Dyspnées laryngées & Détresses Respiratoires ORL de l’adulte

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1 Dyspnées laryngées & Détresses Respiratoires ORL de l’adulte
Pr Jean Lacau St Guily Service d’Oto-Rhino-Laryngologie & Chirurgie Cervico-Faciale Hôpital Tenon et UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6 Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6

2 Détresses Respiratoires ORL de l’adulte Diagnostic Clinique
Bradypnée inspiratoire Localisation du tirage Le cornage L’auscultation directe laryngo-trachéale +++ Interrogatoire : a)signes d’acompagnement (voix, déglut, s. infectieux, douleurs), b) circonstances (chirurgie, intubation), c) mode d’évolution Examen du cou : T cervicale, cicatrice (thyroid, trach) Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6

3 Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6
Détresses Respiratoires ORL de l’adulte 3Topographies des dyspnées hautes Siège laryngé : cornage, auscultation, (dysphonie), tirage sous jacent à l’obstacle (sus-claviculaire et sus-sternal), circonstances évocatrices Siège trachéal : dyspnée aux 2 temps, moins bruyante, voire discrète(++), pas d’obstacle à l’auscultation laryng, circonstances (réa) Siège oro-pharyngé : pas de cornage, voix couverte, auscultation laryngée normale  Le diagnostic topographique est souvent faisable par l’observation et l’interrogatoire Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6

4 Détresses Respiratoires ORL de l’adulte Examen Clinique (suite)
Prudence dans l’examen clinique car il existe toujours un risque de décompensation chez un patient limite Examen à l’abaisse-langue : œdème du plancher, tumeur, phlegmon péri-amygdalien Laryngoscopie indirecte (miroir, fibroscope) :  tumeur obstructive, diplégie laryngée, épiglottite Examen bref précisé sous AG Si normal  obstacle sous-glottique ou trachéal Ne pas chercher à franchir la glotte en fibroscopie Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6

5 Détresses Respiratoires ORL de l’adulte Gestes à effectuer
1/ Asphyxie extrème : les gestes de sauvetage par un non-spécialiste Heimlich Mise en place de plusieurs aiguilles iv dans la trachée par ponction trans-cutanée si circonstances, Kit de trachéo par un réanimateur 2/ Autres cas : transfert en milieu hospitalier par moyens adaptés (Samu) avec corticoïdes et oxygène Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6

6 Détresses Respiratoires ORL de l’adulte Gestes à effectuer
Amélioration sous Tt médical = composante œdème  ne nécessite pas une action en urgence mais une hospitalisation adéquate précédant la réalisation du geste dans des conditions optimales Avant bilan endoscopique, assurer une filière fiable Rétablissement de filière = en salle d’op avec ORL, anesthésiste(s), personnel non médical adéquat, préparation des gestes prévisibles de chacun Matériel spécifique ORL: trachéoscopes de plusieurs tailles avec raccords préparés, laryngo lames droites, boîte de trachéotomie Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6

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Modes de rétablissement de la filière et de ventilation chez un patient dyspnéique (1) Malade assis et monitoré pendant la préparation Critères d’intubation facile prévisible Mallampati I Larynx visible au miroir Souplesse cervicale normale Pas de rétrognathisme Bonne ouverture buccale Intubation au laryngo standard par petite sonde Sauf si sténose trachéale connue: intub/trachéoscope Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6

8 CLASSES DE MALLAMPATI Classe I Classe II Classe III Classe IV
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Modes de rétablissement de la filière et de ventilation chez un patient dyspnéique (2) Si intubation impossible ou difficile prévue : Intubation programmé sous fibroscope (malade assis, stable, non anoxique, capable coopération, AL 1/4h Trachéotomie programmée sous AL : chirurgicale classique, kits trans-cutanés. Difficultés : dilatation veineuse, anatomie, position semi-assise du patient Si intubation difficile non prévue: Mandrin d’Eischman béquillé Intubation au bronchoscope rigide (par l’ORL) + Cook Autres procédés d’intubation difficile Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6

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Mandrin D’Eischman (sous laryngoscopie) Mandrin de Cook (mise en place sous Trachéoscope) Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6

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Modes de rétablissement de la filière et de ventilation chez un patient dyspnéique (3) Si intubation difficile non prévue : Autres procédés d’intubation difficile Masques laryngés Fast-trach Combitube Jet-ventilation (trans-glottique ou trans-trachéale) Trachéotomie « de sauvetage » Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6

12 RISQUES INTUBATION Critères anesthésiques
Examen de profil ortho, pro, rétro-gnatie (tangente lèvre sup/menton) distance menton/os hyoïde distance menton/cartilage thyroïde (<7cm) Mobilité rachis, flexion/extension tête (<80°) Analyse multifactorielle (Wilson..) Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6

13 RISQUES INTUBATION Critères ORL
Ouverture buccale pro-rétrognatie taille BDL Visualisation larynx au miroir +++, en l'absence de réflexe nauséeux excessif. 4 Grades : CV visibles 1/2 post CV visibles seuls aryténoïdes visibles aryténoïdes non visibles Yamamoto, 1997 Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6

14 INTUBATIONS DIFFICILES
Prévisibles Mallampati III ou IV OB diminuée ATCD ITV VAS Larynx non visible au miroir +++ Grades de Cormack III, IV: difficulté de l'exposition glottique au cours de l'AG Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6

15 INTUBATIONS DIFFICILES
Intubation prévue impossible Intubation prévue difficile AG +/- curares AG. Ventilation spontanée Intubation difficile imprévue Technique vigile fibro++ Ventilation masque efficace Ventilation masque inefficace lames trachéoscopie trachéoscopie trachéotomie Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6

16 Détresses Respiratoires ORL de l’adulte Endoscopie diagnostique
Une fois la filière assurée, AG et endoscopie Diagnostics : Tumeurs obstructives Sténoses laryngo-trachéales Paralysie laryngée bilatérale en fermeture Dyspnée après traitement conservateur d’un cancer Epiglottite Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6

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Rétablissement d’une filière respiratoire en fonction des constatations endoscopiques(1) Tumeur obstructive Biopsie Carcinome endolaryngé  tenter d’éviter la trachéotomie par une désobstruction Laser Si échec ou impossibilité : trachéotomie -Carcinome hypopharyngé (rétrocricoïde) : la trachéotomie est souvent nécessaire Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6

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Rétablissement d’une filière respiratoire en fonction des étiologies(2a) Sténose trachéale 1-Sténose à trachée fermée : éviter la trachéotomie Bilan au trachéoscope : hauteur, diamètre (>50%), distance/glotte & carène, inflammation (évolutivité) Trachéoscopie = 1° geste thérapeutique en urgence : dilatation (N° 5, 67, 8) laissée en place Si sténose organisée, fibreuse, non inflammatoire : résection-anastomose envisageable si <5cm. Cela relève de l’ORL si il y a été formé. Si sténose serrée et inflammatoire: dilatations parfois itératives cicatrisation. (Place restreinte du laser) Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6

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Rétablissement d’une filière respiratoire en fonction des étiologies(2b) Sténose trachéale 1-Sténose à trachée fermée : Si la trachéotomie est nécessaire, il faut la faire en transténotique +++ pour ne pas étendre la zone malade secondairement à réséquer 2-Sténose à trachée ouverte (malade avec trachéotomie) : La survenue d’une détresse respiratoire implique de rechercher une cause obstructive surajoutée : granulome au bec de canule, deuxième sténose étagée (malacie focalisée) Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6

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Rétablissement d’une filière respiratoire en fonction des étiologies(3) Sténoses Laryngées La plupart des sténoses LT sont iatrogènes post-réa et s’installent brutalement ou progressivement Les lésions siègent sur articulations crico-aryténoïdiennes ou cricoïde. Les « PR » post-intubation sont des ankyloses crico-aryténoïdiennes En urgence, trachéotomie, à distance du cricoïde Sténose émergente : nettoyage des granulomes, calibrage souple (tube de Montgomery) Effet nocif de corticothérapie+++ Intérêt +++ de l’antibiothérapie Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6

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Rétablissement d’une filière respiratoire en fonction des étiologies(4) Paralysies Laryngées bilatérales en fermeture Problème de l’étiologie quand pas de cause iatrogène Si dyspnée bien tolérée, intérêt du bilan fonctionnel Quand geste de rétablissement de filière nécessaire, discuter : -Trachéotomie (préserve l’intégrité du plan glottique) Cordotomie segmentaire postérieure Laser uni ou bilatérale Si post-thyroïdectomie, intérêt d’un geste unilatéral ; importance des notions pronostiques (état du récurrent, EMG) Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6

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Rétablissement d’une filière respiratoire en fonction des étiologies(5) Ankylose post-intubation bilatérale Problème de l’étiologie : presque toutes les immobilités post-intubation sont de cause mécanique et non des PR Dyspnée d’installation progressive bien tolérée, décompensation sur épisode inflammatoire Place éventuelle de l’EMG en l’absence de détresse Traitements à discuter : Trachéotomie Geste endoscopique : cordotomie ou aryténoïdectomie Laser CO2 Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6

23 Ankylose cricoaryténoïdienne bilatérale
Immobilité laryngée bilatérale sans signes neurogènes EMG = Ankylosis crico-aryténoïdienne vraisemblable Intérêt de la mobilisation passive Existence d’une fibrose interaryténoïdienne Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6

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Cas clinique: Myasthenie traitée thymectomie puis réa. Immobilité bilatérale Fibrose interarytenoid Dyspnée progressive malgré Tt myasthénie EMG : normal. Endoscopie : ankylose Cricoarytenoid Laser cordotomie post bilaterale Amélioration stable à 1 an. Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6

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Rétablissement d’une filière respiratoire en fonction des étiologies(6) Epiglottite (« margellite ») chez l’adulte, évoquer a) une cause bactérienne (strepto, hémophilus, anaérobies) b) laryngite herpétique Rechercher les facteurs favorisants: HIV, diabète, K, ATCD Tt K, toute immunodépression, âge Aspect clinique : oedème de toute la margelle Cette affection reste actuelle chez l’adulte Traitement premier: antibio après hémoc, surveillance en soins intensifs, intubation non systématique Intubation si dégradation respiratoire Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6

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Rétablissement d’une filière respiratoire en fonction des étiologies(7) Dyspnée sur larynx irradié Problème de l’étiologie : récidive ou manifestation post-radique Diagnostic très difficile : clinique, imagerie, endoscopie, peu spécifiques. Biopsies difficiles. En dehors de l’urgence, intérêt de la TEP-FDG Si dyspnée : corticothérapie, si échec  action instrumentale Trachéotomie. Intérêt de confort du calibrage souple Laser CO2: vaporisation, cloutage de rétraction (3w défocalisé). Mais résultats décevants (=n’évite pas toujours la trachéotomie définitive). Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6

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Rétablissement d’une filière respiratoire en fonction des étiologies(8) Causes oropharyngées Si pathologie infectieuse nécessitant un drainage : AL et si AG nécessaire  intubation sous fibroscope ou trachéotomie si tumeur obstructive ou oedèmes : trachéotomie Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6