Comprendre l’AMO pour ne plus se faire arnaquer dans les cliniques privées Loi, réglementation, exemple pratique (césarienne), cas de déconventionnement.

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1 Comprendre l’AMO pour ne plus se faire arnaquer dans les cliniques privées
Loi, réglementation, exemple pratique (césarienne), cas de déconventionnement Décembre 2009

2 Loi (octobre 2002) « Les rapports entre les organismes gestionnaires [CNOPS et CNSS] et les prestataires de soins médicaux publics ou privés, notamment en ce qui concerne les tarifs nationaux de référence pour le remboursement ou la prise en charge, sont définis dans le cadre de conventions nationales conclues (..) sous la conduite de l'Agence nationale de l'assurance maladie [ANAM] » – Article 18.

3 Charte nationale (dite d’Agadir)

4 Charte nationale : taux de couverture
نسبة التغطية الأمراض المزمنة والمكلفة 100% من التعريفة الوطنية المرجعية الاستشفاء بالمؤسسات الصحية في القطاع العام 100% الاستشفاء بالمؤسسات الصحية في القطاع الخاص 90% العلاجات الخارجية 80% الأدوية 70%

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6 Convention Nationale (28 juillet 2006)
Conclue, sous l’égide de l’ANAM, entre : La CNOPS et la CNSS Et Le Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM) Avec le concours de : L’Association Nationale des Cliniques Privées (ANCP) Le Syndicat National des Médecins du Secteur Libéral (SNMSL) Approuvée par le Ministère de la Santé

7 Protocole d’adhésion à la Convention (février 2008)

8 Protocole d’adhésion à la Convention (février 2008)

9 Déclaration d’engagement pour le respect du tarif national de référence
La CNSS et la CNOPS, d’une part, Et l’Ordre des médecins, avec le concours de l’ANCP et du SNMSL, d’autre part, « Déclarent Les parties signataires (..) réitèrent (..) leur ferme engagement de respecter scrupuleusement les dispositions contenues dans la convention nationale, notamment celles concernant le tarif national de référence négocié et arrêté d’un commun accord. (..) » 3 janvier 2008

10 CNOM – ANCP – SNMSL – ANAM
Circulaire n°01 (4 avril 2007) Transparence en matière d'application des dispositions conventionnelles et notamment celles relatives au tarif national de référence «.. les prestataires de soins (cabinet médical ou établissement de soins) sont (..) tenus d’afficher la pancarte (..) qui annonce leur adhésion ou leur non adhésion. » CNOM – ANCP – SNMSL – ANAM

11 Pancarte d’adhésion هنا نطبق التعريفة الوطنية المرجعية للمستفيدين من التغطية الصحية الإجبارية

12 Pancarte de non adhésion
هنا لا نطبق التعريفة الوطنية المرجعية للمستفيدين من التغطية الصحية الإجبارية

13 Exemple pratique Césarienne
Combien ça coûte (tarif en vigueur actuellement) ? Forfait de dhs (huit mille dirhams) (Cf. avenant n°2 à la convention nationale – Janvier 2008) Combien paie la CNOPS ou la CNSS à la clinique privée ? 7 200 dhs (=90%) Combien doit payer l’assuré(e) 800 dhs (=10%)

14 Exemple pratique Césarienne
Que couvre le forfait de dhs ? Séjour (Lit dans une chambre à 2 lits, incluant le chauffage, l’éclairage, le blanchissage du linge et la nourriture) / Honoraires des médecins et la surveillance post opératoire / Consultation du pédiatre / Actes médicaux nécessaires / Monitoring / Soins infirmiers / Majorations de nuits, jours fériés et week-end / Honoraires de l’anesthésiste / Frais du bloc opératoire / Consommable médical / Pharmacie OBSERVATIONS : Forfait global pour toute la durée du séjour. Seront facturés en sus (avec accord préalable) les actes médicaux d’exploration ou de spécialité de la grille n°4 (exemple : Photothérapie chez le nouveau né).

15 Exemple pratique Césarienne
Quels sont les extras possibles ? Supplément chambre individuelle Accompagnant Téléphone Eau minérale (cf. article 12 de la convention nationale)

16 Exemple pratique Césarienne
Pour une césarienne (comme pour tout acte chirurgical) sans complications particulières, dois-je payer un « supplément » au chirurgien, à l’anesthésiste, au pédiatre, etc.? La surfacturation est illégale. Remarque : Il est étonnant de constater que les « suppléments » ne concernent jamais que les praticiens aisés et jamais la sage-femme, les infirmiers, l’accueil, etc. !!

17 Exemple pratique Césarienne
Que puis-je faire si je suis victime d’une tentative de surfacturation ou d’une surfacturation ? Faire une réclamation auprès de l’ANAM ou de l’organisme gestionnaire (CNOPS ou CNSS) Recourir, pourquoi pas, à la justice

18 Décisions de la Commission Spéciale Permanente de l’ANAM (mai 2009)
1) Mise hors convention de :    -  la Clinique RIVIERA (Casablanca) pour une période d’une année ;    -  la Clinique MAARIF (Casablanca) pour une période de trois mois. NB : Durant ces périodes, la CNSS et la CNOPS n’accorderont pas de prises en charge à ces cliniques. 2) Avertissement des Cliniques DAR SALAM (Casablanca), GHANDI (Casablanca) et BEAUSEJOUR (Salé).

19 Divers Code de déontologie (juin 1953)
« Article 14 : Sont interdits : 1°) Tout versement ou acceptation clandestine d’argent entre praticiens. (..) »

20 Serment d’Hippocrate (IVe av. J.-C.)
« J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences. » « Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain (..). » (Extraits de la version de l’ordre français des médecins de 1996)

21 Lien (très) utile ANAM