ALIMENTATION ET ALLERGIE ALIMENTAIRE

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1 ALIMENTATION ET ALLERGIE ALIMENTAIRE
SES ENJEUX, SES FORMES EMERGENTES, SES DANGERS CHEZ LE NOURRISSON Docteur MAUDINAS Gastro Pédiatre et Allergologue

2 Diversification alimentaire: évolution des concepts
XIX ème siècle 1923 1943 1950 1970 Alimentation lactée jusque ans Farine, jus de viande > 6 mois Diversification À 6 mois Sardine, thon, crevette >4-6 sem si allaitement insuff Céréales J2-J3 Légumes J10 Viande J14 Fruits J17 Diversification 3 mois Lait enrichi retarde diversification « marche allergique » « Fenêtre d’opportunité » 4-6 mois Lait, œuf, poisson, arachide Sous allaitement++ Diversification sous allaitement : moindre quantité ingérée, prévention infections, effet immuno-modulateur

3 Allergie alimentaire en 10 ans
2013 AA < 6 ans 3,4 -4% 1,9-3,3% 1,2-2,4% 0,6-0,8% 0,8-1,1% Fréquence en hausse

4 Prévalence/Pays 10% 4,2%

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6 Dépister risque allergique
Rechercher dans la fratrie ou les parents: Eczema ou DA, asthme, rhinite allergique, allergie alimentaire Aucun 1 parent Frère ou sœur 2 parents ? 12% risque 20% risque 32% risque 43-72% risque NON OUI OUI OUI ? PREVENTION NECESSAIRE

7 Quand un complément est il justifié?
RCIU< 1000G Hypoglycémie sous lait maternel Mère VIH Déshydratation aigue Médicaments maternels CI Lait HA si facteur de risque jusqu’à la diversification Pas d’indication : Lait de soja < 6mois Probiotique Prébiotique Diversification doit être commencée entre 4 et 6 mois Lait, blé, légumes, fruits, viande , poisson, fruits à coque

8 Enjeux financiers et qualité de vie
Etude GINI Allemagne 1450 enfants suivis 10 ans 3,276 millions euros économie Prévention dermatite atopique Sous lait HA ou hydrolysat poussé caséine Pas effet préventif sur asthme, rhinite allergique ou allergie alimentaire LAIT HA 4 MOIS en l’absence d’allaitement maternel

9 Prévention AA Reconnu protecteur NON reconnu
Allaitement maternel 4M exclusif Lait hydrolysé 4M si haut risque allergique Fruits, légumes, oméga 3 Régime préventif chez la mère Délai de la diversification Pro et prébiotic Vaccinations Allergo J Int 2015;24:256-93

10 Prévention AA Reconnu comme facteur de risque
Tabac, polluant, gaz de voiture Moisissures Chat chez patients à risque Obésité Antiacide IPP, antiH2: augmente risque de sensibilisation et sévérité de l’allergie+++ stress Allergo J Int 2015;24:256-93

11 Valeurs nutritionnelles
Apport en Protéines Lipides Calcium Fer

12 Mécanismes allergiques
Mixte IgE/cell IgE médié Médié/cellules Primaire Secondaire Eczema /DA SEIPA (FPIES) Sensib Dig Allerg Stable glycoP Sensib Aerien Cross reaction Prot labile Pathologie à Eosinophiles Maladie caeliaque

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14 Clinique de l’AA IgE médiée
Peau App respiratoire Tube digestif App cardio-vasculaire urticaire Œdème laryngé AO langue, lèvre, palais syncope Angio-oedème rhinorrhée Prurit oral présyncope érythème Broncho spasme vomissement hypotension prurit toux diarrhée tachycardie eczéma sibilants Douleurs abdominales dyspnée

15 Critères diagnostic de l’anaphylaxie
1. Atteintes cutanées/muqueuses qqmin à 2H après exposition 2. Atteintes de 2 organes Qq min à 2H après exposition 3. HypoTA qqmin à 2H après exposition + Peau/muqueuses AO, urticaire,rash < 1an: PAS< 70mmHg 1-10ans: PAS< 70+(2*age) 11-17ans: PAS< 90 ou chute>30% PAS de base défaillance respiratoire 2 Toux, asthme, stridor, hypoxie OU hypoTA/syncope, Hypotonie, incontinence HypoTA/syncope/ hypotonie/ incontinence adultesPAS< 90mmHg ou chute> 30% base Vomissement, crampes abdo diarrhées

16 Allergies croisées entre aliments
2001

17 Existe-t-il un intérêt à dépister d’autres sensibilisation??
NON OUI+++ Anxiogène si IgE positifs à d’autres aliments Recul de la diversification Sensibilisation # allergie Si IgE positifs pour les fruits à coque: TPO pour définir si allergie Si OUI: éviction Si NON: introduire tôt et prolongée= TOLERANCE avant ALLERGIE

18 Pourquoi parler d’induction de tolérance ?
Immunothérapie orale Désensibilisation alimentaire

19 Eviction prolongée d’un allergène
Augmentation de la réactivité cutanée Diminution des doses réactives Plus grande sévérité des symptômes lors des TPO Altère la qualité de vie Peur de accident Sursensibilisation???

20 Conditions d’établissement de ITO
Progression lente doses ingérées Palier qq sem à mois (4-6 mois) Atteindre une quantité alimentaire habituelle Maintien d’ingestions régulières (2/sem œuf, poisson, fruits à coque, 1/J lait, blé) Interruption prolongée risque retour à l’allergie clinique

21 Mécanismes allergiques
Mixte IgE/cell IgE médié Médié/cellules Primaire Secondaire Eczema /DA SEIPA (FPIES FPIAP FPE) Sensib Dig Allerg Stable glycoP Sensib Aerien Cross reaction Prot labile Pathologie à Eosinophiles Maladie caeliaque

22 Clinique de l’AA non IgE médiée
Peau Tube digestif érythème Vomissements, nausées prurit diarrhées eczéma Douleurs abdominales Dysphagie RGO Impaction alimentaire Malabsorption Saignement Retard de croissance SEIPA OESOPHAGITE A EOSINO ENTEROPATHIE A EOSINO

23 OESOPHAGITE A EOSINOPHILES
Forme émergente de l’allergie alimentaire

24 Clinique évolutive/l'âge

25 Signes d’appel devant être explorer
Blocage alimentaire / impaction C.étranger, dysphagie Douleur thoracique / douleur épigastrique Difficultés alimentaires / lenteur repas / mauvaise prise de poids ne répondant pas au traitement conventionnel Liacouras CA J Allergy Cli Immunol 2011

26 Quelles lésions endoscopiques
Normal ,8% Fragilité muqueuse ,3% Dépôts blanchâtres ,7% Rails ,2% Sténoses 39,7% Réduction calibre 5,3% Sgouros SN Eur J Gastroenterol Hepatol 2006

27 Prise en charge Régime alimentaire Corticoïdes
Ciblé/bilan allergologique Elargi aux 6 aliments : lait, blé, œuf, arachide, soja, produits de la mer Acides aminés: polysensibilisation et retard de croissance < 2 ans Budésonide: préparation magistrale en gel

28 Pathologies gastro-intestinales non IgE médiées
Non IgE GI-FA Symptômes subaigus ou chroniques FPIES Acute/ chronic * FPIAP FPE CM iron deficiency anemia Caeliac disease Caubet et al 2016

29 Diagnostic positif SEIPA
Critères majeurs Vomissements et diarrhées répétés dans les 4-6H ap ingestion Absence signes cutanés et respiratoires IgE médiés Résolution symptômes ap retrait aliments Signes typiques lors réintroduction Critères mineurs Hypotension Léthargie, pâleur, hypotonie Prick test et IgE négatifs Absence de fièvre ou hypothermie Khanna et al 2016

30 SEIPA: aliments responsables
% Lait de vache 44-67 soja 6-41 riz 4-23 avoine 6-16 blé 1-11 volaille 3-7 poisson 15-31 œuf 6-13 cacahuète 2 maïs 2-8 banane 3-6 Pomme de terre 4-6

31 Prise en charge aigue FPIES
Urgences: poser le diagnostic FPIES Adrenaline Réhydratation IV: remplissage puis SG5 +ions Formes sévères Methylprednisolone 1mg/Kg Ondansetron IV Résolution en < 4h Khanna et al 2016

32 Conseils alimentaires/FPIES
Liquides Allaitement sans régime maternel Hydrolysat de PLV PAS DE SOJA * Sevrage et diversification Suivi/ diététique Allergie /aliments atypiques: riz, avoine, poulet….

33 L’ALLERGIE ALIMENTAIRE
EN PRATIQUE

34 H En Pratique RISQUE VITAL IgE + EVICTION TROUSSE URGENCE
Urticaire Vomissement Asthme Angio-oedeme Tr hemodyn RGO Diarrhée Eczema Dysphagie Vomissement > 2H < 2H IgE + H Non IgE + RISQUE CROISSANCE DESHYDRATATION STENOSE OESO RISQUE VITAL EVICTION TROUSSE URGENCE PAI CAT SPECIFIQUES PAI

35 Traitement de l’allergie IgE médiée
TROUSSE D’URGENCE PAI/ éviction de l’allergène Accessible et entourage formé Stylo adrénaline Corticoïdes 2 MKJ Anti-H1 Beta 2mimétique VENTOLINE Médecin scolaire prévenu Panier repas ou plateau sécurisé/allergène Sortie scolaire Sport

36 En cas d’allergie alimentaire: œuf, blé, arachide, fruits à coque, poisson,lait
Recommandé Non recommandé Éviction minimum 6 mois Réintroduction à Hôpital si forme IgE + ou si SEIPA Consultation diététicienne si polyallergie/ protéines, calcium, vitamines Trousse d’URGENCE+++ D’élargir les évictions alimentaires à d’autres classes alimentaires Utiliser des jus végétaux< 2 ans Tenter des petites quantités à domicile