Les présentations céphaliques défléchies Zenibaa L. EPH Hassen Badi (ex. Belfort)

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1 Les présentations céphaliques défléchies Zenibaa L. EPH Hassen Badi (ex. Belfort)

2 Les présentations céphaliques défléchies I. Définition  Les présentations défléchies sont toutes les présentations céphaliques autres que la sommet, qui est en fait la seule présentation fléchie  De la mauvaise flexion du sommet à l’extrême déflexion, on trouve plusieurs présentations intermédiaires  La déflexion va à l’encontre des lois de l’accommodation, toutes les présentations défléchies sont donc des présentations anormales bien qu’elles ne soient pas toutes pathologiques

3 Les présentations céphaliques défléchies I. Définition (suite)  Chacune imposera ses caractères allant de la simple difficulté et longueur du travail à la pire des dystocies, surtout si elle évolue seule, voir donc à l’impossibilité de l’accouchement par les voies naturelles  Ces présentations défléchies ont toutes des caractères communs et des particularités propres à chacune  En dehors de la présentation primitive de la face, ce sont toutes des présentations du travail, elles seront donc classées une fois bien fixées en fonction du degré de déflexion

4 Les présentations céphaliques défléchies II. Classification A. La déflexion totale:  Elle aboutit à la présentation de la face, elle peut être primitive ou secondaire B. Les déflexions intermédiaires:  Elles sont intermédiaires entre l’extrême déflexion et le sommet bien fléchi  Elles sont difficiles à classer tant qu’elles ne sont pas fixées 1. La présentation du front: la tête est au 2/3 de déflexion 2. La présentation du bregma: la tête est au 1/3 de déflexion

5 La présentation de la face Plan I. Introduction – Généralités 1. Définition 2. Caractéristiques et fréquence 3. Repère et variétés de position II. Étiologies 1. Causes maternelles 2. Causes fœtales 3. Causes funiculaires ou annexielles III. Diagnostic positif A. Clinique 1. Pendant la grossesse, en dehors du travail 2. Pendant le travail B. Paraclinique IV. Diagnostic différentiel V. Mécanisme de l’accouchement 1. Phénomènes mécaniques  Engagement  Descente- rotation  Dégagement 2. Phénomènes physiologiques ou dynamiques 3. Phénomènes plastiques VI. Pronostic et conduite à tenir VII. Conclusion

6 La présentation de la face I. Introduction- Définitions 1. Définition La présentation de la face est une présentation longitudinale, céphalique où la tête se présente au détroit supérieur en attitude de déflexion (ou extension) totale

7 La présentation de la face I. Introduction- Définitions 2. Caractéristiques – Fréquence Fréquence: Fréquence: rare, variant entre 0.15-0.53% des accouchements Problèmes liés à la déflexion de la tête La déflexion amène l’occiput contre le dos du fœtus entrainant ainsi une solidarisation de la tête et du tronc (bloc céphalo-thoracique) qui offre au DS un diamètre plus grand que les diamètres du bassin Donc une condition indispensable à l’engagement est la désolidarisation du couple tête – thorax grâce à une rotation en avant du menton, il est classique de dire « la face tourne en avant ou elle meurt »

8 La présentation de la face I. Introduction- Définitions 3. Repère et variétés de position: Le repère de la présentation est le menton Les variétés de position: on décrit 4 variétés de position pendant l’engagement:  La mento-iliaque gauche antérieure: MIGA, (50 à 76% des cas) variété la plus favorable  La mento-iliaque droite postérieure: MIDP  La mento-iliaque droite antérieure: MIDA, rare mais de bon pronostic  La mento-liaque gauche postérieure: MIGP, heureusement exceptionnelle 2 autres variétés peuvent se voir avant l’engagement  Mento-transverse droite  Mento-transverse gauche

9 La présentation de la face II. Étiologies Il existe 2 sortes de présentations de la face; a. Les présentations de la face dites primitives: se voient en fin de grossesse b. Les présentations de la face secondaires: découvertes pendant le travail Ces 2 sortes sont susceptibles de connaitre les mêmes causes: 1. Causes maternelles 2. Causes fœtales 3. Causes annexielles

10 La présentation de la face II. Étiologies 1. Causes maternelles: a. La parité: La multiparité par atonie utérine La primiparité par hypoplasie utérine b. Les malformations osseuses: Bassin généralement rétréci (BGR) Bassin aplati: c’est un bassin propre aux présentations de la face c. Causes utérines: Obliquité utérine Contractilité asymétrique du segment inférieur Tumeurs utérines: fibromes praevia

11 La présentation de la face II. Étiologies 2. Causes foetales: Dolichocéphalie Anencéphalie (inclue par certains auteurs dans le diagnostic différentiel) Tumeurs du cou: goitre, thymus Gros enfant Hypertrophie congénitale des muscles du cou

12 La présentation de la face II. Étiologies 3. Causes annexielles ou funiculaires: Hydramnios Placenta praevia Circulaire du cordon Il faut souligner que la plupart des causes de ces présentations sont hypothétiques ou rarement mises en évidence

13 La présentation de la face III. Diagnostic positif A. Clinique 1. Pendant la grossesse: le diagnostic est rarement posé en raison de la rareté de la présentation de la face primitive  Inspection: utérus à grand axe longitudinal  Palpation: permet de noter certaines anomalies; la tête reste haute, mobile et excentrée, le pole céphalique présente une saillie arrondie, dure, lisse: c’est l’occiput, cette saillie est surmontée d’une dépression en « coup de hache » ou « signe de Tarnier », c’est le sillon du cou. Elle traduit la dépression céphalique, le plan du dos est difficile à percevoir car effacé par la lordose vertébrale

14 La présentation de la face III. Diagnostic positif A. Clinique  Auscultation: l’auscultation des BCF ne permet pas de trancher, en général, le foyer des BCF est du coté opposé au plan du dos  Toucher vaginal: ne retrouve à ce moment là qu’une présentation haute et un segment inférieur épais  Au total; tout ces signes sont peu explicites, ne permettent que rarement le diagnostic.  Le diagnostic suspecté est confirmé par l’échographie obstétricale et la radio du contenu utérin (ASP)

15 La présentation de la face III. Diagnostic positif A. Clinique 2. Pendant le travail  En début de travail, il s’agira d’abord de poser le diagnostic d’une présentation défléchie par la palpation  À une phase plus avancée, le diagnostic est facile lorsque le col est suffisamment dilaté, la présentation reste longtemps élevée, les doigts parcourent dans l’aire de dilatation directement ou par le biais de la poche des eaux volumineuse et bombante (qu’il faudrait d’ailleurs respecter): le front avec sa suture métropique, les arcades orbitaires, globes oculaires, le nez terminé par les narines qui sont en direction de la bouche puis le menton repère de la présentation

16 La présentation de la face III. Diagnostic positif A. Clinique Cependant ces parties fœtales peuvent être masquées par une bosse séro-sanguine sauf au niveau du nez Le diagnostic de variétés de position sur la situation du menton à l’une des extrémités d’un diamètre oblique

17 La présentation de la face III. Diagnostic positif B. Paraclinique 1. Échographie obstétricale: permet  Le diagnostic d’une présentation céphalique défléchie  D’éliminer une malformation fœtale (anencéphalie)  De mesurer les biométries fœtales  De préciser l’insertion placentaire, la quantité de liquide amniotique 2. Radiographie du contenu utérin:  Montre la déflexion de la tête avec une lordose dorso- lombaire  Montre certaines malformations fœtales

18 La présentation de la face IV. Diagnostic différentiel 1. Présentation du front: surtout à dilatation peu avancée (phase frontale de la face), c’est la perception ou non du menton dès la fixation de la tête qui fera le diagnostic 2. Présentation du siège: surtout décomplété, les fesses peuvent être confondues avec les joues, l’anus avec la bouche et l’arcade sacrée avec le nez. En cas de doute En cas de doute, faire echo/ASP 3. Présentation du sommet oe Bregma: surtout si une énorme bosse séro-sanguine vient cacher les repères anatomiques

19 La présentation de la face V. Mécanisme de l’accouchement A. Phénomènes mécaniques: Accouchement de la tête: 1. Engagement: il débute par les phénomènes préparatoires, la tête va d’abord s’accommoder au DS a. Orientation: la tête oriente son plus grand diamètre qui est le syncipito-mentonnier qui fait 13.5cm suivant un des 2 diamètres obliques b. Amoindrissement: ce diamètre d’orientation est trop grand pour les diamètres obliques du DS, et pour pouvoir le franchir, il doit accomplir un complément de flexion (entrainé par la contre-pression sur l’occiput qui bute le premier sur la margelle du bassin) de manière à le substituer avec le diamètre sous-mento-bregmatique =9.5cm qui est le diamètre d’engagement de la face

20 La présentation de la face V. Mécanisme de l’accouchement A. Phénomènes mécaniques c. Engagement proprement dit: ainsi préparée, la tête franchit le plan du DS, mais les caractéristiques de cette présentation est que l’engagement est vite limité. L’occiput de la tête défléchie s’incruste dans la partie supérieure du dos fœtal, et après une courte progression, il s’ensuit une solidarisation de la tête et du dos (couple céphalo-thoracique) ce qui amène au DS le diamètre pré- sterno-syncipital (13.5cm) et la progression reste donc bloquée

21 La présentation de la face V. Mécanisme de l’accouchement A. Phénomènes mécaniques 2. Descente et rotation: la progression ne se fait que si et seulement si le menton tourne en avant ce qui permet la désolidarisation du couple céphalo-thoracique pour que le menton puisse s’échapper en avant en s’engageant sous la symphyse pubienne Cette rotation (de 45° pour les variétés antérieures et de 135° pour les variétés postérieures) est une nécessité. Si le menton tourne en arrière, il s’ensuit un enclavement avec mort fœtale et risque de rupture utérine. Cette rotation doit être haute et précoce dans les variétés postérieures

22 La présentation de la face V. Mécanisme de l’accouchement A. Phénomènes mécaniques 3. Dégagement: Le menton se fixe sous la symphyse pubienne qui lui servira de charnière, la tête se fléchit progressivement et se dégage en mento-pubien obligatoire, face en dessus et on voit apparaitre la bouche, le nez, le front et la voute crânienne successivement. Ce dégagement est suivi d’une rotation extra-pelvienne de restitution b. Accouchement des épaules et du siège b. Accouchement des épaules et du siège: Identique à celui de la présentation du sommet

23 La présentation de la face V. Mécanisme de l’accouchement A. Phénomènes mécaniques L’enclavement !!! C’est la principale complication des mento-postérieures et mento-transverses. En l’absence d’une rotation en avant du menton, la tête s’enclave, elle ne peut ni progresser, ni se fléchir, il s’ensuit une mort fœtale avec risque de rupture utérine en l’absence d’intervention

24 La présentation de la face V. Mécanisme de l’accouchement B. Phénomènes physiologiques ou dynamiques La présentation de la face est d’une mauvaise adaptation foeto-maternelle, cette présentation reste longtemps haute, le segment inférieur est malformé, épais, la poche des eaux bombante risque de se rompre prématurément. Le travail est long, pénible, les contractions utérines peuvent être irrégulières, la dilatation du col est lente et difficile de se compléter

25 La présentation de la face V. Mécanisme de l’accouchement C. Phénomènes plastiques  La bosse séro-sanguine siège sur les joues, les paupières, les lèvres, (aspect en suçon de Lamproie) mais régresse très vite en quelques jours, le nez est toujours respecté  Excoriations au niveau des téguments fragiles de la face, des phlyctènes peuvent s’observer. Favorisés par un travail trop long et les TV répétés  Déformations intrinsèques: Dolichocéphalie passagère Lordose vertébrale peut persister longtemps Raucit é de la voix (cris rauques du nouveau-né)

26 La présentation de la face VI. Pronostic et conduite à tenir A. Pronostic C’est surtout du pronostic fœtal qu’il s’agit, il doit être considéré comme bon en général Les difficultés du mécanisme obstétrical sont plus grandes dans la face que dans le sommet Certaines dystocies sont spéciales à la présentation de la face:  Déflexion incomplète: changeant la présentation en front au cours de la 1 ère phase du travail  Rotation incomplète ou rotation inversée qui se termine par l’enclavement de la face, la mort fœtale et les complications maternelles

27 La présentation de la face VI. Pronostic et conduite à tenir A. Pronostic  Au cours du dégagement, le menton peut rester derrière la symphyse pubienne, le fœtus reste donc menacé de procidence du cordon Mais en dépit de ces éventualités, l’accouchement de la face est souvent normal, rapide dans les variétés antérieures

28 La présentation de la face VI. Pronostic et conduite à tenir B. Conduite à tenir  En début de travail: l’expectative est la règle. Dans la plupart des cas, l’accouchement par voie basse est toujours tenté et réussi, mais certains cas imposent une césarienne de principe. Exp: angustie même minime du bassin (rétréci), gros enfant.  Si on accepte la voie basse, l’expectative doit être suffisamment prolongée, à cause de la nécessité de la rotation céphalique qui doit être haute. L’expectative prendra fin quand le menton ne tourne plus vers l’avant, ou quand une complication se produit

29 La présentation de la face VI. Pronostic et conduite à tenir B. Conduite à tenir  2 éventualités: Si évolution favorable: prendre certaines précautions Éviter la rupture précoce (spontanée ou artificielle) de la PDE Les TV doivent être rares et prudents Veiller à la protection du périnée (épisiotomie systématique pour certains auteurs) Dans les cas défavorables: la césarienne reste l’intervention la mieux indiquée et toute manœuvre dangereuse doit être rejetée sauf pour les manœuvres d’expulsion (forceps de dégagement)

30 La présentation de la face VII. Conclusion À retenir:  La présentation de la face est une présentation rare, considérée le plus souvent comme eutocique  Le mécanisme obstétrical est particulier dominé par la rotation en avant du menton  Le pronostic est fonction de la variété de position (d’où nécessité du diagnostic de la variété de position)  Toute manœuvre dangereuse doit etre rejetée au profit de la césarienne  Dans la majorité des cas l’accouchement par voie basse est facile, il convient souvent de le faciliter par une épisiotomie pour éviter les délabrements vaginaux

31 La présentation du front Plan I. Généralités 1. Définition 2. Caractéristiques et fréquence 3. Repère et variétés de position II. Étiologies 1. Causes maternelles 2. Causes fœtales 3. Causes funiculaires ou annexielles III. Diagnostic positif A. Clinique B. Paraclinique IV. Diagnostic différentiel V. Mécanisme de l’accouchement 1. Phénomènes mécaniques 2. Phénomènes physiologiques ou dynamiques 3. Phénomènes plastiques VI. Pronostic et conduite à tenir VII. Conclusion

32 La présentation du front I. Introduction- Définitions 1. Définition C’est une présentation longitudinale, céphalique où la tête se fixe au détroit supérieur en attitude intermédiaire entre la flexion et la déflexion (plus proche à la déflexion)

33 La présentation du front I. Introduction- Définitions 2. Caractéristiques – Fréquence Fréquence: Fréquence: rare, Merger l’a évalué à 0.21% de l’ensemble des présentations 2 caractéristiques:  Présentation de travail: la définition même exclut les présentations dites transitoires qui se transforment secondairement, on parle de front quand la présentation se fixe au DS en front  C’est une présentation hautement dystocique: en aucun cas, dans les conditions normales (bassin normal et fœtus normal), l’on ne doit compter sur un accouchement par les voies naturelles

34 La présentation du front I. Introduction- Définitions 3. Repère et variétés de position: Le repère de cette présentation est la racine du nez selon qu’il se trouve en avant en regard de l’éminence ilio-pectinée ou en arrière en regard des sinus sacro-iliaques, on distingue les variétés de position suivantes:  La naso-iliaque gauche antérieure (NIGA)  La naso-iliaque droite postérieure (NIDP)  La naso-iliaque droite antéieure (NIDA)  La naso-iliaque gauche postérieure (NIGP) 2 autres variétés de position peuvent etre observées lorsque le diamètre d’engagement du bassin est le diamètre transversal: Naso-transverse droite (NID), Naso-transverse gauche (NIG)

35 La présentation du front II. Étiologies 1. Causes maternelles:  La parité: surtout la multiparité  Rétrécissement du bassin  Causes utérines: obliquité utérine, tumeurs utérines 2. Causes fœtales:  Dolichocéphalie  Gros poids de naissince, prématuré 3. Causes annexielles:  Hydramnios ou oligoamnios  Placenta praevia  Bien souvent aucune cause précise n’est retrouvée

36 La présentation du front III. Diagnostic positif A. Clinique 1. Inspection: sans intérêt pour le diagnostic montre un utérus ovoïde à grand axe longitudinal et à grosse extrémité supérieure 2. Palpation: la tête est haute, certaines anomalies traduisent la mauvaise flexion de la tête: La main perçoit d’un coté une saillie arrondie, régulière, dure, lisse: saillie de l ’occiput, séparée du plan du dos par une dépression en coup de hache mais moins accentuée que dans la présentation de la face et de l’autre coté on perçoit la saillie du maxillaire inférieure, signe « de fer cheval » ou marche d’escalier. Il existe par ailleurs un débord sus-pubien. Ainsi donc le palper permet tout juste de poser le dgc de tête mal fléchie

37 La présentation du front III. Diagnostic positif A. Clinique 3. Auscultation: BCF perçus en dessus de l’ombilic en dehors de la ligne médiane 4. Toucher vaginal: examen capital, il permet à lui seu de faire le diagnostic, il est d’autant plus explicite que si la dilatation du col est avancée, que la poche des eaux soit rompue, il perçoit:  Au centre de la dilatation, la saillie des bosses frontales  Au pourtour: D’un coté, la fontanelle antérieure (bregma) Et de l’autre coté: les arcades sourcilières, les globes oculaires, le nez repère de la présentation, parfois le maxillaire même la bouche mais jamais le menton

38 La présentation du front III. Diagnostic positif B. Paraclinique  Échographie  Radiographie du contenu utérin: met en évidence une tête en position intermédiaire  Ainsi le diagnostic positif est posé par la clinique, c’est la perception de la racine du nez et la non perception du menton

39 La présentation du front IV. Diagnostic différentiel 1. Présentation de la face: un élément essentiel est la perception du menton 2. Présentation du siège: ne prête à confusion si doute faire ASP 3. Présentation du Bregma: longtemps considérée comme variété bregmatique de la présentation du front, ici on ne perçoit pas le nez

40 La présentation du front V. Mécanisme de l’accouchement 1. Phénomènes mécaniques a. Engagement: L’engagement n’est pas possible que si le fœtus est de petit volume, la tête au large du bassin, ne se conforme pas à un mécanisme précis. Les règles, c’est que l’accouchement par voie basse d’un fœtus de poids normal est impossible. Ils seront meurtrier pour l’enfant et inacceptable pour la mère En effet, le diamètre occipito-nasal (12.5cm) puis l’occipito- mentonnier (13cm) trop grand pour s’accommoder aux diamètres oblique ou transversal du bassin quand la tête pénètre, elle se fait par force et ne s’engage qu’en s’enclavant dans la partie haute de l’excavation où elle ne peut alors ni tourner, ni se fléchir, ni se défléchir.

41 La présentation du front V. Mécanisme de l’accouchement 1. Phénomènes mécaniques a. Engagement: L’illusion de descente n’est que le résultat de la formation d’une bosse séro-sanguine Les conséquences: Au minimum, ischémie des parties molles puis fistules urinaires par chutes d’escarres Le plus souvent, mort fœtale, infection ovulaire et rupture utérines qui peut être fatale pour la mère

42 La présentation du front V. Mécanisme de l’accouchement 2. Phénomènes dynamiques  La dilatation peut être trainante avec une poche des eaux bombante  Les contractions utérines sont irrégulières, de plus en plus importantes avec hypercinésie et syndrome de lutte (syndrome de prérupture)

43 La présentation du front V. Mécanisme de l’accouchement 3. Phénomènes plastiques:  La bosse séro-sanguine siège sur le front surtout, bregma, arcades sourcilières, mais jamais sur le nez et les lèvres  Déformations osseuses: les phénomènes d’amoindrissement et la progression de la présentation modèlent la tête dont le front prend un aspect « olympien »

44 La présentation du front VI. Conduite à tenir et pronostic 1. Conduite à tenir: La voie haute est de principe dès que la tête est fixée au DS (avant l’enclavement) Au stade d’enclavement, la césarienne d’urgence s’impose, même sur enfant mort car toute manœuvre est dangereuse pour la mère. Chez la multipare, certaines manœuvres de transformations sont possibles si les conditions sont réunies mais les taux d’échec sont élevés, ces manœuvres sont pratiquées à la première phase avant la fixation de la tête. Si tête fixée en front  césarienne

45 La présentation du front VI. Conduite à tenir et pronostic 2. Pronostic A. Maternel:  Des accidents habituels, dans l’impossibilité d’engagement rupture utérine et infection amniotique  Des dégâts vaginaux, vésicaux, péritonéaux  Des déchirures graves du périnée B. Fœtal: souffrance fœtale due:  Aux dystocies d’engagement  Blocage de la tête à la partie haute de l’excavation  Aux traumatismes, à la procidence du cordon fréquente Il faut faire: un examen attentif du nouveau-né, recherche des séquelles de traumatisme (paralysie du plexus brachial, cervical ou hémorragie méningée), préciser les déformations physiques caractéristiques

46 La présentation du front VII. Conclusion Présentation hautement dystocique imposant la césarienne dès que la tête est fixée au DS pour éviter les conséquences graves sur le fœtus et la mère

47 La présentation du Bregma Plan I. Généralités 1. Définition 2. Caractéristiques et fréquence 3. Repère et variétés de position II. Diagnostic positif III. Diagnostic différentiel IV. Mécanisme de l’accouchement 1. Phénomènes mécaniques  Engagement  Descente- rotation  Dégagement 2. Phénomènes physiologiques ou dynamiques 3. Phénomènes plastiques V. Conduite à tenir VI. Conclusion

48 La présentation du Bregma I. Généralités 1. Définition: C’est une présentation longitudinale céphalique intermédiaire entre la flexion et la déflexion, plus proche de la flexion donc moins dystocique que le front (déflexion 1/3)

49 La présentation du Bregma I. Généralités 2. Caractéristiques et fréquence Fréquence: Fréquence: mal estimée, faible 0.4 à 0.8 ‰Caractéristiques:  Considérées longtemps comme variétés bregmatiques de la présentation du front, actuellement c’est une entité à part  2 points communs unissent les 2 variétés: Travail laborieux et dystocique (plus marqué dans la présentation du front) Absence au niveau de l’aire de dilatation de la fontanelle postérieure (Lambda) et du menton

50 La présentation du Bregma I. Généralités 3. Repère et variétés de position: Le repère est la fontanelle antérieure ou Bregma, ainsi on distingue les variétés de position suivantes:  Fronto-iliaque gauche antérieure  Fronto-iliaque droite postérieure  Fronto-iliaque droite antérieure  Fronto-iliaque gauche postérieure  Fronto-transverse droite  Fronto-transverse gauche

51 La présentation du Bregma II. Diagnostic positif  L’inspection, palpation et auscultation sont presque identiques à la présentation du sommet, notant juste une présentation haute, avec un SI mal formé  C’est surtout le toucher vaginal qui fait le diagnostic: on touche une présentation plus régulière que celle du front, on perçoit la voute crânienne, centrée par la fontanelle antérieure (Bregma) losangique qui reçoit chacun de ses angles une suture: en avant, la suture métropique sans atteindre les arcades et en arrière, la sagittale sans atteindre le Lambda  2 éléments négatif à souligner: absence du nez et absence du Lambda

52 La présentation du Bregma III. Diagnostic différentiel Se pose surtout avec les présentations du sommet dans leurs variétés postérieures d’autant plus que si la bosse séro-sanguine efface la fontanelle bregmatique et les sutures 2 éléments permettent de faire le diagnostic de la présentation du Bregma:  Siège de la bosse séro-sanguine sur la fontanelle antérieure  Siège de la suture en croix

53 La présentation du Bregma IV. Mécanisme de l’accouchement 1. Phénomènes mécaniques a. engagement:  Orientation: l’orientation amène le diamètre occipito- frontal (11.5-12cm) vers un diamètre oblique ou transversal du DS  Amoindrissement: n’usera ni de la flexion, ni de la déflexion mais d’un modelage (tassement) permettant une égalisation presque cylindrique des contours de la tête. Ce cylindre qui s’est substitué à la circonférence céphalique d’engagement passera à frottements durs jusqu’à franchissement du DS

54 La présentation du Bregma IV. Mécanisme de l’accouchement 1. Phénomènes mécaniques b. Descente et rotation: longues et laborieuses, se terminent lorsque soit le nez ou le maxillaire supérieur arrive sous la symphyse pubienne

55 La présentation du Bregma IV. Mécanisme de l’accouchement 1. Phénomènes mécaniques c. Dégagement: La racine du nez (parfois le maxillaire supérieur) étant sous la symphyse pubienne, alors que la saillie occipitale se trouve dans la concavité sacrée qu’elle balayera dans un premier temps de flexion: on verra s’exterioriser le front, le Bregma, l’occiput et le sous-occiput (parfois le nez apparait en premier, si c’est le maxillaire supérieur qui sert de pivot) Dans un 2 ème temps de déflexion, le sous-occiput fixé à la commissure postérieure de la vulve, apparaissent bouche et menton. Ce mouvement d’engagement en « S » est très proche de celui des occipito-sacrées.

56 La présentation du Bregma IV. Mécanisme de l’accouchement 2. Phénomènes dynamiques  Dilatation trainante  Segment inférieur mal formé  Contractions utérines irrégulières 3. Phénomènes plastiques  BSS siège en pleine région bregmatique  Aplatissement de la face et de l’occiput réalisant une brachycéphalie, donnant un crane déformé « en tour »

57 La présentation du Bregma V. Conduite à tenir Un amoindrissement par modelage est nécessaire, la voie basse ne sera acceptée que si le volume fœtal est normal ou plutôt moindre Si la tête ne peut s’engager ou si elle ne peut progresser au-delà de la partie haute de l’excavation  césarienne Si la tête atteint la partie moyenne de l’excavation, l’accouchement peut être spontané, la seule précaution à prendre est alors de pratiquer une épisiotomie pour éviter les déchirures graves du périnée La césarienne est à très large indication dans le Bregma mais moins absolue que dans le front

58 La présentation du Bregma VI. Conclusion C’est une présentation dont la fréquence est très mal estimée du fait que le diagnostic est confondu avec soit celui des occipito-postérieures ou du front

59 Bibliographie La présentation de la face - EMC (Paris, France), Obstétrique, 5023A10 Abrégé de gynécologie obstétrique, Masson Paris Présentation du front et du Bregma - EMC Obstétrique Précis d’obstétrique: Masson – Paris Pratique de l’accouchement: Lansac - Paris