endocardique < 0 symétrique : ischémie sous-épicardique • Normal

25 Électrocardiogramme Normal

26 Sous-décalage du segment ST
Électrocardiogramme Sous-décalage du segment ST Normal V6 V5 Repos V6 DT D2

27 Électrocardiogramme Ondes T

28 Sus-décalage du segment ST
Électrocardiogramme Sus-décalage du segment ST Ondes T ST

29 Sus-décalage du segment ST
Électrocardiogramme Sus-décalage du segment ST Antérieur Inféro-latéral

30 IDM ventriculaire droit
Électrocardiogramme IDM ventriculaire droit

31 Électrocardiogramme Ondes Q

32 Électrocardiogramme Cas difficile : BBG
BBG + IDM antérieur

33 Électrocardiogramme

34 Électrocardiogramme

35 Électrocardiogramme

36 Électrocardiogramme SCA avec sus-décalage du segment ST
Ischémie myocardique Souffrance myocardique Nécrose myocardique Fibrose myocardique

37 Électrocardiogramme Topographie apical Postéro-inf. Postérieur
Antérieur apical Antérolateral Postéro-basal. Anterobasal Postéro-latéral.

38 Plan • Physiopathologie • Interrogatoire : ANGOR et SCA
• ATCD et facteurs de risque • Diagnostic : clinique, biologie et ECG • Diagnostic différentiel • Diagnostic de sévérité

39 Marqueurs biologiques dans le syndrome coronaire aigu
Nécrose myocytaire Troponine Stress Hémodynamique BNP, NT-proBNP Inflammation hs-CRP, CD40L Lésions vasculaires Clairance créat. Microalbuminurie HbA1c Glycémie Athérosclérose accélérée

40 Enzymes cardiaques PM (Da) Apparition (h) Pic (h) Normalisation Prescription Myoglobine h Admission Tp I j Admission H+6 Tp T j Admission H+6 CPK-MB h Admission H+6 LDH j H +24

41 Enzymes cardiaques CPK MB
- Rapide, peu coûteux, détection des réinfarctus - Peu spécifique de la nécrose myocardique, peu sensible < 6ème h ou > 36ème h pour souffrance myocardique ancienne. CPK MB isoforme - Détection précoce IDM. - Spécificité identique à CPK-MB. - Détection de nécrose myocardique entre 3-6ème heure après début symptôme. Myoglobine - Sensibilité élevée, détection précoce IDM, Dg reperfusion. - Pas de Dg tardif, peu spécifique. - Dg nécrose myocar. plus précoce que CPK-MB. Ne pas utiliser seul, sp faible. Troponine - Stratification du risque, Ss et Sp > à CPK-MB. Dg tardif IDM jusqu ’à 15 j. Dg de reperfusion. - Ss faible avant 6ème h, répéter dosage si négatif à la 8ème et 12ème h. Peu sensible pour les réinfarctus tardifs. - Dg de l ’IDM sans sus-décalage de ST - 1ère intention.

42 Cinétique des enzymes cardiaques (IDM) Concentration sérique
80  TCK  70 CK-MB   Myoglobine 60  Tnl 50  Concentration sérique 40     30    20    10                       2 4 6 8 12 18 24 32 48 72 Heures écoulées depuis de début de l’IDM

43 Restaurer flux coronaire
Orientation diagnostique et thérapeutique devant un syndrome coronaire aigu ECG Pas de sus décalage de ST Sus décalage de ST Haut risque Examen, ECG, troponine I Stabilisation : HBPM, aspirine, Bétabloquants, clopidogrel , nitrés (), statines, IEC (IVG, FEVG < 40%) Urgence Restaurer flux coronaire Haut risque Faible risque GPIIbIIIa, Coro, PTCA 2è troponine + 2è troponine - Fibrinolyse PTCA directe Test d ’ischémie  coro

44 Diagnostic • Documenter l’ischémie myocardique
Interrogatoire + ECG per-critique : diagnostic de présomption • Documenter l’ischémie myocardique Test d’effort (ECG, scintigraphie, échographie, IRM…) Test pharmacologique (scintigraphie, échographie, IRM…) • Étudier la fonction VG et l’anatomie coronaire Scanner (avenir), coronarographie

45 • Conditions de validité • Tolérance • Interprétation
Tests d’ischémie • Contre-indications SCA (< 5J), IVG documentée, TV, obstacle... • Conditions de validité  85% FMT, ECG repos normal (sinon imagerie) • Tolérance Fonctionnelle (angor, dyspnée…), hémodynamique • Interprétation ECG :  ST ,  1 mm, rigide, horizontal-descendant Imagerie anomalie de perfusion : scintigraphie anomalie de contraction : échographie, IRM

46 Test d’effort Repos Effort Effort Repos Effort

47 Plan • Physiopathologie • Interrogatoire : ANGOR et SCA
• ATCD et facteurs de risque • Diagnostic : clinique, biologie et ECG • Diagnostic différentiel • Diagnostic de sévérité

48 Douleurs thoraciques Angor IDM Péricardite aiguë Dissection Ao EP
Type/ constrictive irradiation constrictive basithorac. irradiations en étau bras, mains, étau, irradtion unilatérale mâchoire dorsale, pas migratrice d’irradiation Circonstances effort, froid TVP de survenue spontanée, spontanée spontanée spontanée, thrombophilie nocturne HTA familiale Durée brève (effort) prolongée prolongée prolongée prolongée (IDM  15’)  heures  heures  heures AI Signes associés angoisse angoisse fièvre, sd HTA dyspnée signes digestifs inflammatoire AVC cyanose dyspnée syncope hémoptysie choc, TVP Évolution arrêt effort morphinique  respiration morphinique  respiration NTG  toux  assis  toux AINS  antalgiques

49 Diagnostic différentiel
Électrocardiogramme Diagnostic différentiel Sd de repol. précoce Péricardite aiguë

50 Diagnostic différentiel
Électrocardiogramme Diagnostic différentiel HVG

51 Plan • Physiopathologie • Interrogatoire : ANGOR et SCA
• ATCD et facteurs de risque • Diagnostic : clinique, biologie et ECG • Diagnostic différentiel • Diagnostic de sévérité

52 Diagnostic de sévérité
• Clinique angor (spontané), fréquence, durée, NTG signes d ’IVG • ECG per-critique  ST ;  ST ; diffusion, topographie, arythmies • Marqueurs biologiques : Tp, inflammation (SCA) • Échocardiographie Fonction VG (FEVG < 50%) • Test d’ischémie (à distance d’un SCA)  ST  2 mm, < 90W, intolérance, imagerie couplée : fonction/perfusion (étendue) • Coronarographie

53 Évaluation du « terrain »
• Autres localisations de l’athérosclérose cérébrale : AIT, AVC… aortique : anévrismes, ischémie membres : claudication, ischémie… mésentérique : claudication, ischémie… rénales : HTA • Pathologies associées à retentissement cardio-vasculaire Diabète, HTA, obésité Insuffisance rénale • Pathologies autres Insuffisance respiratoire Néoplasies (tabac…), VIH….

54 Restaurer flux coronaire
Orientation diagnostique et thérapeutique devant un syndrome coronaire aigu ECG Pas de sus décalage de ST Sus décalage de ST Haut risque Examen, ECG, troponine I Stabilisation : HBPM, aspirine, Bétabloquants, clopidogrel , nitrés (), statines, IEC (IVG, FEVG < 40%) Urgence Restaurer flux coronaire Haut risque Faible risque GPIIbIIIa, Coro, PTCA 2è troponine + 2è troponine - Fibrinolyse PTCA directe Test d ’ischémie  coro

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56 Biomarker profile in ACS
Myocyte necrosis Troponin Hemodynamic stress BNP, NT-proBNP Inflammation hs-CRP, CD40L Vascular damage CrCI Microalbuminuria HbA1c Blood glucose Accelerated Atherosclerosis Marrow & Braunwald, Circulation 2003

57 Marqueurs biologiques dans le syndrome coronaire aigu
Nécrose myocytaire Troponine Stress Hémodynamique BNP, NT-proBNP Inflammation hs-CRP, CD40L Lésions vasculaires Clairance créat. Microalbuminurie HbA1c Glycémie Athérosclérose accélérée Marrow & Braunwald, Circulation 2003

58 Inhibitors of WBC interactions with plts and endothelium
TF inhibition TF/VIIa X WARFARIN Xa inhibitors LMWH UFH Xa V, Ca2+ LMWH UFH DTIs Prothrombin Thrombin Clopidogrel Inhibitors of WBC interactions with plts and endothelium ASA Platelet GP IIb/IIIa inhibitor Ajouter schéma

59 X TF/VIIa Xa V, Ca2+ Prothrombin Thrombin Plt FGN FGN

60 Oral anticoagulants VIIIa Ximelagatran IX IXa TF VIIa Xa II Va X IIa
WARF VIIIa Ximelagatran IX IXa WARF WARF TF VIIa Xa II Va X MELAGATRAN IIa WARF IIa FIBRINOGEN FIBRIN

61 Preparation for discharge after ACS
Antiplatelet Rx ASA mg/day Clopidogrel 75 mg/day Added to ASA for UA/NSTEMI In place of ASA if ASA intolerant STEMI : data pending Beta blocker ACEI Especially if DM, HF, EF < 40 %, HTN ? All patients : HOPE, EUROPA Statin-LDL < 100 mg/dl ? All patients : HPS ? Lower : TNT, IDEAL, SEARCH, PROVE-IT

62 Traitement de sortie après syndrome coronaire aigu
Anti agrégants plaquettaires ASA mg/day Clopidogrel 75 mg/day + ASA si a,gor instable / NSTEMI à la place de ASA si intolérance ASA STEMI : ? Beta bloquant (pas d’IVG congestive ou choc cardiogénique) IEC surtout si diabète, IVG, FEVG < 40 %, HTA tous les patients ? : HOPE, EUROPA Statines LDL < 100 mg/dl (tous les patients ? : HPS) TNT, IDEAL, SEARCH, PROVE-IT

63 Myocardial infarction Systemic inflammation Myocardial dysfunction
Systolic Diastolic Inflammatory cytokines  cardiac output  stroke volume  LVEDP pulmonary congestion  systemic perfusion iNOS Hypotension Hypoxemia NO peroxynitrite  coronary perfusion pressure Progressive myocardial dysfunction Ischemia Compensatory vasoconstriction Vasodilatation SVR Death J. Hochman. Circulation 2003 ; 107 : 2998

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69 Interrogatoire Antécédents médicaux
• Cardiaques et vasculaires • Rhumatismaux (RAA, autres) • Broncho-pulmonaires (BPCO, asthme) • Maladie connue (systémique ou autres) • Allergies (iode, médicaments…)

70 Antécédents chirurgicaux
Interrogatoire Antécédents chirurgicaux • Cardiaques : ATL, PAC, artère(s), chirurgie valvulaire (reconstruction, prothèse), stimulateur cardiaque (date, dernier contrôle). • Vasculaires : cure d’anévrisme, pontages artériels, éveinage (stripping). • Non cardio-vasculaires

71 Hospitalisations antérieures (pour chaque hospitalisation)
Interrogatoire Hospitalisations antérieures (pour chaque hospitalisation) • Lieu • Motif • Compte-rendus opératoire, d’hospitalisation, d’histologie…

72 • Autres : AINS, corticoïdes, hormones…
Interrogatoire Traitements et régime • Régime :, hypolipidique, hypocalorique, sans sel, hypoglucidique, autre… • Cardiaque : -bloquants, diurétiques, IEC, anticalciques, vasodilatateurs, digitaliques, AVK, Aspirine, Clopidogrel... • Autres : AINS, corticoïdes, hormones… • Allergie : alimentaire, médicamenteuse…

73 • Signes fonctionnels (SF)
Interrogatoire Synthèse • Signes fonctionnels (SF) Douleur thoracique, dyspnée, palpitations, syncopes, lipothymies Caractères et retentissement des SF • Facteurs de risque personnels et familiaux • Examen clinique • Hypothèses diagnostiques • Stratégie d’exploration

74 • Sus-décalage ST • Sous-décalage ST • Onde T • Normal
Électrocardiogramme (Date et heure) • Sus-décalage ST Infarctus du myocarde (thrombose coronaire) Évolution ECG (onde Q) • Sous-décalage ST  1 mm (0,08 sec après J), horizontal ou descendant • Onde T > 0 symétrique : ischémie sous-endocardique < 0 symétrique : ischémie sous-épicardique • Normal

75 Électrocardiogramme Normal

76 Électrocardiogramme Ondes T

77 Sous-décalage du segment ST
Électrocardiogramme Sous-décalage du segment ST Normal V6 V5 Repos V6 DT D2

78 Sus-décalage du segment ST
Électrocardiogramme Sus-décalage du segment ST Ondes T ST

79 Sus-décalage du segment ST
Électrocardiogramme Sus-décalage du segment ST Antérieur Inféro-latéral

80 Sus-décalage du segment ST
Électrocardiogramme Sus-décalage du segment ST Spasme coronaire IDM antérieur

81 Électrocardiogramme Ondes Q

82 IDM ventriculaire droit
Électrocardiogramme IDM ventriculaire droit

83 Électrocardiogramme IDM basal

84 Électrocardiogramme BBG
BBG + IDM antérieur

85 Diagnostic différentiel
Électrocardiogramme Diagnostic différentiel Sd de repol. précoce Péricardite aiguë

86 Diagnostic différentiel
Électrocardiogramme Diagnostic différentiel HVG

87 • Conditions de validité • Interprétation • Tolérance
Tests d’ischémie • Contre-indications SCA (< 5J), IVG documentée, TV, obstacle... • Conditions de validité  85% FMT, ECG repos normal (sinon imagerie) • Interprétation  ST ,  1 mm, rigide, horizontal-descendant • Tolérance Fonctionnelle (angor, dyspnée…), hémodynamique

88 Test d’effort Repos Effort Effort Repos Effort

89 (consigner sur un schéma daté)
Examen physique Examen vasculaire (consigner sur un schéma daté) + + • Pouls, intensité (0, +, ++) • Souffle artériel (topographie) • Varices (topographie) • Couleur, chaleur… • Trophiques (ulcères, dermite) + + + + + + + + + + + + + + + + + + +

90 • Signes fonctionnels (SF)
Interrogatoire Synthèse • Signes fonctionnels (SF) Douleur thoracique, dyspnée, palpitations, syncopes, lipothymies Caractères et retentissement des SF • Facteurs de risque personnels et familiaux • Examen clinique • Hypothèses diagnostiques • Stratégie d’exploration

91 Restaurer flux coronaire
Orientation diagnostique et thérapeutique devant une douleur thoracique correspondant à un syndrome coronaire aigu IDM Haut risque Examen, ECG, troponine I Stabilisation : héparine, aspirine, BB, clopidogrel , nitrés, statines, IEC Urgence Restaurer flux coronaire Haut risque Faible risque GPIIbIIIa, Coro, PTCA 2nd troponine + 2nd troponine - Fibrinolyse PTCA directe Test d ’ischémie/coro

92 interventriculaire antérieure (IVA)
Topographie segmentaire de l’ischémie et correspondance anatomique coronaire antéroseptal* V1 à V3 interventriculaire antérieure (IVA) apical V4, V5 circonflexe/marginales/ latéral haut D1, aVL ; bas V5, V6 diagonales antérosepto-apical V1 à V6, D1, aVL IVA antérieur étendu V1 à V5-6 IVA septal profond D2, D3, aVF, V1 à V4 IVA (+rarement CD) D2, D3, aVF circonflexe/coronaire droite inférieur V7, V8, V9 + grande onde R en V1 et V2 coronaire droite basal inféro-basal D2, D3, aVF, V7, V8, V9 circonflexe, marginale  CD Ventricule droit V3R, V4R coronaire droite 2 artères différentes coupables circonférentiel D2, D3, aVF; D1, aVL, V1 à V6

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96 CCS (angine de poitrine)
Classe 0 : Pas d ’angor Classe I : Angor pour des efforts physiques violents ou effectués rapidement, ou prolongés ou sportifs. Classe II : Angor à la marche rapide ou en terrain accidenté ou en terrain plat après un repas ou par temps froid ou venteux ou sous stress émotionnel ou le matin après l ’éveil. Angor à la montée de plus d ’un étage d ’escalier à pas normal. Classe III : Angor à la marche en terrain plat couvrant un à deux pâtés de maison. Angor à la montée d’un étage d ’escalier à pas normal. Classe IV : Angor à la marche de quelques pas ou lors de la toilette personnelle ou au repos.

97 Enzymes cardiaques CPK MB
- Rapide, peu coûteux, détection des réinfarctus - Peu spécifique de la nécrose myocardique, peu sensible < 6ème h ou > 36ème h pour souffrance myocardique ancienne. - 1ère intention. CPK MB isoforme - Détection précoce IDM. - Spécificité identique à CPK-MB. - Détection de nécrose myocardique entre 3-6ème heure après début symptôme. Myoglobine - Sensibilité élevée, détection précoce IDM, Dg reperfusion. - Pas de Dg tardif, peu spécifique. - Dg nécrose myocar. plus précoce que CPK-MB. Ne pas utiliser seul, sp faible. Troponine - Stratification du risque, Ss et Sp > à CPK-MB. Dg tardif IDM jusqu ’à 15 j. Dg de reperfusion. - Ss faible avant 6ème h, répéter dosage si négatif à la 8ème et 12ème h. Peu sensible pour les réinfarctus tardifs. - Dg de l ’IDM sans sus-décalage de ST.

98 Exposition collagène/lipides Abrasion endothéliale
Rupture plaque Exposition collagène/lipides Abrasion endothéliale Activation plaquettes Activation de cascade coagulation Thrombus non occlusif Vasoconstriction Levée du vasospasme et cicatrisation Lyse avec antithrombotiques et antiagrégants plaquettaires Incorporation dans paroi Vx et progression CAD Occlusion

99 SIGNES FONCTIONNELS

100 Douleurs thoraciques Angor IDM Péricardite aiguë Dissection Ao EP
Type/ constrictive irradiation constrictive basithorac. irradiations en étau bras, mains, étau, irradtion unilatérale mâchoire dorsale, pas migratrice d’irradiation Circonstances effort, froid TVP de survenue spontanée, spontanée spontanée spontanée, thrombophilie nocturne HTA familiale Durée brève (effort) prolongée prolongée prolongée prolongée (IDM  15’)  heures  heures  heures AI Signes associés angoisse angoisse fièvre, sd HTA dyspnée signes digestifs inflammatoire AVC cyanose dyspnée syncope hémoptysie choc, TVP Évolution arrêt effort morphinique  respiration morphinique  respiration NTG  toux  assis  toux AINS  antalgiques

101 Angor et infarctus du myocarde
Angor IDM Siège/irradiations Thoracique Thoracique Type Écrasement, serrement Écrasement, serrement brûlure… brûlure… Intensité Insupportable, gêne Insupportable, gêne Fréquence/rythme variable  rare Paroxystique, prolongée Circonstances survenue Effort (repos) Repos (effort, émotion) arrêt Arrêt effort, NTG NTG-, antalgiques Évolution Récidives, aggravation Complications SCA Facteurs aggravants Anémie, tachycardie Retard diagnostique de soulagement NTG Antalgiques Signes associés rares (IVG, IM) digestifs, hypoTA synd. Vagal….

102 Douleurs thoraciques de causes cardio-vasculaires
Douleur typique (atypies fréquentes) Contexte clinique Examen ECG RP CPK/troponine Échocardiographie Clé du diagnostic Angor effort stable Rétrosternale Constrictive Irradiations Liée à l’effort NTG + FDR Normal Per-critique ST Inter-critique nle Normale Normales ECG per-critique Test d ’ischémie IDM Rétrosternale Constrictive Irradiations Continue, prolongée, spontané NTG- FDR PA, signes trompeurs, fièvre décalée ST, Onde de Pardee, onde Q (inconstante) ST, T<0, pas d’onde Q (IDM non Q) Normale (sauf complications) Elevées Anormale (asynergie segmentaire) ECG

103 Douleurs thoraciques de causes cardio-vasculaires
Douleur typique (atypies fréquentes) Contexte clinique Examen ECG RP CPK/troponine Échocardiographie Clé du diagnostic Embolie pulmonaire Brutale Basithoracique Unilatérale Dyspnée associée Alitement, chirurgie thrombophlébite Polypnée, épanchement syndrome de condensation Tachycardie, BBD SlQ3, dextro-rotation Normale CPK Normales Normale ou cœur droit Scanner spiralé , angio

104 Douleurs thoraciques de causes cardio-vasculaires
Douleur typique (atypies fréquentes) Contexte clinique Examen ECG RP CPK/troponine Échocardiographie Clé du diagnostic Dissection aortique Brutale Irradiation dos Migration descend., intense HTA, FDR, Marfan Absence de pouls, souffle diastolique, I Ao Normal Élargissement, médiastin Normales Dissection, fuite aortique Scanner/ETO/IRM Péricardite Localisée augmentée/inspiration Calmée/antéflexion Sujet jeune Contexte infectieux, frottement péricardique Troubles diffus concord., repol, microvoltage PQ Normale (élargt cœur) Normales Normale, épanchement Échographie

105 I A I B I C II A II B II C III A III B III C
Classification de l’angor instable selon Braunwald Circonstances déclenchantes Tableau clinique A Circonstances augmentant les besoins en O2 B Absence de facteurs extra cardiaques C Post IDM ( < 2 semaines) I : Angor d’effort sévère récent (de novo ou accéléré) I A I B I C II : Angor de repos, mais stabilisé depuis au moins 48 h II A II B II C III : Angor de repos, encore évolutif dans les 48 h III A III B III C

106 Définition SCA : recommandations internationales
Syndrome coronaire aigu Pas d ’élévation du segment ST Élévation du segment ST IDM sans élévation du segment ST Angor instable IDM IDM sans onde Q IDM avec onde Q Braunwald E.

107 Enzymes cardiaques PM (Da) Apparition (h) Pic (h) Normalisation Prescription Myoglobine h Admission Tp I j Admission H+6 Tp T j Admission H+6 CPK-MB h Admission H+6 LDH j H +24

108 Extraction myocardique O2 Résistances coronaires
Physiopathologie Besoins en O2 Apports en O2 Flux coronaire Extraction myocardique O2 FC Tension pariétale Inotropisme Taille VG Pression VG Résistances coronaires Pression de perfusion

109 Érosion rupture de plaque
Physiopathologie Érosion rupture de plaque Cicatrisation Thrombose Incorporation dans la plaque ou thrombolyse physiologique Occlusion Suppléance par circulation collatérale Ischémie aiguë

110 • Caractéristiques biologiques et physiologiques
Facteurs de risque • Constitutionnels Age, sexe ATCD personnels et familiaux de maladie vasculaire, Origine géographique. • Mode de vie Régime riche en graisses saturées, cholestérol et calories, Tabac, obésité, sédentarité Facteurs psycho-sociaux, alcool (?) • Caractéristiques biologiques et physiologiques Élévation de PA  cholestérol total, LDL  HDL Diabète et insulino-résistance

111 Évaluation du « terrain »
• Autres localisations de l’athérosclérose cérébrale : AIT, AVC… aortique : anévrismes, ischémie membres : claudication, ischémie… mésentérique : claudication, ischémie… rénales : HTA • Pathologies associées à retentissement cardio-vasculaire Diabète, HTA, obésité Insuffisance rénale • Pathologies autres Insuffisance respiratoire Néoplasies (tabac…)

112 Angor (douleur angineuse)
• Siège Rétrosternal, irradiations MS, mâchoire inférieure (circonstances). • Type Écrasement, serrement, « constriction », brûlure en étau (poignet fermé sur thorax), angoissante. • Fréquence/rythme Circonstances de survenue : effort (démarrage, pente, froid, primo décubitus au repos (angor spontanée) Circonstances de l’arrêt : repos, spontané, NTG. • Evolution Durée, récidive, effet NTG • Facteurs aggravants : tachycardie Facteurs de soulagement : NTG () • Signes associés Pas d’angor d’effort , SCA = signes digestifs (IDM inférieur), complications.

113 Angor (douleur angineuse)
Mode de survenue • Angor d ’effort typique Seuil de déclenchement de l’ischémie Durée de douleur Fréquence Intrication (repos) • Angor repos exclusif Angor de Prinzmetal (rare) Angor instable (SCA) • Infarctus du myocarde • Ischémie myocardique indolore

114 Diagnostic • Diagnostic clinique de probabilité (interrogatoire)
Caractéristiques de la douleur, Sexe, âge, (???) : probabilité à priori Facteurs de risque vasculaire • Électrocardiogramme per-critique (décalage ST) Type lésion sous-endocardique lésion sous-épicardique Territoire Étendue

115 Diagnostic • Documenter l’ischémie myocardique
Interrogatoire + ECG per-critique : diagnostic de présomption • Documenter l’ischémie myocardique Test d’effort (ECG, scintigraphie, échographie, IRM…) Test pharmacologique (scintigraphie, échographie, IRM…) • Étudier la fonction VG et l’anatomie coronaire

116 Diagnostic de sévérité
• Clinique angor (spontané), fréquence, durée, NTG signes d ’IVG • ECG per-critique  ST ;  ST ; diffusion, topographie, arythmies • Echocardiographie Fonction VG (FEVG < 50%) • Test d ’ischémie (à distance d’un SCA)  ST  2 mm, < 90W, intolérance, imagerie couplée : fonction/perfusion (étendue) • Coronarographie

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127 Douleur thoracique IDM sans onde Q IDM avec onde Q
Présentation Douleur thoracique Syndrome coronaire aigu Diagnostic ? ECG Pas d ’élévation du segment ST Élévation du segment ST IDM sans élévation du segment ST Angor instable Marqueurs biologiques IDM IDM sans onde Q IDM avec onde Q Dg final Braunwald E.

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