Pertinence & indications de l ’hystéroscopie en consultation

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1 Pertinence & indications de l ’hystéroscopie en consultation
J-L MERGUI; S. UZAN Unité d’endoscopie gynécologique Hopital Tenon PARIS FRANCE

2 L ’HYSTEROSCOPIE Hystéroscopie de consultation: sans anesthésie
ambulatoire hsc diagnostiques fins (diam. < 5mm) flexible (3,1mm) distension (sérum physiologique,gaz co2)

3 L ’HYSTEROSCOPIE Hystéroscopie de consultation: buts  exploration de
endocol endometre processus interstitiels à retentissement endocavitaires orifices tubaires  orienter une biopsie  décider d ’une stratégie thérapeutique

4 Hystéroscopie de consultation
Pathologie de l ’endocol valeur de la notion de polype sentinelle 30% path.associée

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7 Hystéroscopie de consultation
Pathologie de l ’endometre: quel est le « gold standard »? -hystérographie -curetage « biopsique » -echographie vaginale -histologie -hysteroscopie -hysterectomie

8 Hystéroscopie de consultation
Pathologie de l ’endometre: quel est le « gold standard »? hystérographie: Karanouh AM série de 97 patientes (HSC+HSG) faux positifs 29,2% faux négatifs 19% Golan faux positifs 43% faux négatifs 10% SS 97% SP 23% Neji K patientes (HSC+HSG) faux positifs 27,5% faux négatifs 33,3% Valle synechies faux-positifs HSG 53%!! Simon P (HSG/HYSTERECTOMIE) SS 97% SP 23%

9 Hystéroscopie & Histologie
HSG versus HSC HSG HSC Sensibilité polypes Hyperplasie 25 80 Cancer VPP Polypes Hyperplasie 23 55 Cancer Simon 1993

10 Hystéroscopie de consultation
Pathologie de l ’endometre: quel est le « gold standard »?Curetage « biopsique » 60% des cas ,quantité endomêtre <50% de la surface utérine Stock à 10% de faux négatifs Goldrath HSC 6 mois après curetage: anomalies persistantes Emanuel Technique à Abandonner peu sensible coûteuse: économique: hospitalisation ;anesthésie génerale humain: stress;riques de complications peu efficace

11 Hystéroscopie de consultation
Pathologie de l ’endometre: quel est le « gold standard »? L ’échographie endovaginale

12 Hystéroscopie de consultation
L‘ échographie vaginale HSC Nle HSC Anle Total EEV normale 51 (89%) 6 (11%) 57 EEV douteuse 33 (42%) 45 (58%) 78 EEV Anle 13 (13%) 90 (87%) 103 Total (pré+post-M) Si EEV Douteuse +Anle VPP 75% VPN 89% SS % SP % Indman 1995

13 Hystéroscopie de consultation
L‘ échographie vaginale HSC Nle HSC Anle Total EEV Anle 16 (13%) 106 (87%) 121 EEV normale 135 (97%) 4 (3%) 139 Total (pré+post-M) seuil 6mm VPP 86% VPN 97% SS % SP % Emanuel 1995

14 Hystéroscopie de consultation Pathologie de l ’endometre:
quel est le « gold standard »? L ’échographie endovaginale série prospective sur 65 patientes (HSG;EEV;SHG;HSC) Polypes SS SP PPV NPV HSG ,5 28,6 92,2 EEV , ,5 SHG SoaresSR & al Fertil. Steril. Feb 2000

15 Hystéroscopie de consultation Pathologie de l ’endometre:
quel est le « gold standard »? L ’échographie endovaginale série prospective sur 65 patientes (HSG;EEV;SHG;HSC) Hyperplasie SS SP PPV NPV HSG EEV SHG SoaresSR & al Fertil. Steril. Feb 2000

16 Hystéroscopie de consultation Pathologie de l ’endometre:
quel est le « gold standard »? L ’échographie endovaginale série prospective sur 65 patientes (HSG;EEV;SHG;HSC) synechies SS SP PPV NPV HSG EEV SHG SoaresSR & al Fertil. Steril. Feb 2000

17 Hystéroscopie de consultation Pathologie de l ’endometre:
quel est le « gold standard »? L ’échographie endovaginale série prospective sur 65 patientes (HSG;EEV;SHG;HSC) malform. SS SP PPV NPV HSG EEV  SHG SoaresSR & al Fertil. Steril. Feb 2000

18 HSC de consultation gold standard?
La Biopsie d ’endomètre * à l ’aveugle * Dirigée sous contrôle Hystéroscopique * Orientée après HSC

19 HSC de consultation gold standard?
La Biopsie d ’endomètre * à l ’aveugle: faible sensibilité de la pipelle seule (44,6%) * Dirigée sous contrôle Hystéroscopique: -Difficile avec HSC rigide ø >5mm -Possible avec flexible mais: 4 mains matériel histo réduit stérilisation & coût des pinces -Souhaitable sous AG : HSC Op. si doute à l ’HSC Dg

20 Hystéroscopie & Histologie
La Biopsie d ’endomètre * Orientée après HSC: -canule de Novack (surtout si lésion focale) -canule d ’IVG 4mm (surtout si lésion focale) -pipelle de Cornier (surtout si lésion diffuse)

21 Hystéroscopie & Histologie
Correlations Hystéroscopique & histologiques Histo Nl atrophie Endometrite HS HA+ADK total Hsc normale Inflamatoire Atrophie Hypertrophie Polype Polype suspect Ou atypies ADM Myome Total Faux Neg.=0% VPN = 97% J-L Mergui 1999

22 Indications de l ’hystéroscopie Indications for hystéroscopy
2% 8% 8% 25% 26% 20% 21% 25% 20% 24% 19% N=1000

23 Hystéroscopie & Menopause hystéroscopy after menopause
Atrophie 40% Polypes 20% myome 26% endometre Nl 8% endometrite 1% hypeplasie atypique 2,4% AdenoK 2,6% % lésions suspectes

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39 Hystéroscopie de consultaion
Le bilan de lésions interstitielles Retentissant sur la cavité utérine Myomes Adenomyose Malformations

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43 Hystéroscopie de consultation
PERTINENCE: *Est considerée comme le « gold standard » : pour l ’exploration de la cavité utérine:endométre pour le bilan pré-opératoire :avant HO pour le bilan des anomalies echographiques endo-cavitaires *Mais elle n ’est pas sans inconvénients nécessité d ’une formation approfondie d ’un protocole de désinfection strict d ’un materiel suffisant pas d ’appreciation du degré de penetration interstitiel (K;myomes) CHOIX:quand la pratiquer?

44 Métrorragies Echographie vaginale anormale normale EchoSono Tt médical
echec Hystéroscopie

45 Hystéroscopie & Histologie
HSC Dg+ BE orientée (systematique >45ans) Concordant bénin Discordant Lésion Hystéroscopie opératoire Pas de lésion Surveillance

46 Hystéroscopie diagnostique & opératoire Comment choisir son hystéroscope ?
-flexible:

47 Hystéroscopie diagnostique & opératoire Comment choisir son hystéroscope ?
les hystéroscopes diagnostiques classiques flexibles: *hystéroscopes Olympus (ø 5mm) avec canal opérateur: -fibres Laser -pinces à biopsie,... arret de commercialisation *hystéroscopes Olympus (ø 3,5 mm) diagnostic pur

48 Hystéroscopie diagnostique: -rigide:
Hystéroscopie diagnostique & opératoire Comment choisir son hystéroscope ? Hystéroscopie diagnostique: -rigide: avantages: *meilleure qualité d ’image *autoclavable *prix *résistance = longévité inconvénients: * rigide ( pas de conformation à l ’utérus) *tolérance inférieure *autoclavable ( pas de désinfection à froid ; résistance à autoclave) *nécessité d ’une caméra video *canal d ’irrigation fin (adapté au co2) *pas de canal opérateur (ø <5mm)