Syndrome de détresse respiratoire aiguë

Présentation au sujet: "Syndrome de détresse respiratoire aiguë"— Transcription de la présentation:

1 Syndrome de détresse respiratoire aiguë
Nicolas de Prost Réanimation Médicale, Hôpital Henri Mondor, Créteil

2 Définition et rappels physiopathologiques
Principes et objectifs du traitement Rappels La réduction du volume courant La pression expiratoire positive (PEEP) Les mesures adjuvantes Les recommandations Pronostic Conclusion

3 Définition et rappels physiopathologiques
Principes et objectifs du traitement Rappels La réduction du volume courant La pression expiratoire positive (PEEP) Les mesures adjuvantes Les recommandations Pronostic Conclusion

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5 SDRA: définition de Berlin
Ranieri, JAMA 2012

6 Facteurs de risque « communs »
DIRECTS INDIRECTS Pneumonie Sepsis non pulmonaire Inhalation de liquide gastrique Polytraumatisme Inhalation de fumée Transfusion Contusion pulmonaire Brulures Noyade Pancréatite Vascularite pulmonaire (?) Choc non cardiogénique Intoxication médicamenteuse Ranieri, JAMA 2012; Ferguson, Intensive Care Med 2013

7 JAMA 2016

8 23% des patients ventilés 10% des admissions en réanimation
Une maladie grave: mortalité hospitalière élevée: SDRA légers: 35% SDRA modérés: 40% SDRA sévères: 46% JAMA 2016

9 La forme la plus grave d’œdème pulmonaire lésionnel
Trouble de perméabilité de la barrière alvéolo-capillaire Infiltrat par des cellules mononucléées Réaction inflammatoire pulmonaire Atteinte microvasculaire Inactivation du surfactant Dysfonction des mécanismes de résorption de l’œdème alvéolaire Agression mécanique Agression alvéolaire Agression endothéliale Ware & Matthay NEJM 2000

10 Avec une signature anatomo-pathologique
Dommage alvéolaire diffus: Membranes hyalines Œdème pulmonaire Hémorragie alvéolaire Infiltrats inflammatoires à PNN Épaississement barrière alvéolo-capillaire Matthay, Ann Rev Pathol 2011

11 Une maladie évolutive ALVEOLE Phase aiguë (inflammatoire, « acute DAD ») <7j: œdème interstitiel et alvéolaire, hémorragie intra-alvéolaire, infiltration PNNs, membranes hyalines Phase subaiguë (« organizing DAD »7 – 14j: réparation alvéolaire, prolifération des pneumocytes II Parfois infiltration fibroblastique interstitielle et dépôt de collagéne Phase chronique (fibroproliférative) > 14j: Réparation alvéolaire Fibrose INTERSTITIUM Alterations of the gas exchange apparatus in adult respiratory insufficiency associated with septicemia  Bachofen and Weibel Am Rev Resp Dis 1977

12 Des lésions évolutives
Thille et al, Lancet Resp Med 2013

13 Critères cliniques sans DAD (n=43):
Pneumonie: n=32 HIA: n=4 OAP: n=3 EP: n=3 Fibrose post chimio: n=1 Recherche de DAD chez 382 patients autopsiés: ARDS (AECC): 33% DAD: 29% Esteban, Ann Intern Med 2004

14 Définition de Berlin et autopsie
86% 48% 31% Il existe une proportion élevée de SDRA non associés à du DAD histologique Thille, Am J Resp Crit Care Med 2013

15 Des altérations physiologiques
Diminution de la compliance du systême respiratoire Hypoxémie sévère Shunt intra-pulmonaire Augmentation de l’espace mort Aggravées/générées par le recours à la ventilation mécanique Dreyfuss et al. AJRCCM 1998

16 Une maladie diffuse du poumon?
Gattinoni, Intensive Care Med 2005

17 Définition et rappels physiopathologiques
Principes et objectifs du traitement Rappels La réduction du volume courant La pression expiratoire positive (PEEP) Les mesures adjuvantes Les recommandations Pronostic Conclusion

18 SDRA: principes de traitement
Traiter la cause Ventilation mécanique Sédation Support nutritionnel Autres défaillances Traitement du choc volémie adéquate catécholamines Fonction rénale & troubles hydro-électrolytiques Dépistage / traitement des complications Brower et al. Chest 2001

19 SDRA: stratégie de ventilation
Objectifs Oxygénation adéquate: SpO % Prévenir la survenue de lésions pulmonaires induites par la ventilation mécanique Barotraumatismes macroscopiques: pneumothorax Lésions microscopiques: preuves expérimentales puis cliniques Dreyfuss et al. AJRCCM 1998

20 La courbe pression-volume du système respiratoire
CPT Déflation Point d’inflexion supérieur Volume La ventilation de petits animaux aux poumons préalablement sains à des niveaux élevés de pression télé-inspiratoire (45 cmH2O) aboutit au développement d’un œdème pulmonaire létal en une vingtaine de minutes Inflation CRF Point d’inflexion inférieur Pression

21 Ventilation le long de la portion linéaire de la courbe pression-volume
Voies aériennes CPT Déflation Point d’inflexion supérieur Volume La ventilation de petits animaux aux poumons préalablement sains à des niveaux élevés de pression télé-inspiratoire (45 cmH2O) aboutit au développement d’un œdème pulmonaire létal en une vingtaine de minutes Inflation . Acinus pulmonaire CRF Point d’inflexion inférieur Pression

22 Surdistension télé-inspiratoire
Voies aériennes CPT Déflation Point d’inflexion supérieur Volume La ventilation de petits animaux aux poumons préalablement sains à des niveaux élevés de pression télé-inspiratoire (45 cmH2O) aboutit au développement d’un œdème pulmonaire létal en une vingtaine de minutes Inflation . Acinus pulmonaire CRF Point d’inflexion inférieur Pression

23 Lésions pulmonaires à bas volume
CPT Déflation Point d’inflexion supérieur Volume Inflation Phénomènes d’ouverture-fermeture répétées des voies aériennes CRF Point d’inflexion inférieur Pression

24 Impact sur la prise en charge du SDRA:
Déterminants du VILI: Surdistension: haut volume téléinspiratoire Grand VT Haut volume téléexpiratoire Bas volume téléexpiratoire: Forces de cisaillement Inactivation du surfactant Impact sur la prise en charge du SDRA: Réduction du VT ARDSNet, N Engl J Med 2000 Rôle de la PEEP Brower, N Engl J Med 2004

25 VT = 12 mL/kg VT = 6 mL/kg ARDSNet, N Engl J Med 2000

26 En pratique Principes Limiter la surdistension: VT (6 mL/kg) et Pplat (P< 30 cmH2O) Eviter le collapsus alvéolaire: recrutement alvéolaire Eviter le recrutement et le dérecrutement cyclique d’alvéoles instables: PEEP Hypercapnie « permissive »

27 Définition et rappels physiopathologiques
Principes et objectifs du traitement Rappels La réduction du volume courant La pression expiratoire positive (PEEP) Les mesures adjuvantes Les recommandations Pronostic Conclusion

28 Réduction du VT

29 Réduction du VT Eichacker et al. AJRCCM 2002

30 Définition et rappels physiopathologiques
Principes et objectifs du traitement Rappels La réduction du volume courant La pression expiratoire positive (PEEP) Les mesures adjuvantes Les recommandations Pronostic Conclusion

31 PEEP: études cliniques: ALVEOLI
ARDSNet N Engl J Med 2004

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33 PEEP: études cliniques: LOVS
Meade et al. JAMA 2004

34 de l’étude ALVEOLI: étude physiologique
19 patients ventilés successivement selon les modalités haute vs basse PEEP de l’étude ALVEOLI: étude physiologique Grasso et al. Am J Resp Crit Care Med 2005

35 PEEP =>  de la CRF = recrutement alvéolaire
Recruteurs: PEEP =>  de la CRF = recrutement alvéolaire Amélioration variables physiologiques Non recruteurs: PEEP => hyperinflation Détérioration variables physiologiques Grasso et al. Am J Resp Crit Care Med 2005

36 PEEP: études cliniques: EXPRESS
767 adultes randomisés dans 2 bras: Distension minimale vs recrutement alvéolaire maximal

37 ALI/ARDS ARDS Mercat et al. JAMA 2008

38 Définition et rappels physiopathologiques
Principes et objectifs du traitement Rappels La réduction du volume courant La pression expiratoire positive (PEEP) Les mesures adjuvantes Les recommandations Pronostic Conclusion

39 Limiter les apports hydriques
N Engl J Med 2006

40 Le Décubitus Ventral Améliorer la ventilation des zones postérieures
Améliorer les rapports V/P Améliorer le drainage bronchique

41 DV vs DD P/F < 150 mmHg Mortalité à J28: 33 vs 16%

42 Patients ayant un SDRA sévère (P/F<150) avent 48h
Randomisés groupe curare vs placebo Papazian et al. N Engl J Med 2010

43 Définition et rappels physiopathologiques
Principes et objectifs du traitement Rappels La réduction du volume courant La pression expiratoire positive (PEEP) Les mesures adjuvantes Les recommandations Pronostic Conclusion

44 Optiflow Ferguson, ICM 2012

45 Définition et rappels physiopathologiques
Principes et objectifs du traitement Rappels La réduction du volume courant La pression expiratoire positive (PEEP) Les mesures adjuvantes Les recommandations Pronostic Conclusion

46 ARDS categories and outcome
SDRA Mortalité hospitalière Léger 34,9 Modéré 40,3 Sévère 46,1

47 Causes de mortalité Thille, Am J Resp Crit Care Med 2013

48 Définition et rappels physiopathologiques
Principes et objectifs du traitement Rappels La réduction du volume courant La pression expiratoire positive (PEEP) Les mesures adjuvantes Les recommandations Pronostic Conclusion

49 SDRA: Conclusions Hypoxémie sévère
Objectif de la stratégie de ventilation mécanique: assurer une oxygénation correcte sans aggraver les lésions pulmonaires sous-jacentes Mesures associées à une amélioration du pronostic: réduction du VT, stratégie réglage de la PEEP, DV, curarisation précoce, restriction des apports liquidiens Mais évaluation au cas par cas des thérapeutiques adjuvantes dans les situations les plus critiques