Dr Julien GAUTHIER MARIADE 2018

Présentation au sujet: "Dr Julien GAUTHIER MARIADE 2018"— Transcription de la présentation:

1 Dr Julien GAUTHIER MARIADE 2018
Prise en charge péri-opératoire du patient (très) âgé : exemple de la fracture du col du fémur Dr Julien GAUTHIER MARIADE 2018

2 Fracture de hanche (FH)
Concerne la personne âgée Âge moyen = 83 ans chez les femmes, 80 chez les hommes Fréquente Incidence en France = femmes et hommes par an Grave : morbi-mortalité +++ Complication post-op : 20% Réduction de l’autonomie : 30 à 50 % Institutionnalisation (dans l’année) : 25 % Mortalité à 1 an : 20 à 24 % (infections dont pulmonaires et urinaire, coronaropathies) 1er facteur de risque : délais diagnostic – BO > 48h

3 FH secondaire à une chute
Attention aux : causes de la chute ECG : trouble du rythme / de la conduction / IDM Hypotensions hypoglycémie, troubles ioniques, anémie Carence en vitamine D Conséquences de la chute déshydratation, insuffisance rénale troubles ioniques Infections confusion = ostéoporose !

4 Ce qu’il faut éviter Retarder la chirurgie pour des raisons non médicales !!! Ne pas mettre de traitement de l’ostéoporose Faire une BU / ECBU en l’absence de signe évocateur d’IU. Différer la chirurgie en cas d’IU. Reco HAS-SFGG-SOFCOT juin 2017

5 1er message : ne pas retarder la chirurgie
Reco SFAR 2017

6 1ère problématique Ce n’est pas tout du rôle de l’anesthésiste…

7 1ère problématique Ce n’est pas tout du rôle de l’anesthésiste…
Oui ! Donc faites vous aidez des gériatres 1er point de la recommandation : « Définir un type d’organisation orthogériatrique et le choisir en fonction des ressources locales »

8 La PEC préopératoire Dépister et prévenir la confusion
Facteur de risque = trouble neurocognitif, douleur, iatrogénie, troubles sensoriels, alitement PEC : réduire le délai opératoire : pas dans la nuit, mais pas après le surlendemain antalgie limiter la iatrogénie : anticholinergique, sevrage,… optimiser l’hydratation

9 Antalgie - évaluation ATTENTION : souvent aucune plainte douloureuse chez les patients souffrant de troubles cognitifs Autoévaluation EN, EVA, EVS Hétéro-évaluation Algoplus : visage, regard, plainte, corps, comportement

10 Antalgie - traitement Paracétamol Bloc fémorale +++ Morphinique
À dose adaptée (poids, insuffisance hépatique) Bloc fémorale +++ Morphinique en titration ! Puis per os à privilégier AINS : ATTENTION ! CI si insuffisance rénale À petite dose, sur une courte durée, avec une hydratation NEFOPAM : INTERDIT !!! Antalgique de palier 2 : à éviter +++

11 Antalgie - traitement Start low and Go slow Paracétamol
À dose adaptée (poids, insuffisance hépatique) Bloc fémorale +++ Morphinique en titration ! Puis per os à privilégier AINS : ATTENTION ! CI si insuffisance rénale À petite dose, sur une courte durée, avec une hydratation NEFOPAM : INTERDIT !!! Antalgique de palier II : à éviter +++ Start low and Go slow

12 La PEC préopératoire Dépister et prévenir la confusion
Facteur de risque = trouble neurocognitif, douleur, iatrogénie, troubles sensoriels, alitement PEC : réduire le délai opératoire : pas dans la nuit, mais pas après le surlendemain antalgie limiter la iatrogénie : anticholinergique, sevrage,… optimiser l’hydratation

13 La PEC préopératoire Limiter le risque d’escarre
lutter contre la dénutrition délai chirurgical court

14 La PEC préopératoire Traiter les comorbidités décompensées en retardant le moins possible l’intervention Infections : débuter les ATB puis chirurgie Insuffisance cardiaque, arythmie, IDM Insuffisance rénale, troubles ionique, déséquilibre glycémique AVK : à antagoniser ! Par CCP IV à 20 UI/kg, AAP : chirurgie Anémie : transfusion si Hb < 8 g/dl ou si mal tolérée

15 Dépister le risque cardio-vasculaire
Score de LEE Chirurgie risque cardiaque élevé ATCD de cardiopathie ischémique ATCD d’insuffisance cardiaque congestive ATCD de pathologie cérébro-vasculaire Diabète insulinodépendant Insuffisance rénale chronique 1 seule réponse positive l’ECG suffit ! >1 : à considérée et prendre en charge comme un patient à risque

16 La PEC préopératoire Traiter les comorbidités décompensées en retardant le moins possible l’intervention Infections : débuter les ATB puis chirurgie Insuffisance cardiaque, arythmie, IDM Insuffisance rénale, troubles ionique, déséquilibre glycémique AVK : à antagoniser ! Par CCP IV à 20 UI/kg, AAP : chirurgie Anémie : transfusion si Hb < 8 g/dl ou si mal tolérée

17 La PEC per-opératoire L’antibioprophylaxie en dose unique à l’induction Réduit le risque d’infections profondes du site opératoire (60 %) superficielles du site opératoire respiratoires (1ère cause de décès à 30 jours) et autres (3 ème cause de décès) Pas d’intérêt à des doses répétées d’ATB Favorise les infections à Clostridium difficile et les candidoses

18 La PEC per-opératoire L’anesthésie Pas de différence entre AG et rachi
Titration des molécules utilisées Nécessite du temps immédiat En fait gagné par la suite en limitant les complications Avec monitorage de la profondeur d’anesthésie ATTENTION aux hypotensions artérielles Délétères pour le fonctionnement cérébral À corriger rapidement

19 La PEC postopératoire Corriger une anémie
Transfusion si Hb < 8 g/dl ou mal tolérée cliniquement Attention : risque infectieux accru Supplémentassion martiale si anémie et Coefficient de Saturation de la Transferrine < 20 % Carence martiale = risque d’infection nosocomiale

20 La PEC postopératoire Corriger une anémie
Transfusion si Hb < 8 g/dl ou mal tolérée cliniquement Attention : risque infectieux accru Supplémentassion martiale si anémie et Coefficient de Saturation de la Transferrine < 20 % Carence martiale = risque d’infection nosocomiale Hydratation et correction des troubles électrolytiques IRn fonctionnelle = cause de décès et de séjour allongé Hyponatrémie souvent iatrogène (IRS, IPP), augmente la durée de séjour

21 La PEC postopératoire Prévenir l’ischémie myocardique postopératoire
AAP à poursuivre si justifié Si stent nu depuis plus de 4 à 6 semaines ou actif depuis plus d’un an et risque hémorragique élevé : poursuite Aspirine et arrêt Clopidogrel Si stent nu depuis moins de 4 à 6 semaines ou actif depuis moins d’un an et risque hémorragique élevé : poursuite de la double anti-agrégation plaquettaire

22 La PEC postopératoire Prévenir les complications urinaires postopératoires Dépister systématiquement les RAU surtout si troubles cognitifs SAD à réévaluer à 48h ou sondage intermittent risque infectieux : majore la durée de séjour et la mortalité au-delà de 72h : confusion, difficulté de désondage, incontinence (20%) Éviter les médicaments anticholinergiques Risque de confusion, de chute et de nouvelle FH Si infection urinaire : éviter les FQ

23 La PEC postopératoire Prévenir les infections pulmonaires postopératoires Mobilisation précoce PEC de la dénutrition Détecter les troubles de la déglutition Kiné respiratoire Surtout chez les patients BPCO

24 La PEC postopératoire Prévenir les infections pulmonaires postopératoires Mobilisation précoce PEC de la dénutrition Détecter les troubles de la déglutition Kiné respiratoire Surtout chez les patients BPCO Prévenir le risque d’escarre Surveillance cutanée

25 La PEC postopératoire Prévenir le risque de confusion
Eviter les médicaments anticholinergiques et prévenir les syndromes de sevrage Mobilisation et éviter la contention physique Traitement de la douleur (éviter Nefopam et antalgiques de palier II), des infections et des troubles métaboliques

26 La PEC postopératoire Prévenir le risque de confusion
Eviter les médicaments anticholinergiques et prévenir les syndromes de sevrage Mobilisation et éviter la contention physique Traitement de la douleur (éviter Nefopam et antalgiques de palier II), des infections et des troubles métaboliques Prévenir le risque de dépression Évaluation de l’état thymique (mini GDS) Soutien psychologique, antidépresseur ?

27 Mini GDS Vous sentez-vous découragé(e) et triste ?
OUI / NON Avez-vous le sentiments que votre vie est vide ? Êtes-vous heureux(se) la plupart du temps ? Avez-vous l’impression que votre situation est désespérée ?

28 La PEC postopératoire Dépistage et traitement de la dénutrition
Fréquent : 40 % des patients âgés hospitalisés Albumine < 35 g/l = complications postopératoires (infections, escarres) et mortalité Reco HAS 2007

29 La PEC postopératoire Prévenir la constipation
Fonctionnelle et/ou distale (fécalome) Fréquente : 2/3 des patients Retour à la normale du transit en 10 jours PEC : Laxatif le jour de la chirurgie Mobilisation et réalimentation précoce Hydratation Laxatif, surtout si prise de morphiniques

30 La PEC postopératoire Prévenir le risque de récidive de FH
Supplémentassion vitamino-calcique 1200 mg de Calcium : alimentation +++ Vitamine D Soit dosage et correction en fonction : <25 nmol/l : 4 amp UI espacée de 14 j Entre 25 et 50 nmol/l : 3 amp Entre 50 et 75 nmol/l : 2 amp Puis 1 amp/trimestre Soit dose de charge de 4 amp puis dosage Bisphosphonate En l’absence de contre-indication (clairance selon Cockcroft < 35 ml/min) À 1 mois de la chirurgie Le bilan dentaire recommandée ne doit par retarder l’instauration Reco GRIO

31 Conclusions L’urgence est de prévenir !!!
ne pas retarder la chirurgie Attention à la iatrogénie Prévention et traitement des causes et conséquences des chutes et FH Traitement de l’ostéoporose Avoir un réseau : Gériatre Ville-hôpital

32 Merci pour votre attention et place aux questions !