Diagnostic et traitement de l’incontinence urinaire

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1 Diagnostic et traitement de l’incontinence urinaire
Pr Pierre Bigot Service d’Urologie

2 Épidémiologie de l’incontinence urinaire

3 La prévalence de l’IU est plus élevée que les autres pathologies chroniques chez la femme
35 25 20 8 KEY POINT: Urinary incontinence (UI) is more prevalent than many common conditions in the US. ADDITIONAL INFORMATION: UI is more prevalent than many common conditions in the US. Although prevalence varies by definition, a literature review indicated that 35% of women suffer from some form of incontinence.1 UI is not a life-threatening disease state, although it can reduce a woman’s quality of life. It is important to consider that a woman coming to the office for diabetes or hypertension screening (for example) is more likely to have UI, even though she may not mention it proactively. In fact, there is a delay in women reporting UI. In the US, it can take a woman with SUI an average of four years before she reports the leakage to her physician.2 REFERENCES: 1. Hampel C, et al. Urology. 1997;50(suppl 6A):4-14. 2. Urinary Incontinence Programme by Adelphi, Feb 1999. Incontinence1 Hypertension2 Depression3 Diabètes4 1. Hampel C, et al. Urology. 1997;50(suppl 6A):4-14. 2. American Heart Association. Electronic Citation; 2001. 3. American Family Physician. Electronic Citation; 2001. 4. NIDDK. Electronic Citation; 2001.

4 PHYSIOLOGIE DE LA CONTINENCE URINAIRE
La continence est un rapport de forces. La miction nécessite une coordination. Incontinence => Résulte d’un déséquilibre entre les pressions endo-vésicales et les forces de retenue

5 Les différents types d’incontinence urinaire
Fuite lors d’une hyperpression abdominale Contraction du détrusor non inhibée 5

6 Les différents types d’incontinence urinaire
Fuite lors d’une hyperpression abdominale Diagnostics différentiels: Mictions par rengorgement Fistule vésico-vaginale Contraction du détrusor non inhibée 6

7 ETIOLOGIES DES HYPERACTIVITÉS VÉSICALES
Trouble de la sensibilité vésicale = Le message afférent sur l’état de remplissage de la vessie est perturbé les centre de commande mictionnels « croient » que la vessie est pleine et stimulent les réflexes de miction. Excès de stimulus+++ : infection vésicale, tumeur vésicale ou de voisinage, calculs, corps étranger Stimulus aberrant : pathologie neurologique (Sclérose en Plaque, lésion médullaire incomplète de toute origine, maladie de Parkinson..), vieillissement pariétal, ischémie chronique de la paroi…

8 ETIOLOGIES DES HYPERACTIVITÉS VÉSICALES
Une hyperactivité detrusorienne = contractions du détrusor incontrôlées pendant la phase de remplissage vésical en dehors toute volonté de miction. C’est un symptôme urodynamique. L’obstruction sous-vésicale qui entraîne des changements structuraux dans la paroi vésicale (muscle lisse hyperexcitable, message afférent perturbé, ...) Excès de stimulus+++ : infection, tumeur vésicale ou de voisinage, calculs, corps étranger, fécalome... Pathologie neurologique centrale supra-sacrée qui interrompt les arcs réflexes mictionnels et laisse indemne les centres mictionnels sacrés+++ : sclérose en plaque, lésion médullaire complète ou incomplète, traumatique – ischémique - virale.. Stimulus aberrant : vieillissement pariétal, ischémie chronique de la paroi.

9 ETIOLOGIES DES HYPERACTIVITÉS VÉSICALES
Baisse de compliance vésicale = Perte de l’élasticité de la paroi vésicale qui ne se laisse plus distendre => la pression intra-vésicale s’élève, pour des volumes faibles. Les vessies cicatricielles après résections endoscopiques itératives, BCGite, séquelle de radiothérapie pelvienne… Certaines vessies neurologiques

10 ETIOLOGIES DES INCONTINENCES URINAIRES D’EFFORT
Traumatismes obstétricaux et chirurgicaux Troubles trophiques Pathologie mécanique secondaire à des efforts de poussées abdominales répétés (constipation, toux) Neurologique Malformatives Hypermobilité urétrale Insuffisance sphinctérienne

11 Chez l’homme la cause la plus fréquente…

12 INTERROGATOIRE LA GENE RESSENTIE (souvent difficile à faire exprimer)
LES CIRCONSTANCES DE SURVENUE Aspects de cette incontinence: besoin présent ou non, nocturne ou diurne, variable dans la journée, en gouttes ou en jets. L’importance des fuites => Le calendrier mictionnel

13 Autres points fondamentaux
INTERROGATOIRE Autres points fondamentaux Antécédents (obstétriques et chirurgicaux) TROUBLES ASSOCIES: prolapsus, constipation.

14 EXAMEN CLINIQUE D’UNE FEMME INCONTINENTE
TEMPS FONDAMENTAL Vessie en réplétion (puis vide) LES 3 ETAGES DU PERINEE SYSTEMATIQUEMENT: antérieur: urinaire moyen: génital postérieur: digestif Les positions d’examen

15 CYSTOCÈLE

16 RECTOCÈLE

17 HYSTÉROPTOSE

18 EXAMEN CLINIQUE Bonney Ulmstem L’examen est différent !

19 Ne pas oublier …. La BU +/- ECBU

20 LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Il ne sont QUE complémentaires . . . de la clinique

21 ECHOGRAPHIE ABDOMINALE ET PELVIENNE
Compression extrinsèque Tumeurs, calculs de vessie Résidu post-mictionnel

22 BILAN URODYNAMIQUE Débitmétrie 150 cc minimum Débit max RPM

23 CYSTOMANOMÉTRIE Enregistrement des pressions intravésicales Capacité vésicale: cc (B1, 2, 3) Compliance: ΔV/ΔP ~ 30 Contractions non inhibées

24 PROFILOMÉTRIE Profilométrie: enregistrement des pressions urétrales
PU max Pression de clôture 110-âge +/- 20. > 30cmH2O Évalue la pression urétrale

25 BILAN URO-DYNAMIQUE: QUAND ?
Pas de bilan uro-dynamique pour La rééducation du post-partum La rééducation d’une IUE pure Mais bilan urodynamique si échec d’un traitement anticholinergique ou de la rééducation

26 LA CYSTOSCOPIE Intérêts diagnostic différentiel (tumeurs ...) des incontinences mixtes, complications et échecs opératoires (fils, matériel ...)

27 Traitement médical de l’incontinence urinaire

28 RÈGLES HYGIÉNO-DIÉTÉTIQUES
IUE Constipation / BPCO Obésité : 5 à 10% d‘amaigrissement -> -50% fuites Oestrogènes locaux IUH Arrêt des médicaments favorisants (α-, diurétiques,…) Régulation des apports liquidiens Arrêt du tabac et du café Subak L., Weight. J Urol 2005

29 RÉÉDUCATION PÉRINÉALE
En 1ère intention dans l’IUE 10 à 15 séances renouvelable si amélioration Privilégier: IUE  r. périnéale active et biofeedback IUU  r. comportementale et électroS 12 à 90% de succès Bilans et techniques de rééducation périnéo-sphinctérienne pour le traitement de l’incontinence urinaire chez la femme à l’exclusion des atteintes neurologiques. ANAES; 2000

30 LES ANTICHOLINERGIQUES
Indications: Hyperactivité vésicale après échec des mesures hygiéno-diététiques Molécules Oxybutinine, Ditropan© : 1cp trois fois par jour Chlorure de trospium, Ceris © : 1cp deux fois par jour Solifénacine, Vésicare© (5 ou 10 mg) : 1 cp par jour Fumarate de fésotérodine, Toviaz © (4 ou 8 mg): 1cp par jour Mirabegron, Betmiga © (25 ou 50 mg): 1cp par jour Contre-indications Rétention chronique des urines Myasthénie Glaucome à angle fermé Hémodyalise Insuffisance hépatique sévère

31 ANTICHOLINERGIQUES Chapple CR. Urology 2000;55(Suppl 5A):33-40

32 NEUROSTIMULATION TIBIALE POSTÉRIEURE

33 Traitements chirurgicaux: Incontinence urinaire d’effort

34 BANDELETTES SOUS-URETRALES
2 voies possibles TVT TOT Techniques différentes. Résultats différents ?

35 TVT: principe technique
Passage aiguille

36 VOIE TRANS-OBTURATRICE

37 TOT / TVT: efficacité différente ?
Succès (IUE) 92% 95% Pollakiurie de novo 9% 11% Dysurie 5% 2% Complications ? Per-opératoires: différences: risque TVT > risque TOT Post-opératoire: toutes les bandelettes ne sont pas identiques!

38 LES INJECTIONS PERI-URETRALES
PTFE: Résultats à court terme (recul moyen de 11 à 61 mois): Succès: 30 à 50%. Collagène: Résultats à très court terme (recul moyen: 8 mois). Succès: 90% de guérison ou d’amélioration, moyenne de 6 injections par patiente. Macroplastique: résultats à 60 mois (N = 21) Mais seules 15 à 60 mois Succès global: 80% (protections: init: 3,5 / jour - 0,9/ jour Zuidex°: (nouveau gel) Résultats initiaux intéressants (et à 12 mois): Résultats préliminaires 146 patientes. Episodes de fuite / jour Inclusion: 3 / 12 mois: 0,9

39 Les ballonnets péri-urétraux

40 LE SPHINCTER URINAIRE ARTIFICIEL

41 LE SPHINCTER URINAIRE ARTIFICIEL
SUA implantés. Recul moyen: 5,6 ans. Nîmes N = 371 Continence totale 84,4% Fuites minimes 4,3% Incontinence 2,1% Explantation 8,5%

42 AUTRES MOYENS OBTURATEURS URETRAUX =>Abandonnés
MICRO-BALLONS IMPLANTABLES GREFFES DE CELLULES MUSCULAIRES STRIEES

43 Traitements chirurgicaux: Incontinence urinaire par hyper activité vésicale

44 NEUROMODULATION SACRÉE S3

45 NEUROMODULATION SACRÉE
TEST + 50 – 60% Succès / Amélioration 6 mois 65 – 80% 18 mois 70% 36 mois 59% 72 mois 45% Everaert 2000, Weil 2000, Jonas 2001, Spinelli 2001,Elhilali 2005, Brazzelli 2006

46 TOXINE BOTULIQUE Botulisme: Thérapeutique:
Diffusion d’une forte dose par voie systémique à tout l’organisme. Classique paralysie flasque descendante généralisée Thérapeutique: Dose minime injectée directement dans le tissu cible Diffusion essentiellement locale et les effets locaux. EI extrêmement rares (diffusion systémique) faiblesse musculaire généralisée transitoire (botulisme iatrogène)

47 Procédure d'Injection Bloc opératoire ou en salle d’endourologie
Anesthésie locale 20 injections sous-muqueuses tous les 1 cm environ, l’injection intra- détrusorienne est de 2 à 4 mm de profondeur approximativement.. Eviter le trigone Pas de SAD (sauf HM) Ambulatoire

48 62% des Patients ont rapporté une réponse “très améliorée” ou “améliorée” à la Semaine 12 après 1 Cycle de traitement ** Semaine 2 Semaine 6 Semaine 12 Placebo (n = 548) BOTOX® 100 U (n = 557) **p < versus placebo Treatment Benefit Scale; réponses possibles : Très améliorée, Améliorée, Pas de changement, Détériorée 49. Dossier d’AMM- Module – table page 66 Données des études poolées 095 et 520 TBS : Treatment Benefit Scale.

49 Devenir du patient Réinjection: Amélioration clinique
Délai minimum pour une ré-injection Durée médiane de l’effet du traitement 2 semaines 3 mois 6 mois Amélioration clinique observée dans les 2 premières semaines suivant l’injection. Une nouvelle injection peut être envisagée lorsque les bénéfices de la précédente s’estompent (en général, 6 mois) et en respectant un intervalle minimum de 3 mois. La durée médiane de l’effet du traitement dans les 2 études pivots, était : de 166 jours (environ 24 semaines basée sur une demande de retraitement exprimée par le patient (l’éligibilité au retraitement nécessitait au moins 2 épisodes d’incontinence urinaire en 3 jours). Réinjection: Minimum 3 mois après la première injection Quand le bénéfice clinique s’estompe (6-9 mois) En adaptant le cas échéant la dose (↑↓)

50 Cystectomies Cystectomie sus trigonale
Cystectomie totale avec dérivation urinaire => Dernier recours

51 Conclusions Pathologie fréquente (15 à 35% des femmes)
Diagnostic essentiellement clinique Trois types: IUE (hypermobilité urétrale ou insuffisance sphinctérienne) IU par hyperactivité vésicale IU mixte Traitements RHD et rééducation Traitement médical: anticholinergiques, œstrogènes locaux Traitement chirurgical IUE: Bandelettes sous urétrales, injections et ballons périurétraux, sphincter artificiel IUH: Neuromodulation sacrée, toxine botulique, cystectomie sus trigonale

52 Cas clinique 1 Madame S.R., 44 ans, sans antécédent, tabagique, vous consulte car elle présente une incontinence urinaire. A l'interrogatoire, il vous apparaît que cette incontinence apparaisse en dehors des efforts, le jour comme la nuit et soit accompagnée d’envies impérieuses d’uriner. Cette incontinence est invalidante et nécessite le port de deux protections par jour.

53 Comment définissez vous l'incontinence urinaire de Madame S.R?
Question 1 Madame S.R., 44 ans, sans antécédent, tabagique, vous consulte car elle présente une incontinence urinaire. A l'interrogatoire, il vous apparaît que cette incontinence apparaisse en dehors des efforts, le jour comme la nuit et soit accompagnée d’envies impérieuses d’uriner. Cette incontinence est invalidante et nécessite le port de deux protections par jour. Comment définissez vous l'incontinence urinaire de Madame S.R? incontinence urinaire d'effort incontinence urinaire par insuffisance sphinctérienne incontinence urinaire par hypermobilité urétrale incontinence urinaire par urgenturie incontinence urinaire mixte

54 Comment définissez vous l'incontinence urinaire de Madame S.R?
Question 1 Comment définissez vous l'incontinence urinaire de Madame S.R? incontinence urinaire d'effort incontinence urinaire par insuffisance sphinctérienne incontinence urinaire par hypermobilité urétrale incontinence urinaire par urgenturie incontinence urinaire mixte

55 Echographie pelvienne Bilan urodynamique Cystographie
Question 2 Au terme de votre interrogatoire, vous suspectez une incontinence urinaire par urgenturie. Quel(s) examen(s) complémentaire(s) demandez-vous? ECBU Echographie pelvienne Bilan urodynamique Cystographie Urétro-cystoscopie Calendrier mictionnel

56 Echographie pelvienne Bilan urodynamique Cystographie
Question 2 Au terme de votre interrogatoire, vous suspectez une incontinence urinaire par urgenturie. Quel(s) examen(s) complémentaire(s) demandez-vous? ECBU Echographie pelvienne Bilan urodynamique Cystographie Urétro-cystoscopie Calendrier mictionnel

57 Question 3 L'échographie pelvienne, l'ECBU et l'urétro-cystoscopie sont sans particularité. Le bilan urodynamique retrouve une vessie normo-stable et normo-compliante. Il n'y a pas d'insuffisance sphinctérienne à la profilométrie urétrale. Le calendrier mictionnel confirme la présence d'une pollakiurie diurne et nocturne. Quel(s) diagnostic(s) devez-vous évoquer? une fistule vésico-vaginale une sclérose en plaque une cystite interstitielle une cystite infectieuse une compression médullaire un syndrome de la queue de cheval une hyperactivité vésicale idiopathique

58 Question 3 L'échographie pelvienne, l'ECBU et l'urétro-cystoscopie sont sans particularité. Le bilan urodynamique retrouve une vessie normo-stable et normo-compliante. Il n'y a pas d'insuffisance sphinctérienne à la profilométrie urétrale. Le calendrier mictionnel confirme la présence d'une pollakiurie diurne et nocturne. Quel(s) diagnostic(s) devez-vous évoquer? une fistule vésico-vaginale une sclérose en plaque une cystite interstitielle une cystite infectieuse une compression médullaire un syndrome de la queue de cheval une hyperactivité vésicale idiopathique

59 Question 4 L'examen neurologique est normal et vous vous orientez vers une incontinence urinaire par urgenturie idiopathique. Quel traitement médical de première intention pouvez-vous proposer? un alphabloquant un anticholinergique un inhibiteur de la 5 phosphodiestérase un inhibiteur de la 5 alpha-réductase un bétabloquant

60 Question 4 L'examen neurologique est normal et vous vous orientez vers une incontinence urinaire par urgenturie idiopathique. Quel traitement médical de première intention pouvez-vous proposer? un alphabloquant un anticholinergique un inhibiteur de la 5 phosphodiestérase un inhibiteur de la 5 alpha-réductase un bétabloquant

61 Question 5 Vous souhaitez instaurer un traitement par anticholinergique. Quelles contre-indications devez-vous absolument respecter? une insuffisance rénale chronique un antécédent de glaucome à angle fermé une rétention chronique d'urines une hypertension artérielle une hypotension orthostatique des douleurs pelviennes chroniques

62 Question 5 Vous souhaitez instaurer un traitement par anticholinergique. Quelles contre-indications devez-vous absolument respecter? une insuffisance rénale chronique un antécédent de glaucome à angle fermé une rétention chronique d'urines une hypertension artérielle une hypotension orthostatique des douleurs pelviennes chroniques

63 Question 6 La patiente n'a pas d'antécédent de glaucome et le résidu post-mictionnel évalué à l'échographie est nul. Vous décidez de mettre en place le traitement. Quels sont les principaux effets secondaires dont vous devez avertir la patiente? une sécheresse buccale une constipation des céphalées une prise de poids une hypotension orthostatique

64 Question 6 La patiente n'a pas d'antécédent de glaucome et le résidu post-mictionnel évalué à l'échographie est nul. Vous décidez de mettre en place le traitement. Quels sont les principaux effets secondaires dont vous devez avertir la patiente? une sécheresse buccale une constipation des céphalées une prise de poids une hypotension orthostatique

65 Question 7 Vous réévaluez la patiente à 3 mois de l'instauration du traitement. La pollakiurie a diminué mais elle conserve une incontinence urinaire légère en dehors des efforts. Le traitement est par ailleurs bien supporté. Quel(s) traitement(s) pouvez-vous lui proposer? une bandelette sous urétrale des injections intradétrusorienne de toxine botulique A une neuromodulation sacrée des ballons péri-urétraux un sphincter urinaire artificiel

66 Question 7 Vous réévaluez la patiente à 3 mois de l'instauration du traitement. La pollakiurie a diminué mais elle conserve une incontinence urinaire légère en dehors des efforts. Le traitement est par ailleurs bien supporté. Quel(s) traitement(s) pouvez-vous lui proposer? une bandelette sous urétrale des injections intradétrusorienne de toxine botulique A une neuromodulation sacrée des ballons péri-urétraux un sphincter urinaire artificiel

67 Question 8 Finalement, elle ne souhaite pas de traitement complémentaire et poursuit le traitement anticholinergique. Quelques années plus tard, elle vous consulte pour une accentuation de la symptomatologie urinaire et une sensation de pesanteur pelvienne. Comment décririez-vous l'examen gynécologique ci- dessous? rectocèle hystérocèle élytrocèle cystocèle examen gynécologique normal carcinome épidermoïde du vagin

68 Question 8 Finalement, elle ne souhaite pas de traitement complémentaire et poursuit le traitement anticholinergique. Quelques années plus tard, elle vous consulte pour une accentuation de la symptomatologie urinaire et une sensation de pesanteur pelvienne. Comment décririez-vous l'examen gynécologique ci- dessous? rectocèle hystérocèle élytrocèle cystocèle examen gynécologique normal carcinome épidermoïde du vagin

69 Question 9 Vous constatez à l'examen gynécologique une cystocèle de grade 3. Elle est traitée par promontofixation sous coelioscopie. Elle consulte à 3 mois de l'intervention pour une majoration de son incontinence urinaire. Quel(s) diagnostic(s) suspectez-vous? une fistule vésico-vaginale une infection urinaire une incontinence urinaire d'effort une incontinence par rengorgement une récidive du prolapsus

70 Question 9 Vous constatez à l'examen gynécologique une cystocèle de grade 3. Elle est traitée par promontofixation sous coelioscopie. Elle consulte à 3 mois de l'intervention pour une majoration de son incontinence urinaire. Quel(s) diagnostic(s) suspectez-vous? une fistule vésico-vaginale une infection urinaire une incontinence urinaire d'effort une incontinence par rengorgement une récidive du prolapsus

71 Question 10 A l'examen clinique vous constatez des fuites urinaires aux efforts de toux vessie pleine qui sont corrigées par les manoeuvres de soutènement urétéral. Quel(s) traitement(s) pouvez vous lui proposer? un sphincter urinaire artificiel une bandelette sous urétrale une injection intra-détrusorienne de toxine botulique A un anticholinergique un alphabloquant

72 Question 10 A l'examen clinique vous constatez des fuites urinaires aux efforts de toux vessie pleine qui sont corrigées par les manoeuvres de soutènement urétéral. Quel(s) traitement(s) pouvez vous lui proposer? un sphincter urinaire artificiel une bandelette sous urétrale une injection intra-détrusorienne de toxine botulique A un anticholinergique un alphabloquant

73 Question 11 Une bandelette sous urétrale est mise en place. Le traitement permet de corriger l'incontinence urinaire à l'effort et la patiente est satisfaite. Deux ans plus tard, elle vous consulte pour des infections urinaires à répétition. Elle décrit des mictions difficiles par poussées abdominales et un jet urinaire fin. Quel bilan lui proposez-vous? une débitmétrie urinaire une échographie pelvienne avec mesure du résidu post-mictionnel un bilan urodynamique une urétro-cystoscopie une IRM pelvienne

74 Question 11 Une bandelette sous urétrale est mise en place. Le traitement permet de corriger l'incontinence urinaire à l'effort et la patiente est satisfaite. Deux ans plus tard, elle vous consulte pour des infections urinaires à répétition. Elle décrit des mictions difficiles par poussées abdominales et un jet urinaire fin. Quel bilan lui proposez-vous? une débitmétrie urinaire une échographie pelvienne avec mesure du résidu post-mictionnel un bilan urodynamique une urétro-cystoscopie une IRM pelvienne

75 débit urinaire diminué temps de miction normal
Question 12 Une débitmétrie est proposée. Interprétez la débitmétrie urinaire suivante: examen normal débit urinaire diminué temps de miction normal temps de miction allongé miction par poussée abdominale syndrome obstructif

76 débit urinaire diminué temps de miction normal
Question 12 Une débitmétrie est proposée. Interprétez la débitmétrie urinaire suivante: examen normal débit urinaire diminué temps de miction normal temps de miction allongé miction par poussée abdominale syndrome obstructif

77 dilatation de la sténose section de la bandelette sous urétrale
Question 13 Il existe un syndrome obstructif à la débitmétrie et le résidu post- mictionnel est de 200 ml. A la cystoscopie vous constatez une sténose urétrale. Quel traitement pouvez vous lui proposer? section de la sténose dilatation de la sténose section de la bandelette sous urétrale auto-sondage intermittent antibioprophylaxie de longue durée

78 dilatation de la sténose section de la bandelette sous urétrale
Question 13 Il existe un syndrome obstructif à la débitmétrie et le résidu post- mictionnel est de 200 ml. A la cystoscopie vous constatez une sténose urétrale. Quel traitement pouvez vous lui proposer? section de la sténose dilatation de la sténose section de la bandelette sous urétrale auto-sondage intermittent antibioprophylaxie de longue durée

79 Question 14 Vous avez sectionné la bandelette sous urétrale et proposé des sondages intermittents. La patiente ne supportant pas les autosondages a demandé un second avis. Il a été fait une section de la sténose urétrale par voie endourologique. Elle vous consulte de nouveau car elle présente une incontinence urinaire totale survenant au moindre effort. A l'échographie, vous constatez que la vessie est vide. Quelle est votre hypothèse diagnostique? récidive de l'hypermobilité sous urétrale majoration de l'hyperactivité vésicale insuffisance sphinctérienne récidive de la sténose urétrale fistule vésicovaginale

80 Question 14 Vous avez sectionné la bandelette sous urétrale et proposé des sondages intermittents. La patiente ne supportant pas les autosondages a demandé un second avis. Il a été fait une section de la sténose urétrale par voie endourologique. Elle vous consulte de nouveau car elle présente une incontinence urinaire totale survenant au moindre effort. A l'échographie, vous constatez que la vessie est vide. Quelle est votre hypothèse diagnostique? récidive de l'hypermobilité sous urétrale majoration de l'hyperactivité vésicale insuffisance sphinctérienne récidive de la sténose urétrale fistule vésicovaginale

81 cystectomie ave dérivation urinaire cutanée trans-iléale
Question 15 Vous lui proposez un bilan urodynamique qui confirme l'insuffisance sphinctérienne. Quel(s) traitement(s) pouvez vous lui proposer? cystectomie ave dérivation urinaire cutanée trans-iléale sphincter urinaire artificiel sonde à demeure seconde bandelette sous urétrale ballonnets péri-urétéraux

82 cystectomie ave dérivation urinaire cutanée trans-iléale
Question 15 Vous lui proposez un bilan urodynamique qui confirme l'insuffisance sphinctérienne. Quel(s) traitement(s) pouvez vous lui proposer? cystectomie ave dérivation urinaire cutanée trans-iléale sphincter urinaire artificiel sonde à demeure seconde bandelette sous urétrale ballonnets péri-urétéraux

83 Cas clinique 2 Madame Bl. Marie, 60 ans, vient consulter pour une surveillance gynécologique. Elle n’a aucune plainte fonctionnelle. A l’examen clinique, vous constatez une tuméfaction affleurant la vulve à la toux (cf photo). Il n’y a aucune masse palpée au toucher vaginal. Le col utérin est sain mais mobile et affleure la vulve à la poussée abdominale.

84 Quel diagnostic évoquez-vous ? un cancer du rectum
Question 1 Quel diagnostic évoquez-vous ? un cancer du rectum une incontinence urinaire un prolapsus génital un prolapsus rectal un fibrome utérin

85 Quel diagnostic évoquez-vous ? un cancer du rectum
Question 1 Quel diagnostic évoquez-vous ? un cancer du rectum une incontinence urinaire un prolapsus génital un prolapsus rectal un fibrome utérin

86 Quel(s) examen(s) demandez-vous ? une cystoscopie
Question 2 Quel(s) examen(s) demandez-vous ? une cystoscopie une défécographie IRM un scanner Aucun Une échographie pelvienne

87 Quel(s) examen(s) demandez-vous ? une cystoscopie
Question 2 Quel(s) examen(s) demandez-vous ? une cystoscopie une défécographie IRM un scanner Aucun Une échographie pelvienne

88 une rééducation périnéale un pessaire
Question 3 Que proposez-vous ? une rééducation périnéale un pessaire une intervention chirurgicale de type promonto-fixation un colpocleisis aucun traitement

89 une rééducation périnéale un pessaire
Question 3 Que proposez-vous ? une rééducation périnéale un pessaire une intervention chirurgicale de type promonto-fixation un colpocleisis aucun traitement

90 Question 4 La patiente vient vous revoir 5 ans plus tard car est devient gênée par l’extériorisation de la boule par la vulve de la taille d’un œuf. Elle présente une dysurie, surtout en fin de journée. L’examen clinique utilisant le spéculum avec une seule valve refoulant à tour de rôle la paroi vaginale antérieure puis postérieure montre une colpocèle antérieure de grade 3, une colpocèle postérieure de grade 2 et une hystérocèle de grade 2. Quelle(s) affirmation(s) concernant cette patiente est (sont) exacte(s). la dysurie n’est probablement pas liée au prolapsus La patiente présente une cystocèle La patiente présente une rectocèle et/ou une élytrocèle Il s’agit d’une indication chirurgicale Il faut rechercher une incontinence urinaire masquée par le prolapsus

91 Question 4 La patiente vient vous revoir 5 ans plus tard car est devient gênée par l’extériorisation de la boule par la vulve de la taille d’un œuf. Elle présente une dysurie, surtout en fin de journée. L’examen clinique utilisant le spéculum avec une seule valve refoulant à tour de rôle la paroi vaginale antérieure puis postérieure montre une colpocèle antérieure de grade 3, une colpocèle postérieure de grade 2 et une hystérocèle de grade 2. Quelle(s) affirmation(s) concernant cette patiente est (sont) exacte(s). la dysurie n’est probablement pas liée au prolapsus La patiente présente une cystocèle La patiente présente une rectocèle et/ou une élytrocèle Il s’agit d’une indication chirurgicale Il faut rechercher une incontinence urinaire masquée par le prolapsus

92 Question 5 Comment allez-vous démasquer une incontinence urinaire d’effort? Bilan urodynamique Mesure du résidu post-mictionnel Examen clinique (effort de toux vessie pleine, prolapsus réduit) Test au pessaire Ce n’est pas possible

93 Question 5 Comment allez-vous démasquer une incontinence urinaire d’effort? Bilan urodynamique Mesure du résidu post-mictionnel Examen clinique (effort de toux vessie pleine, prolapsus réduit) Test au pessaire Ce n’est pas possible

94 Question 6 La patiente a une cure de prolapsus par voie coelioscopique et la mise en place d’une bandelette sous urétrale. Les suites opératoires sont simples. Quelques années après, elle vous consulte pour une pollakiurie diurne et nocturne et des impériosités mictionnelles. Quel bilan proposez vous? A. ECBU B. Echographie pelvienne C. Cystoscopie D. Bilan urodynamique E. Aucun

95 Question 6 La patiente a une cure de prolapsus par voie coelioscopique et la mise en place d’une bandelette sous urétrale. Les suites opératoires sont simples. Quelques années après, elle vous consulte pour une pollakiurie diurne et nocturne et des impériosités mictionnelles. Quel bilan proposez vous? A. ECBU B. Echographie pelvienne C. Cystoscopie D. Bilan urodynamique E. Aucun

96 Question 7 Le bilan initial est normal. Il est complété par un bilan urodynamique qui retrouve une vessie, normostable, normocompliante et de bonne capacité. Quel est votre diagnostic? Hyperactivité vésicale Insuffisance sphinctérienne Somatisation d’un problème psychologique Tumeur de la vessie Cystite interstitielle

97 Question 7 Le bilan initial est normal. Il est complété par un bilan urodynamique qui retrouve une vessie, normostable, normocompliante et de bonne capacité. Quel est votre diagnostic? Hyperactivité vésicale Insuffisance sphinctérienne Somatisation d’un problème psychologique Tumeur de la vessie Cystite interstitielle

98 Quel traitement proposez-vous: En première intention ?
Question 7 Quel traitement proposez-vous: En première intention ? En seconde intention? En troisième intention?

99 Merci pour votre attention !
Merci pour votre attention !