Généralités et évolution de la prise en charge chirurgicale

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1 Généralités et évolution de la prise en charge chirurgicale
Cancer du rein Généralités et évolution de la prise en charge chirurgicale

2 Incidence 11500 nouveaux cas en 2012 67% homme 33% femme
3 ème cancer urologique après prostate et vessie 4000 décès en 2012, 1er cancer urologique en terme de pronostic

3 Facteurs de risque Sexe masculin Tabac Obésité HTA Dialyse
Prédisposition héréditaire: maladie de Von Hippel-Lindau, sclérose tubéreuse de bourneville, formes familiales…

4 Histologie < 10% des tumeurs rénales sont bénignes: oncocytome, angiomyolipome > 90% malin: Carcinomes (cellules claires, tubulo-papillaires, chromophobe, bellini) Sarcomes Métastases

5 Diagnostic Principaux signes cliniques: hématurie, douleur, AEG, sd paranéoplasique, varicocèle Découverte fortuite dans 90% des cas (echo, scanner, IRM…) Biopsie rénale Surtout si rein unique, tumeurs multiples, patient à haut risque avant une cryothérapie, insuffisance rénale, suspicion de tumeur bénigne Bilan d’extension: scanner TAP Scintigraphie osseuse, IRM cérébale si point d’appel

6 Pronostic 25% de métastases au diagnostic
25% développeront des métastases Facteurs de mauvais pronostic: Classification TNM Grade de Furhman Histologie Symptômes locaux, AEG, sd paranéoplasiques

7 Traitements Chirurgie
traitement de référence depuis de nombreuse années Néphrectomie partielle +++ pour préserver la fonction rénale Augmentation de l’espérance de vie globale Baisse des maladies cardio-vasculaires à long terme L’apport de la coelioscopie et maintenant de la coelioscopie robot-assistée va surement bouleverser les habitudes des chirurgiens

8 Autres traitements Techniques d’ablations non chirurgicales
Radiofréquence (micro-ondes) Cryothérapie Indications précises: Petites tumeurs chez des patients agés Tumeurs bilatérales et prédisposition génétique Rein unique avec risque de dialyse très important Chirurgie récusée (malades à haut risque)

9 Autres traitements des formes métastatiques
Immunothérapie Interféron, interleukine 2, de moins en moins utilisées Thérapies ciblées Anti-angiogéniques (stopper la néovascularisation tumorale, ex: sutent) inhibiteurs de mTOR (protéine impliquée dans la croissance cellulaire)

10 Choix thérapeutiques Stades localisés
< 4 cm: néphrectomie partielle > 7 cm: néphrectomie élargie Entre 4 et 7 cm… évaluation rigoureuse au cas par cas Patient âgé, comorbidités +++: cryothérapie, radiofréquence

11 Choix thérapeutiques Stade localement avancé
Néphrectomie totale élargie (+/- curage, +/- résection d’organes de voisinage) Traitement néo-adjuvant (pour améliorer les conditions chirurgicales, diminuer la taille de la tumeur) dans le cadre d’essais cliniques ou traitement adjuvante dans le cadre d’essais cliniques

12 Choix thérapeutiques Stade métastatique Chirurgie première ??
En fonction de: âge, ATCD, taille de la tumeur, nombre et localisation des métastases… Thérapies ciblées Anti-angiogéniques Immunothérapies ciblées

13 Néphrectomie partielle: de plus en plus fortement recommandée

14 Introduction Objectif: préservation du capital néphronique, baisse des maladies cardio-vasculaires à long terme Développement dans le cas des indications impératives: tumeurs bilatérales, rein unique, IRC, maladie héréditaires Difficultés initiales: complications hémorragiques, fistule urinaires et risque carcinologique

15 Indications Impératives: rein unique, T bilatérale, IRC, maladie héréditaire (VHL) Electives: tumeur < 4 cm (guidelines EAU) avec pour les pT1a des résultats identiques en terme de survie et de progression Dans des cas sélectionnés pour les tumeurs de 4 à 7 cm avec des résultats oncologiques en cours d’évaluation

16 Quelle voie d’abord Voie ouverte: standard à l’heure actuelle NPL
taux de complication élevés (4,1-38,6%) NPL 1ère NPL par voie lomboscopique en 1993 (Gil), alternative attractive de plus en plus souvent réalisée en urologie, difficulté technique Pb de la courbe d’apprentissage et des taux de complication élevé NP Robot assistée En plein essor

17 Résultats oncologiques
NPO: T < 4 cm: résultats NPO = NE 97,8% de CSS à 10 ans, et 1 à 6 % de récidive locale T de 4-7 cm: résultats encourageants / NE NPL: - moins de données mais résultats similaires - Gil et al: survie spécifique proche de 100% à 5 ans - taux de récidive locale: 0 à 2,7%

18 NPO: Résultats oncologiques

19 NPL: Résultats oncologiques

20 Complications Taux de complications des plus grandes séries: 9 - 33%
[1-9] Pas de différence significative NPL/NPO mais population pas toujours comparable [1-9] Baisse du taux de complication dans les séries récentes: de 33% à 19% [3] amélioration des techniques de suture nouveaux agents hémostatiques chirurgie robotisée

21 Complications analyse combinée des plus grandes séries [1-9]
- hémorragie (5 à 25 %)  importance du clampage +++ - fistule urinaire (1 à 10%)  identification et suture +++ Lésion urétérale : Gill 0,5% [2] , IMM 0,7% Insuffisance rénale : 0 à 2% [1-9] Autres: infection urinaire, sepsis d’origine urinaire, abcès périrénal, abcès de paroi, hématurie macroscopique, epididymite aiguë, lésion vasculaire (artère épigastrique), dissection artère rénale

22 Facteurs de risques de complications des NPL [9]

23 Complications et courbe d’apprentissage en coelioscopie
Gill: Baisse significative du taux de complications > 200 NPL [1] Voie ouverte = Gold standard Chirurgie robot assistée en plein expansion

24 Les différents temps opératoires
1. Dissection du rein: exposition du pédicule 2. Identification de la lésion: +/- échographie 3. Clampage du pédicule rénal: pour un champ opératoire exsangue, tps ischémie NPO (14-20 min) < NPL (27-35 min) 4. Section et reconstruction du parenchyme  aspect problématique de la néphrectomie partielle, suture délicate  tissus ischémiques > hypoxie > nécrose > hémorragie ou fistule urinaire à distance

25 Exemple de NP Robot assistée

26 Dissection du pédicule vasculaire et clampage

27 Tumorectomie

28 Tumorectomie

29 Hémostase et fermeture de la tranche de section parenchymateuse

30 Conclusion NPO: Gold standard surtout si T1b > 4 cm ou rein unique +++ NPL: résultats similaires mais difficulté technique, courbe d’apprentissage longue Chirurgie robot-assitée en passe de devenir le gold standard pour les tumeurs pT1a < 4 cm Réduction des taux de complications Reproduction de la NPO tout en gardant les avantages d’une chirurgie mini-invasive Extension aux tumeurs > 4 cm…

31 MERCI Journée porte ouverte le 5 juin à partir de 19h
Présentation du système robotique Da Vinci Si Pelvi-trainer, possibilité de manipuler le robot

32 Robot Da Vinci Si: porte ouverte le 5 juin 2014 Clinique de l’Anjou