L’assurance Santé en 20 notions

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1 L’assurance Santé en 20 notions
Diapositive à utiliser pour expliquer un schéma, un processus…

2 L’assurance Santé en 20 notions
La terminologie de l’assurance Santé. Retrouvez le terme correspondant à sa définition. L’assurance Santé en 20 notions Applique le tarif fixé par convention avec l'Assurance Maladie ACS Aide réservée aux personnes dont les ressources ne dépassent pas un certain plafond et ouvrant droit à une réduction sur le montant de la cotisation d’une complémentaire santé Affection de Longue Durée (ALD) Pratique des honoraires libres (les dépassements d’honoraires sont pratiqués avec tact et mesure) Forfait hospitalier Elle est retenue à l’occasion de consultation ou acte réalisé par un médecin généraliste ou spécialiste, en ou hors parcours de soins lors d'examens de radiologie lors d'analyses de biologie médicale Hors parcours de soins coordonnés Participation financière (de 20 € dans le cas général) de l’assuré social aux frais d'hébergement et d'entretien dans le cadre d’une hospitalisation. Il est dû pour chaque journée d'hospitalisation y compris le jour de sortie Médecin convention de secteur 1 Diapositive à utiliser pour expliquer un schéma, un processus… Dans ce cadre, le taux de remboursement des dépenses de consultation payées par l’assuré social est réduit à 30 % Médecin convention de secteur 2 S’applique aux actes dont le tarif est supérieur ou égal à 120 € ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 60, qu'ils soient pratiqués en cabinet de ville, dans un centre de santé, ou dans un établissement de santé (hôpital, clinique) dans le cadre de consultations externes Parcours de soins coordonnés Participation forfaitaire d’1 € Il est respecté lorsque l’assuré social consulte son médecin traitant ou son remplaçant ou encore un médecin correspondant sur orientation du médecin traitant Participation forfaitaire de 18 € Affection nécessitant un traitement prolongé et coûteux. Certaines affection ouvrent droit à une prise en charge à 100 % des soins liés à la pathologie

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Tout savoir sur… la Carte Vitale Rendez-vous sur le site ameli.fr pour trouver toutes les informations. - Identité de l’assuré social et celle de ses ayants droit de moins de 16 ans  - Numéro d'immatriculation - Régime d'assurance maladie auquel est affilié l’assuré social - Caisse d'Assurance Maladie de rattachement - Le cas échéant : droits à une exonération du ticket modérateur (ALD, maternité, AT/MP...), à la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ou au tiers payant intégral au titre de l'aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS) Régime Date émission Identité de l’assuré social Numéro d’immatriculation Tout savoir sur… la Carte européenne d’assurance maladie Rendez-vous sur le site ameli.fr pour trouver toutes les informations. La carte européenne d'assurance maladie (CEAM) permet de bénéficier de soins de santé publics lors d'un séjour temporaire dans l'un des pays de l’Espace Economique Européen (EEE) et en Suisse. La demande doit être effectuée auprès de l’organisme d’assurance maladie auquel l’assuré est affilié.. La CEAM est gratuite, individuelle et nominative. Une demande doit être présentée pour chaque membre de la famille y compris les enfants de moins de 16 ans, 20 jours au moins avant le départ. La CEAM est valable 2 ans maximum à partir de sa date d'édition. Diapositive à utiliser pour expliquer un schéma, un processus… Référence à la réglementation : Niveau

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Tout savoir sur… La PUMa, Protection Universelle Maladie Rendez-vous sur le site ameli.fr pour trouver toutes les informations. A quelle date a été instaurée la protection universelle maladie (PUMa) ? 1er janvier 2016 : instauration de la protection universelle maladie (PUMa). Quel est l’objectif de la PUMa ? Permettre à toute personne qui travaille ou réside en France de manière stable et régulière de bénéficier de la prise en charge de ses frais de santé. Pour les salariés : simplification des conditions d’ouverture des droits. Pour les personnes sans activité professionnelle : prise en charge de leurs frais de santé au seul titre de leur résidence stable et régulière en France. Comment évolue la notion d’ayant droit ? La PUMa prévoit que toutes les personnes majeures sans activité professionnelle ont droit à la prise en charge de leurs frais de santé à titre personnel, dès lors qu'elles résident en France de manière stable et régulière : elles n'ont plus besoin d'être rattachées à un assuré ouvrant droit. Pour les personnes de 18 ans et plus, la notion d'ayant droit disparaît. Seuls les mineurs continuent d'avoir le statut d'ayant droit. Diapositive à utiliser pour expliquer un schéma, un processus… Tout savoir sur… La CMUC, Couverture Maladie Universelle Complémentaire Rendez-vous sur le site ameli.fr pour trouver toutes les informations. complementaire Quel est l’objectif de la CMU-C? La couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) permet, sous conditions de ressources, de bénéficier d'une complémentaire santé gratuite. Quelles sont les conditions requises pour bénéficier de la CMU-C? L’adhésion à la CMU-C est renouvelable chaque année à condition de remplir les conditions de résidence et de ressources : - résider en France de façon stable depuis plus de 3 mois - être en situation régulière  - percevoir des ressources inférieures à un plafond fixé selon la composition de votre foyer. Les ressources (salaires, allocations, pensions, loyers…) prises en compte sont celles des 12 mois civils précédant la demande de CMU-C. Concernant les revenus non salariés, sont pris en compte les revenus perçus lors de l’année civile précédente. Référence à la réglementation : Niveau

5 L’assurance Santé en 20 notions
Tout savoir sur… La CMUC, Couverture Maladie Universelle Complémentaire Rendez-vous sur le site ameli.fr pour trouver toutes les informations. complementaire Quels sont les plafonds maximum de ressources pour l'attribution de la CMU-C (au 1er avril 2018) ? Nombre de personnes composant le foyer Montant du plafond annuel France métropolitaine Départements d’outre-mer 1 personne 8 810 € 9 806 € 2 personnes € € 3 personnes € € 4 personnes € € Au-delà de 4 personnes, par personne supplémentaire ,092 € ,31 € Diapositive à utiliser pour expliquer un schéma, un processus… Référence à la réglementation : Niveau

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Les contrats d’assurance Santé complémentaire solidaires et responsables Rendez-vous sur le site de la Fédération Française de l’Assurance pour trouver toutes les informations Les contrats d’assurance complémentaire santé sont très réglementés en France. En particulier, la législation a introduit des incitations fiscales et, selon les cas, sociales, pour les rendre « solidaires » et « responsables ». Une contrat d’assurance Santé Solidaire… C’est quoi ? Un contrat est solidaire quand : - il ne prévoit pas de questionnaire d’état de santé (contrats individuels) ; - il ne fixe pas le tarif en fonction de l’état de santé d’un individu (contrats individuels et collectifs). En outre, le contrat n’instaure pas de délai d’attente pour la mise en œuvre des garanties qui sont immédiates. Une contrat d’assurance Santé Responsable… C’est quoi ? Un contrat est responsable quand il respecte plusieurs obligations et interdictions de prise en charge fixées par l’Etat. Aujourd’hui, la quasi-totalité des contrats d’assurance complémentaire santé sont à la fois solidaires et responsables.  Obligations de prise en charge - Remboursement de l'intégralité du ticket modérateur sauf pour les frais de cures thermales, les médicaments dont la prise en charge par l'assurance maladie est fixée à 15 % ou à 30 % et les médicaments et préparations homéopathiques. - Remboursement du forfait journalier. - Optique :au-delà du ticket modérateur, prise en charge des verres et de la monture comprise dans des fourchettes définies en fonction du niveau de correction. Les règles s’appliquent aux frais de lunettes par période de 2 ans. Pour les mineurs ou en cas de renouvellement justifié par une évolution de la vue, cette période est réduite à un an. - Plafonnement de la prise en charge des dépassements d’honoraires pour les consultations auprès de praticiens non signataires d’un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée (Contrat Accès aux Soins, par exemple). Interdictions de prise en charge - Participation forfaitaire d’1 € et franchises médicales. - Majoration de la participation de l’assuré pour non désignation d’un médecin traitant ou hors parcours de soins. - Dépassements d’honoraires lorsque l’assuré consulte un spécialiste hors parcours de soins. Diapositive à utiliser pour expliquer un schéma, un processus… Référence à la réglementation : Niveau