Méningites bactériennes

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1 Méningites bactériennes
Incidence des Méningites bactériennes communautaires: 2006: 2,23 pour h ttes bacteries et tous âges Supérieure chez les enfants: (invs* 2002) 44 / < 1 an 6,9/ à 4 ans Mortalité : 20% pour les adultes 10% pour les enfants Séquelles dans 30% des cas *invs= institut de veille sanitaire

2 Méningites bactériennes
Définition anatomo-clinique: Inflammation des méninges par présence de bactéries dans le LCR responsable d’un syndrome méningé.

3 Méningites bactériennes
Rappels anatomo-physiologiques : les méninges et le liquide céphalorachidien (LCR) l’invasion bactérienne

4 Les méninges entourent le cerveau et la moelle épinière

5 Les méninges Dure mère Arachnoïde Pie mère

6 Le L.C.R. Sécrété au niveau des plexus choroïdes et réabsorbé au niveau des granules de Pacchioni à raison de 3 à 4 fois son volume par jour : volume = 140 à 150ml chez l’adulte

7 La ponction lombaire moelle épinière L2 LCR S2
Recueil: 5cc pour l’adulte, 3cc pour l’enfant

8 Méningites bactériennes
Définition anatomo-clinique: Inflammation des méninges par présence de bactéries dans le LCR responsable d’un syndrome méningé.

9 La voie sanguine

10 La barrière hémato-méningée (BHM)
Cellules endothéliales jointives des vaisseaux Au niveau des plexus choroïdes la barrière est franchissable.

11 Cellules endothéliales des vaisseaux
jointives non jointives au niveau des plexus choroïdes

12 L’invasion se fait le plus fréquemment par voie sanguine:
bactériémie Passage de la barrière hématoméningée Multiplication et/ou lyse bactérienne dans le LCR production de cytokines

13 L’invasion se fait le plus fréquemment par voie sanguine:
bactériémie Passage de la barrière hématoméningée Multiplication et/ou lyse bactérienne dans le LCR production de cytokines Perméabilité BHM PN dans LCR

14 L’invasion se fait le plus fréquemment par voie sanguine:
bactériémie Passage de la barrière hématoméningée Multiplication et/ou lyse bactérienne dans le LCR production de cytokines Perméabilité BHM PN dans LCR Inflammation, oedème

15 * L’invasion se fait le plus fréquemment par voie sanguine:
Multiplication et/ou lyse bactérienne dans le LCR production de cytokines PN dans LCR Inflammation, oedème [par voie locale: oreille, ethmoïde, post trauma,chirurgie…]= M. secondaires *

16 Cyto-chimie du LCR Hyperleucocytose Hyperprotéinorachie
valeurs normales méningite <2mois 2à4 mois >4mois bactéries virus PN mm3 0-30 0-10 O-10 >200 + >25<100 protéines 0,60 g/l 0,40 0,25 0,8 0,5 glucose >60% glycémie >50% glycémie <40% glycémie Hyperleucocytose Hyperprotéinorachie Hypoglycorachie Méningite purulente bactérienne

17 Cyto-chimie du LCR Hyperleucocytose Hyperprotéinorachie
valeurs normales méningite <2mois 2à4 mois >4mois bactéries virus PN mm3 0-30 0-10 O-10 >200 + >25<100 protéines 0,60 g/l 0,40 0,25 0,8 0,5 glucose >60% glycémie >50% glycémie <40% glycémie Hyperleucocytose Hyperprotéinorachie Hypoglycorachie Méningite purulente bactérienne

18 Les bactéries Des méningites primitives: en fonction de l’âge
Adultes et enfants > 5 ans S.pneumoniae (pneumocoque) N.meningitidis (méningocoque) Listeria monocytogenes (immunodéprimés, âges extrêmes)

19 Les bactéries Méningites primitives: en fonction de l’âge
Adultes et enfants > 5 ans S.pneumoniae (pneumocoque) N.meningitidis (méningocoque) Listeria monocytogenes Nourissons et enfants< 5 ans S.pneumoniae N.meningitidis H.influenzae b

20 Les bactéries Méningites primitives: en fonction de l’âge
Adultes et enfants > 5 ans S.pneumoniae (pneumocoque) N.meningitidis (méningocoque) Listeria monocytogenes Nourissons et enfants< 5 ans S.pneumoniae N.meningitidis H.influenzae b Nouveau-né (I.MaternoFoetale) E.coli K1 S.du groupeB (agalactiae) L.monocytogenes (rares)

21 Méningites bactériennes
Méningites primitives M. purulentes Enfant et adulte: S.pneumoniae N.meningitidis H.influenzae L.monocytogenes Nouveau-né (IMF): E.coli K1 S.du groupeB (agalactiae) L.monocytogenes M. à liq. clair Mycobactérie Leptospire Treponema pallidum.

22 Méningites bactériennes
M. à liq. clair M. purulentes Enfant et adulte: S.pneumoniae N.meningitidis H.influenzae L.monocytogenes Mycobactérie Leptospire Treponema pallidum. Nouveau-né (IMF): E.coli K1 S.du groupeB L.monocytogenes Encéphalites T.pallidum, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Borrelia burgdorferi (Maladie de Lyme)

23 = 90% Les bactéries Streptococcus pneumoniae (pneumocoque)
Adultes et enfants Streptococcus pneumoniae (pneumocoque) Neisseria meningitidis (méningocoque) = 90% des bactéries des méningites primitives

24 Quelques données épidémiologiques
Le paysage s’est transformé radicalement ces dernières années: --disparition d’ Haemophilus influenzae( 58% des cas en 1992) avec la couverture vaccinale et en conséquence, --diminution de moitié des cas de méningites

25 Quelques données épidémiologiques L’âge et les facteurs favorisants
Le paysage s’est transformé radicalement ces dernières années: --disparition d’ Haemophilus influenzae( 58% des cas en 1992) avec la couverture vaccinale et en conséquence, --diminution de moitié des cas de méningites L’âge et les facteurs favorisants Pneumocoques: 60% des cas avant 2 ans alcoolisme, déficit immunitaire, asplénie Méningocoques: enfants, adolescents, épidémie déficit en complément Listeria : embryon, nouveau-né,vieillard déficit immunitaire, Suisses

26 Au départ, colonisation pharyngée le plus souvent
Schéma de l’invasion par voie sanguine (ex méningocoque) rhinopharynx sang BHM LCR

27 Le diagnostic au laboratoire
= urgence +++ Obligatoires : examen direct culture +identification/antibio. LCR. Hémoculture. * Gorge (N.meningitidis ). Utiles, essentiels car rapides : antigènes solubles LCR., urines, sérum Nécessaire, surtout si cultures et Ag négatives : PCR

28 EXAMEN DIRECT méningocoque pneumocoque PN+++
Flamme, en huit, lancéolés Grains de café

29 EXAMEN DIRECT méningocoque pneumocoque Gram - Gram +
Flamme, en huit, lancéolés Grains de café

30 Streptococcus pneumoniae
autolysine alphahémolysine Facteurs de virulence principaux: capsule et pneumolysine

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32 Neisseria meningitidis
B=K1E.coli (5/13) Données 2001-INVS (679 cas) : sérogroupes: B 54%, C 35%, W135 6% (la mecque), Y, A,X ~5%, NG<1%. Purpura: 25% Mortalité: 15%

33 Résistance aux antibiotiques
Sensibilité naturelle aux beta lactamines Sensibilité diminuée aux betalactamines par modification des PLP 50% des isolats cliniques ont une Sensibilité Diminuée aux Pénicillines SDP par modification des PLP (PBP) CMI

34 Purpura et méningites :
2 bactéries N.meningitidis et S.pneumoniae Purpura fulminans : N.meningitidis méningoccocémie: septicémie avec choc endotoxinique Le LCR peut être normal

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36 en pratique examen microscopique : culture état frais
les 3 sont informatifs bleu Gram culture milieux enrichis ( COS,« chocolat ») (milieu sélectif pour méningocoque dans la gorge.) atmosphère adaptée ( CO2, anaérobie)

37 + en pratique examen microscopique : culture état frais
les 3 sont informatifs bleu Gram culture milieux enrichis ( COS,« chocolat ») (milieu sélectif pour méningocoque dans la gorge.) atmosphère adaptée ( CO2, anaérobie) + Antigènes solubles

38 + en pratique examen microscopique : culture état frais
les 3 sont informatifs bleu Gram culture milieux enrichis ( COS,« chocolat ») (milieu sélectif pour méningocoque dans la gorge.) atmosphère adaptée ( CO2, anaérobie) + Antigènes solubles PCR Orientation meningo: importance détermination du sérogroupe +++

39 Conduite à tenir Traitement:
Céphalosporine de troisième génération(C3G),qui passe bien la BHM: Céfotaxime Ceftriaxone (+ vancomycine pour S.pneumoniae SDP) Attention: Listeria résistante aux C2G et C3G, prescrire amino-pénicillines + aminosides Méningococcies: déclaration obligatoire Prophylaxie réglementée (arrêté ministériel)

40 prophylaxie Vaccinations: Vaccinations: A,C,Y,W135 adulte (23valences)
pneumocoque méningocoque Vaccinations: adulte (23valences) enfant (13valences) Vaccinations: A,C,Y,W135 A,C C Rifampicine Méningococcies: déclaration obligatoire Prophylaxie réglementée (arrêté ministériel)

41 Vaccination contre les infections invasives à
méningocoque de sérogroupe non B Recommandations vaccin méningococcique C conjugué est recommandée chez tous les nourrissons âgés de 12 à 24 mois pour les groupes à risque: – les sujets contacts d’un cas d’infection invasive à méningocoque de sérogroupe A, C (non antérieurement vaccinés), Y ou W13536, pour lesquels un vaccin existe, au plus tard dans les 10 jours qui suivent l’hospitalisation du cas index - Enfant ayant un déficit en complément

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43 MATEO 6ans 16/01/05: hyperthermie et douleurs diffuses 17/01/05: éruption érythémateuse évoquant une scarlatine de plus céphalées, vomissements TRt: clamoxyl et paracétamol 18/01/05: arrivée aux urgences: syndrome méningé franc ( céphalées, photophobies..) +purpura diffus: pétéchies avec quelques élts nécrotiques au niveau des chevilles. T°= 39°C Ponction lombaire TRt: Rocephine (=C3G)

44 Ponction lombaire: 245 polynucléaires glycorachie: 0 protéinorachie: élevée (1,40g/l) (CRP:319 mg/l)

45 Ponction lombaire: 245 polynucléaires glycorachie: 0 protéinorachie: élevée (1,40g/l) (CRP:319 mg/l) Bactériologie du LCR : cocci Gram Negatif

46 C.A.T.? Ponction lombaire: 245 polynucléaires glycorachie: 0
protéinorachie: élevée (1,40g/l) (CRP:319 mg/l) Bactériologie du LCR : cocci Gram Negatif culture: Neisseria meningitidis du groupe C C.A.T.?

47 Ponction lombaire: 245 polynucléaires glycorachie: 0 protéinorachie: élevée (1,40g/l) (CRP:319 mg/l) Bactériologie du LCR : Neisseria meningitidis du groupe C Vaccination de la famille

48 Méningites bactériennes de mise en route de l’antibiothérapie
Urgence absolue de mise en route de l’antibiothérapie