Conduite à tenir devant une hypoglycémie

Présentation au sujet: "Conduite à tenir devant une hypoglycémie"— Transcription de la présentation:

1 Conduite à tenir devant une hypoglycémie
Didier Brönnimann « Le sucre, c’est la vie! »

2 Plan Physiologie de l’hypoglycémie Réflexions sur le resucrage
Hypoglycémie, l’évoquer Test de jeûne Hypoglycémie et imagerie Traitement chirurgical Insulinome et anapath Traitement médicamenteux Focus sur : Insulinome et génétique Hypoglycémie auto immune Hypoglycémie réactionnelle post prandiale

3 Physiologie de l’hypoglycémie
Apports Néoglucogénèse Hormones hypoglycémiantes Hormones hyperglycémiantes

4 J. Clin. Invest. 117:868–870 (2007). doi:10.1172/JCI31669.

5 Philip E. Cryer, N Engl J Med 2013;369:362-72.

6 Philip E. Cryer, N Engl J Med 2013;369:362-72.

7 Reflexions sur le resucrage
Hypoglycémie et mort cérébrale / décès de cause cardiovasculaire Correction de l’hypoglycémie et mort cérébrale Compromis?

8 Hypoglycémie, l’évoquer
Diagnostic par excès Clinique aspécifique Signes de réaction du système nerveux autonome (adrénergique et cholinergique) Signes de neuroglucopénie Triade de Whipple Symptomatologie compatible Glycémie < 0,5g/L Correction après resucrage

9 Hypoglycémie et situations particulières
Insuffisance hépatocellulaire, rénale, surrénale, antéhypophysaire Iatrogénie / toxique Dénutrition Gastrectomie (GLP1) Hypoglycémie paranéoplasique Hypoglycémie réactionnelle / fonctionnelle

10 Hypoglycémie iatrogène

11 Hypoglycémie, la caractériser
Situation particulière Horaire de l’hypoglycémie En absence d’orientation devant une hypoglycémie, dosages hormonaux Doute sur une hypoglycémie : test de jeûne

12 Test de jeûne Lieu Durée Buts : Seuils et conventions
Confirmer l’hypoglycémie Guider la démarche étiologique Seuils et conventions

13 Test de jeûne, prélèvements
Glycémie capillaire /2h Glycémie veineuse /6h ou /2h si <0,6g/L Insulinémie, Peptide C si < 0,45g/L Proinsuline, bêtaOHbutyrate si 0,6 < G < 0,45g/L Sulfamides, glinides si < 0,6g/L

14 Test de jeûne, objectifs
Signes sévères d’hypoglycémie Signes d’hypoglycémie et glycémie < 0,45g/L Glycémie < 0,4g/L

15 A. Agin et Al. Annales d’endocrinologie 74 (2013) 174 - 184

16 Hypoglycémie organique et imagerie
Objectif : traquer l’insulinome Diagnostic et préopératoire Unique / multiple Bénin / malin Bilan d’extension non systématique Malignité affirmée sur métastase Pancréatique / ectopique

17 Techniques de radiologie / échographie
Echographie transpariétale Scanner (hypo  hyper  iso) Performance? (sensibilité 11 – 76%) Arguments pour malignité IRM Tumeur > 3cm / hétérogène NEM1 Echec du scanner Echoendoscopie Gradiant de sensibilité Biopsie?

18 Insulinome, scanner

19 Insulinome, IRM Hypointense T hyperintense T2

20 Insulinome, échoendoscopie

21 Techniques de médecine nucléaire
Octréoscan Sensibilité 40-60% Risque hypoglycémie Si bilan radiologique négatif A l’étude : TEP aux analogues de la somatostatine (gallium) TEP FDOPA (adultes / enfants) TEP / scintigraphie aux analogues du GLP1 TEP FDG Peu d’indication Intérêt diagnostique et thérapeutique

22 Insulinome, octréoscan

23 Insulinome et chirurgie
Traitement de référence Mais pas de comparaison chirurgie / traitement médicamenteux En absence de métastase Techniques : Après repérage manuel et échographique Enucléation (<3cm, Wirsung, « bénin ») Pancréatectomie gauche Duodénopancréatectomie Pancréatectomie médiane Hépatectomie

24 Duodénopancréatectomie céphalique

25 Insulinome et anapath Arguments pour une tumeur endocrine
Tumeur différenciée, monomorphe Immunohistochimie (chromogramine A, synaptophysine) Anticorps anti insuline Arguments de malignité Extension péripancréatique Adénopathies / métastases Embols vasculaires Grade / différenciation (index mitotique) Marges de résection Autre tumeur / microadénomatose (NEM1)

26 Insulinome, traitement symptomatique
Diazoxide Diminution sécrétion insuline (canaux potassiques) EI : rétention hydrosodée, hirsutisme, Steven Johnson Plusieurs cas d’efficacité prolongée (jusqu’à 22ans de suivi) Autres molécules (case reports) Analogues de la somatostatine Inhibiteurs de mTOR

27 NEM 1 A évoquer devant tout insulinome A rechercher devant :
ATCD familial NEM Autre tumeur du spectre Patient <40ans Insulinomes multiples Récurrence post chirurgicale

28 Spectre des NEM1 Hyperparathyroïdie primaire Tumeur hypophysaire
Tumeur pancréatique endocrine Tumeur endocrine thymique ou bronchique Tumeur corticosurrénalienne

29 Hypoglycémie auto immune
Hypoglycémie sur anticorps anti insuline En absence insulinothérapie animale Facteur génétique / environnemental / médicamenteux (méthimazole) Contexte : Hypoglycémie habituellement post prandiale Hyperglycémie Diagnostic : hypoglycémie avec hyperinsulinisme majeur, présence d’anticorps anti insuline Traitement : diététique, corticothérapie, immunosuppresseurs

30 Hypoglycémie auto immune
Hypoglycémie sur anticorps anti récepteur de l’insuline Contexte : Insulinorésistance extrême Pathologie auto immune associée Mode de révélation : Hyperglycémie avec insulinorésistance Episodes d’hypoglycémie Activité agoniste partiel Diagnostic : hypoglycémie hypoinsulémique, présence d’anticorps anti récepteur de l’insuline Traitement : corticothérapie

31 Hypoglycémie réactionnelle post prandiale
Fréquence? Methodes diagnostiques, la galère Physiopathologie : Hyperinsulinisme relatif Hypersensibilité à l’insuline Défaut de contre régulation Glycosurie Traitement : Diététique Inhibiteurs de l’alpha glucosidase

32