Slide 1 LES NOUVEAUX CRITÈRES DE RECEVABILITÉ MÉDICALE POUR L’ADOPTION ET L’UTILISATION CONTINUE DES MÉTHODES CONTRACEPTIVES MEC: 5ème édition: 2015 Dr.

Présentation au sujet: "Slide 1 LES NOUVEAUX CRITÈRES DE RECEVABILITÉ MÉDICALE POUR L’ADOPTION ET L’UTILISATION CONTINUE DES MÉTHODES CONTRACEPTIVES MEC: 5ème édition: 2015 Dr."— Transcription de la présentation:

1 Slide 1 LES NOUVEAUX CRITÈRES DE RECEVABILITÉ MÉDICALE POUR L’ADOPTION ET L’UTILISATION CONTINUE DES MÉTHODES CONTRACEPTIVES MEC: 5ème édition: 2015 Dr Najoua Abderrabba Gafsa le 11 Avril 2018

2 Slide 2 Plan  Introduction  Les méthodes contraceptives actuellement disponibles dans le secteur public et leurs indications  Les nouvelles recommandations de l’OMS en contraception

3 Slide 3 Introduction L’ONFP a été créer en 1973 pour « Assurer le programme national du Planning Familial ». Malgré la décision en 1994 (CIPD) d’élargir la gamme des services offerts par l’ONFP à d’autres composantes de SSR, la contraception reste toujours l’activité principale.Pourquoi 1.Maitrise de la fécondité bien-être de la population grâce a une meilleure adéquation entre croissance démographique et croissance économique.

4 Slide 4 2 – Bénéfices de la contraception sur la Santé  Contribue à la lutte contre la Mortalité/Morbidité Maternelle  Prévient les IST - VIH/sida  Prévient les grossesses non désirées et Réduit les besoins de recourir à « l’IVG » surtout les IVG non sécurisées 3 – La contraception et un « Droit » +++  Droit d’avoir accès à l’information  Droit de pouvoir choisir la méthode qui lui convient  Droit d’avoir accès à un service de qualité  Droit à la confidentialité…….. Pourquoi la contraception Toute femme a le droit de décider librement du moment de la reproduction, du nombre souhaité d’enfants et de l’espacement des naissances

5 Slide 5 Formation en contraception Pour faire réussir ses programmes, l’ONFP a toujours misé sur la formation continue des prestataires de 1 ère ligne, tout en tenant compte des actualités scientifiques En contraception, plusieurs modules de formation ont été élaborés  « L’espacement des naissances »  « La technologie contraceptive »  En 2000: 1 er Manuel de Référence en SR: Mise à jour concernant la contraception (counselling - le bilan de la cliente) Ajout des thèmes: Qualité des services, IVG et prévention de l’infection  En 2004: 2 ème Manuel de Référence en SR: mise à jour de l’existant intégration de nouvelles composantes SR (cancers, Hygiène ---)

6 Slide 6 Historique de le formation En 2012, 3 ème Manuel de Référence en SR : mise à jour scientifique, tenant compte des «Critères de recevabilité médicale de l’OMS: 4 ème édition », intégration de nouvelles composantes: Droit Humains, Violence de genre,,, En 2015: l’OMS a publié sa 5 ème édition: Nouveaux critères de recevabilité médicale pour l’adoption et l’utilisation continue des méthodes contraceptives (MEC-2015) En 2017: Formation en contraception assurée par l’équipe de l’OMS En 2018, L’OMS a dôté l’ONFP de “2500 Disques pour le choix des méthodes contraceptives” afin de pouvoir assurer La formation à toutes les Sages-Femmes de 1ère ligne En 2009, désignation du CeFIR « Centre collaborateur de l’OMS »

7 Slide 7 Les méthodes contraceptives actuellement disponibles dans le secteur public

8 Slide 8 Principes de la contraception  MODE D’ACTION: La contraception agit en bloquant, au moins, une des 3 étapes de la grossesse : l’Ovulation - la Fécondation - la Nidation.  L’OBJECTIF DE LA CONTRACEPTION: entrainer une « Infécondité temporaire et réversible »  Elle doit répondre à 4 CRITÈRES FONDAMENTAUX innocuité efficacité réversibilité acceptabilité physique et psychologique 8

9 Slide 9 Contraception Œstroprogestative Contraception progestative pure Contraception Orale Combinée - COC - Microgynon ®  Pilule : Microval ®  Implant : Implanon NXT (sous cutané- RX opaque)  Injectable :Dépoprovéra ® IM  Contraception d’urgence Norlévo ®  DIU-LNG: Miréna ®  DIU au cuivre: TCu 380A  Méthode Barrière Préservatif Masculin  Spermicide Contraception Hormonale Contraception non hormonale

10 Slide 10 Microgynon Contraception Orale Combinée -COC- Microgynon ® Présentation: Présentation: Plaquette de 21 pilules actives Composition hormonale: Composition hormonale: un œstrogène (éthinyloestradiol) Un progestatif de 2 ème génération (dérivant de la 19-Nor-Testostéron) Monophasique: toutes les pilules ont la même combinaison d’ (E/P) Mécanisme d’action : Mécanisme d’action : agit sur les 3 niveaux : Blocage de l’ovulation: (inhibition du pic de LH) Epaississement de la glaire cervicale, empêchant les spermatozoïdes de franchir le col de l’utérus Empêche la nidation

11 Slide 11 Microgynon Microgynon ®  Mode d’emploi Prendre 1 pilule par jour pendant 21j puis arrêt pendant 7 joursIndication Femme quelque soit son âge Femme ayant ou n’ayant pas eu d’enfants  Quand commencer  De préférence du 1 er au 3 ème jour du cycle  Dans le post-partum : si la femme n’allaite pas : délai de 6 semaines si la femme allaite : délai de 6 mois, ou attendre la fin de l’allaitement  Dans le post abortum immédiat  A vantages Bonne efficacité On peut arrêter quand on veut Régularise le cycle, diminue l’abondance des regles (anémie) et les dysménorrhé

12 Slide 12 Contre-indications Absolues HTA ATCD d’accident thromboembolique / Prédispositions aux thromboses veineuses ou artérielles Diabète compliqué de micro- ou de macro-angiopathie. Hyperlipidémie majeure Cancer du sein Tabac si âge > 35 ans Affection hépatique ou pancréatique sévère Migraine avec aura Relatives Obésité (IMC > 30). Post partum immédiat et Allaitement Tabac si âge < 35 ans Diabète non compliqué Tumeurs bénignes du sein dystrophies utérines (hyperplasie, fibrome). Utilisation d’inducteurs enzymatiques: CYP 450 Hyperprolactinémie

13 Slide 13 Conduite en cas d’oubli Oubli d’1 pilule Prendre la pilule oubliée dès qu’on y pense et finir les autres pilules comme convenu Oubli d’au moins 2 pilules  Prendre la dernière pilule oubliée et jeter les précédentes  Méthode d’appoint pendant 7 jours, ou s’abstenir de rapports sexuels  Compter le nombre de pilules actives restantes : S’il en reste  7: Finir les pilules actives et Respecter l’intervalle sans hormones S’il en reste < 7: Finir les pilules actives, et commencer immédiatement une nouvelle plaquette La contraception d’urgence+++

14 Slide 14 Pillule Progestatives Pures / Micropilules: Microval ®  Mécanisme d’action :  Mécanisme d’action : agit sur les 3 niveaux : Blocage de l’ovulation (50%) épaississement de la glaire cervicale, empêche les spermatozoïdes de franchir le col empêcher la nidation  Indications:  Indications: Tout âge et surtout la Femme allaitante  Présentation:  Présentation: Plaquette : de 28cp  Mode d’emploi:  Mode d’emploi: 1 pilule quotidienne et a heure fixe (fourchette de 3 heures) Prise continue sans interruption entre les plaquettes  Quand commencer  De préférence du 1 er au 3 ème jour du cycle  Dans le post partum Immédiatement si la femme n’allaite pas Délai de 6 semaines si la femme allaite

15 Slide 15 Microval ®  Avantages Efficacité immediate Ne contient pas d’oestrogène On peut arrêter quand on veut  Effets secondaires:  Effets secondaires: Aménorrhée, spotting,  Contre-indications Cancer du sein Accident thromboembolique en cours Pathologie hépatique sévère avec bilan hépatique perturbé Certaines interactions médicamenteuses

16 Slide 16 PROGESTATIF INJECTABLE: Dépoprovéra ®  Présentation :  Présentation : Ampoule de 150mg d’ Acétate de médroxyprogestérone-dépôt  mécanismes d’action:  mécanismes d’action: une action centrale mais qui s’estompe rapidement et une action périphérique sur la glaire et l’endomètre  Mode d’emploi:  Mode d’emploi: 1 injection en IM tous les 3 mois On tolère une avance ou retard de 4 semaines sur la date prévue  Lieu d’injection: Partie supérieure du bras (muscle deltoïde) Fesse (muscle grand fessier)  Quand administrer l’injection Du 1er au 7ème jour des règles Post Partum: sans allaitement : administration immédiate possible avec allaitement : délai de 6 semaines Post Abortum: administration immédiate possible  Indication:  Indication: toutes les femmes mais surtout les femmes ayant une mauvaise observance avec les pilules(oublis), celles qui allaitent et celles chez qui l’œstrogène est CI.

17 Slide 17 Dépoprovéra ®  Avantage: Grande efficacité et Haute innocuité Emploi facile et discret Aucune précaution à prendre au moment des rapports sexuels Sans effet sur la lactation (quantité et qualité) Ne contient pas d’œstrogène  Inconvenient Ne protège pas contre les IST  Effets secondaires: ( cause d’abandon+++)  Troubles menstruels+++: ( normaux et prévisibles), et absence d’antidote pour arrêter l’e ff et du progestatif sur l’endomètre (métrorragies).  Retard dans le retour de la fertilité, de 3 à 12 mois +++  Prise de poids (1 à 2Kg), Céphalées, Vertiges et Changements d’humeur Nécessite un counseling de qualité +++

18 Slide 18 IMPLANT CONTRACEPTIF Implanon NXT ®  Présentation  Présentation Petit bâtonnet souple que l’on place sous la peau du bras  Composition:  Composition: progestatif de 3ème génération( kétodésogestrel)  Mécanisme d’action:  Mécanisme d’action: 3 niveaux ( comme les microprogestatifs).  Durée d’action:  Durée d’action: 3 ans  Indication:  Indication: conviennent à la plupart des femmes en âge de procréation mais surtout les femmes désirant une longue période de protection contre la grossesse, aux femmes ayant des CI aux œstrogènes et aux femmes qui allaitent  Quand commencer –En absence de grossesse: du 1er au 5ème jour des règles –En post-partum immédiat –En post abortum immédiat

19 Slide 19 Implanon NXT  Avantages Très efficace rapidement Sans incidence sur la fécondité qui revient immédiatement après le retrait de l’implant Ne contient pas d’œstrogènes Diminue les dysménorrhées  Inconvénients: Exige un prestataire formé pour l’insertion et le retrait Ne protège pas contre les IST, y compris le VIH  Effets secondaires : (cause d’abandon) Troubles menstruels++ aménorrhée spotting (normal et sans danger) Maux de tête, maux de ventre, acné, fluctuations du poids, nausées Nécessite un counseling de qualité +++

20 Slide 20 Méthode contraceptive « particulière » : d'appoint, permettant de prévenir une grossesse après un rapport sexuel non protégé LA CONTRACEPTION D ’URGENCE 4

21 Slide 21 La Contraception d ’urgence Norlevo®-Lévonorgestrel Progestatif de 2 e génération –1 cp à 1,5mg dans les 72 h qui suivent le RS –Efficacité 90 % –Pas de contre-indication Ellaone® - Acetate d’ulipristal Modulateur sélectif des récepteurs à la progestérone –1cp à 30 mg dans les 5 jours qui suivent le RS –efficacité: 97% –Pas de contre-indication

22 Slide 22 Autres méthodes DIU-Cu: Pose dans les 5 jour qui suivent un rapport sexuel non protégé Cette technique est contrindiquée si risque accru d’IST Contraception orale combinée : Microgynon30 ® - 4cp le plus tôt possible suivis de 4cp douze heures plus tard.

23 Slide 23 LA CONTRACEPTION D ’URGENCE  Avantage Très répandues Efficaces et sans danger Visite médicale non obligatoire et on peu l’avoir sans ordonnance Emploi facile Effet non abortif Contraception d’urgence et allaitement ?

24 Slide 24 LES DISPOSITIFS INTRA-UTÉRIN Le DIU au cuivre –TCu 380 A  Mécanisme d’action Interfère avec la capacité des spermatozoides à à traverser la cavité utérine Rend l’endomètre impropre à la nidation  Moment de l’insertion: A tout moment du cycle après s’être assuré de l’absence d’une grossesse, mais de préférence au moment des règles. En post partum: ≤ 48 heures ou ≥ 4 semaines En post abortum  Le rythme de surveillance  Le rythme de surveillance : 1 mois après l’insertion, puis 1 fois /an. DIU chez les jeunes et les nullipares?

25 Slide 25 Le DIU au cuivre –TCu 380 A  Avantage: Très efficace et sans danger Actif dès l’insertion Protection de longue durée (12 ans) Retour immédiat de la fécondité après retrait. N’affecte pas l’allaitement au sein. Peu d’effets indésirables: Crampes/ Saignement prolongé et irrégulier. Peu coûteux+++.  Inconveignats Nécessite un examen gynécologique Inséré et retiré par un personnel qualifié

26 Slide 26 Le DIU – LNG / Mirena® = prendre1 minipilule tous les deux ou trois jours L'hormone est concentrée dans l'utérus et les taux sériques sont 4 fois plus bas que pour une ingestion oraleAvantages Diminue les saignements per menstruel et protéger contre l’anémie ferriprive Diminue les dysménorrhéesIndication Contraception TTT médical de première intention des ménorragies fonctionnelles Effets secondaires Effets secondaires rares DIU contenant 52 mg de LNG et Libérant 14 ug / j sur 5 ans

27 Slide 27  Mode d’utilisation : Usage unique  Le préservatif protéger contre la Grossesse mais aussi contre les IST.  Il peut être utilisé en complément à une autre méthode contraceptive: double protection.  L’efficacité de la méthode dépend de l’utilisateur Où peut-on se le procurer CSR - CSB - Certaines associations de la société civile (ATIOS, ATL / MST / SIDA, ATSR, ATUPRET) Gratuitement Pharmacies. Méthode Barrière Préservatif masculin

28 Slide 28 28 Les nouveaux critères de recevabilité médicale pour l’adoption et l’utilisation continue des méthodes contraceptives (MEC: 5ème édition: 2015)

29 Slide 29 Le MEC : Médical eligibility criteria for contraceptive use: 5 ème édition – 2015 Le SPR: Selected Practice Recommendations for contraceptive use Selection des Recommendations Pratiques relatives à l’utilisation des méthodes contraceptives Instrument d’aide à la decision: “Couselling” Les 4 guides essentiels de l’OMS Guide des prestataires de service en PF http://www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/MEC-5/en/

30 Slide 30  Un document qui offre de nouvelles recommandations concernant la recevabilité médicale pour l’adoption et l’utilisation continue des méthodes contraceptives, notamment pour les femmes présentant certaines pathologies et autres caractéristiques pertinentes de point de vu médicales  Ce document -Couvre 20 méthodes contraceptives -Englobe plus de 575 recommandations Le MEC : Médical Eligibility Criteria for contraceptive use: 5 ème édition – 2015

31 Slide 31 Le Disque pour le choix des méthodes contraceptives selon les critères de recevabilité médicale 2015 http://www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/MEC-5/en/

32 Slide 32 Description du Disque Il permet aux prestataires de recommander de manière sûre et efficace, les méthodes de contraception, aux femmes présentant les pathologies, ou autres caractéristiques médicales, figurant sur le disque Outil d’aide à la prise de décision pour les prestataires du PF

33 Slide 33 Les actualitiés phares du MEC 2015  Nouvelles Recommandations la contraception du post partum pour les femmes allaitantes et les femmes non allaitantes la contraception chez les adolescentes/jeunes les femmes à risque accru d’IST pour les DIUs les femmes vivant avec le VIH sous traitement AR La contraception d’urgence Autres cas particuliers: femmes Obèse, atteintes de dyslipidémies avérées,  Les nouvelles méthodes proposées Sino implant (II) Acetate d’ulipristal “Ellaone” Progestatif injectable SC (Acétate de médroxyprogestérone retard SC): Sayana Anneau intravaginal

34 Slide 34 CONTRACEPTION DU POST PARTUM Contraception à Progestatifs seul pour les femmes allaitantes Time period PPSDépoprovéraImplanon NXT < 6 semaines postpartum 333 ≥ 6 semaines postpartum 111 MEC 4ème édition MEC 5ème édition

35 Slide 35 DIU-LNG en post partum Time period DIU-LNG < 48 heures - y compris l’insertion immediate après la césarienne Non allaitante = 1 Allaitement = 3 Entre 48h et 4 semaines du Post P3 ≥ 4 semaines du postpartum 1 MEC 4ème édition MEC 5ème édition

36 Slide 36 Synthèse: Les méthodes contraceptives pour les femmes allaitantes Les femmes allaitantes sont éligibles au : Microval: dans le post partum immédiat l’Implanon: dans le post partum immédiat Le Dépoprovéra: peut être utilisé à partir de la 6ème semaine Les DIUs (CU et LNG) peuvent être insérés immédiatement ≤ 48 heures ou ≥ 4 semaines

37 Slide 37 Contraception du post partum pour les femmes non allaitantes les femmes non allaitantes: Sont immédiatement éligibles à toutes les méthodes contraceptives à progestatifs seuls: (Orale, injectable, Implant) Peuvent insérer les DIU (Cu- LNG) : ≤ 48 heures ou ≥ 4 semaines Peuvent utiliser les methods combinées si ≥ 3 semaines

38 Slide 38 SYNTHÈSE DES RECOMMANDATIONS DU MEC POUR L’AGE Les Adolescentes sont éligibles à toutes les formes de contraception efficaces et réversibles même les DIU OMS: Les femmes jeunes utilisant le DIU-Cu pourraient avoir un risque plus élevé d’expulsion en comparaison avec les femmes plus âgées COCPRCICPPsPOIImplantDIU Cu LNG a)age < 40 ans b)> 40 ans 1212 1212 1212 1212 a)age < 18 ans b)18 à 45 ans c)> 45 ans 111111 212212 111111 a)Age < 20 ans b)> 20 ans 2121 2121

39 Slide 39 DIU-Cu ou DIU-LNG pour les femmes présentant un risque accru d‘IST Initiation de la méthode S’il y a une très forte probabilité individuelle d'IST, dans ce cas le DIU ne devrait être inséré que si des tests et des traitements appropriés aient été effectués (catégorie MEC3). Poursuite de la méthode Les femmes présentant un risque accru d'IST peuvent généralement utiliser les DIUs (MEC2) Les femmes présentant un risque accru d'IST peuvent généralement continuer à utiliser les DIUs (MEC2).

40 Slide 40 LA CONTRACEPTION HORMONALE pour les femmes à haut risque d'infection par le VIH et les femmes vivant avec le VIH Les femmes et les couples à haut risque d'infection par le VIH doivent être informés de la nécessité d’une double protection, et avoir accès aux préservatifs.  Aucune restriction pour les contraceptifs hormonaux  Les DIUs (Cu-LNG) peuvent généralement être utilisés, mais l'initiation devrait être évitée si la maladie est avancée ou grave

41 Slide 41 ƒƒƒƒ La contraception hormonale pour les femmes vivant avec le VIH et utilisant la thérapie antirétrovirale (ART)  Il existe des considérations particulières pour certains ARV (l'éfavirenz ou la néviripine) certains inhibiteurs de la protéase,.  L'utilisation correcte des préservatifs, est essentielle pour protéger contre les IST / VIH et pour la prévention de la transmission du VIH Selon l'OMS, ces femmes sont généralement éligibles à la contraception hormonale,

42 Slide 42 Autres cas particuliers Contraceptifs hormonaux combinée  L’utilisation des Contraceptifs hormonaux combinée chez les femmes atteintes de troubles veineux superficiels est généralement possible, avec des précisions dans le document principal  L’utilisation des contraceptifs hormonaux combinée chez les femmes avec des dyslipidémies connues est généralement possible, avec des précisions dans le document principal

43 Slide 43 Nouvelles Recommandations pour la contraception d’urgence ConditionCOCNorlevoEllaone GrossesseNA Allaitement Maternel 112 Grossesse extra-utérine 111 Obesité (IMC ≥ 30 kg/m2) 111 ATCD de maladies cardio- vasculaires sévères 222 Migraine 222 Maladie hépatique sévère (y compris ictère) 222 Inducteurs du CYP3A4 111 Utilisation répétée de pilules contraceptives d'urgence 111 Viol 111

44 Slide 44 La contraception d’urgence  La contraception d’urgence peut être utiliser chez toutes les femmes et filles quelque soit leur âges  L’utilisation du DIU-Cu en tant que contraception d’urgence, est contre indiquée si risque acru d’IST (MEC3)  Les femmes qui utilisent la contraception d’urgence de façon récurrente, ont besoin d’être conseillées d’avantage pour les aider à adopter une méthode contraceptive

45 Slide 45 Nouvelles méthodes contraceptives proposées par la 5ème éditions de l’OMS Sino implant (II): Deux-batonnets contenant 150 mg levonorgestrel Durée d’utilisation: 4 années et Taux d’échec < 1% Les recommendations relatives au Sino-Implant (II) sont identiques aux recommendations actuelles relatives aux implants au LNG  Acetate d’ulipristal -Ellaone ®- comme contraception d’urgence: Modulateur sélectif du récepteur de la progestérone - Un dosage 30mg, efficace jusqu’à 120 heures Avec des recommandations spécifiques pour les femmes allaitantes: MEC 2 (Voir Tableau) Acétate de médroxyprogestérone retard: SC “Sayana ®” Administré par voie sous-cutanée 104 mg/0.65 mL (DMPA-SC): La femme peut administré l’injection elle-meme Suivre les mêmes recommandations que pour le DMPA-IM Anneau intravaginal: libérant de la progestérone: À utiliser sans restrictions pour les femmes qui allaitent activement (4 épisodes d'allaitement par jour) et qui sont ≥ 4 semaines du Post Partum (MEC 1)

46 Slide 46

47 Slide 47 Merci de votre attention

48 3 sem 4 sem 6 sem 6 mois Allaitantes Non allaitantes 48heures 12 mois et + Toutes les femmes Progestogen-only injection Combined hormonal methods Diaphragm/cervical cap Lactational amenorrhea method Progestogen-only implants Progestogen-only pills IUD insertion (Copper or hormonal) Female sterilization Condoms/spermicides Progestogen-only injection Combined hormonal methods Eligibilité des méthodes contraceptives dans le postpartum Progesterone-releasing vaginal ring