(réforme de l’allocation de ressources des établissements de santé)

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1 (réforme de l’allocation de ressources des établissements de santé)
Section 2 - Les modalités de tarification en médecine hospitalière Nous étudierons principalement la tarification à l’activité (réforme de l’allocation de ressources des établissements de santé)

2 DONNÉES DE CONTEXTE : 20 ANS DE REFORMES HOSPITALIERES
LOI DE REFORME HOSPITALIERE DU 31 DECEMBRE 1970 service public hospitalier ; carte sanitaire LOI DU 19 JANVIER 1983 Objectif : ralentir la très forte croissance des dépenses hospitalières en les encadrant : modification radicale du financement des hôpitaux en substituant au Prix de Journée une Dotation Globale (enveloppe à caractère limitatif) LOI HOSPITALIERE DU 31 JUILLET 1991 projet d’établissement création d’un nouveau document contractuel : le SROS qui apporte un volet qualitatif en complément de la carte sanitaire, plus quantitative. conférence sanitaire droits des malades renforcement des rôles de la Commission Médicale d’Etablissement, du CTE et de la Commission des Soins Infirmiers

3 20 ANS DE REFORMES HOSPITALIERES (2)
LOI DU 27 JUILLET 1999 PORTANT CREATION DE LA CMU Principe d’une expérimentation, à compter du 1er janvier 2000 et pour une durée de 5 ans, de nouveaux modes de financement des établissements de santé, publics et privés, basés sur une tarification à la pathologie PLAN « HOPITAL 2007 » DE 2002 Relance massive des investissements hospitaliers. Expérimentation et mise en place opérationnelle d’une tarification à l’activité des établissements de santé : allouer des financements en fonction de l’activité Mise en place d’une nouvelle gouvernance hospitalière (nouvelle organisation interne de l’hôpital)

4 20 ANS DE REFORMES HOSPITALIERES (3)
CREATION DE L’OQN (Objectif Quantifié National) EN 1993 Volonté de réguler les dépenses hospitalières du secteur lucratif (cliniques privées)  Le principe est celui d’une enveloppe fermée, régulée par un mécanisme de type « prix / volume » (si les volumes générés tendent à faire dépasser l’objectif global de dépenses, l’État révise les prix de journée et de forfaits à la baisse). ORDONNANCE DU 24 AVRIL 1996 (PLAN JUPPÉ) Création des Agences Régionales de l’Hospitalisation (ARH) Création de l’ONDAM fixé par la LFSS Poursuite de la généralisation du PMSI Mise en place de la procédure d’Accréditation

5 20 ANS DE REFORMES HOSPITALIERES (4)
DES REFORMES QUI SE SONT POURSUIVI DEPUIS… Loi de Santé publique du 9 août 2004 : PRSP, GRSP… Loi relative à l’Assurance maladie du 13 août : parcours de soins coordonné, participation forfaitaire des assurés, Dossier Médical Personnel, Conseil de l’Hospitalisation,  Haute Autorité en Santé (HAS), Évaluation des Pratiques Professionnelles

6 LES PRINCIPES DE BASE DE LA REFORME (1)
HARMONISATION des modes de financement et CONVERGENCE inter- sectorielle PROGRESSIVITE dans la mise en place et respect des spécificités de chaque secteur plus de LISIBILITE pour l ’ensemble des acteurs un PILOTAGE plus efficace par une meilleure connaissance des coûts et par une médicalisation des financements Nota : le Champ d’application de la réforme est limité pour le moment à tous les établissements publics et privés titulaires d’autorisations de médecine, chirurgie ou obstétrique (MCO) - Seront prochainement soumis à expérimentation le SSR et la PSY

7 RAPPEL : LE SYSTEME DE LA DOTATION GLOBALE (DG)
LE PRINCIPE CONSEQUENCES DIRECTES : la situation financière des hôpitaux s’est retrouvée figée, pénalisant les hôpitaux dont la gestion était efficace et donnant une rente de situation aux hôpitaux bénéficiant du système inflationniste engendré par le prix de journée Le fondement de la DG sur une base historique fige les choses en ne prenant pas en considération les évolutions de nature et de volume d’activités Les progrès techniques en terme de molécules particulièrement onéreuses (AZT, Interféron…) ou de dispositif médicaux ont motivé des demandes de financement supérieures au taux directeur d’ou la constitution chronique de reports de charges. « La part des dépenses prises en charge par les régimes d’assurance maladie fait l’objet, chaque année … d’une dotation globale au profit de chaque établissement, versée mensuellement par les organismes d’assurance maladie… Le représentant de l’État en région arrête le montant de la dotation à partir de celle de l’année précédente et augmentée selon un taux directeur national fixé annuellement par les ministres concernés en fonction des hypothèses économiques générales dont les prévisions de prix et de salaires. »

8 Deux éléments fondamentaux président à la T2A :
Extrait de Zeynep Or (Irdes)et Thomas Renaud (Irdes), Principes et enjeux de la tarication à l’activité à l’hôpital (T2A)- Enseignements de la théorie économique et des expériences étrangères, DT n°2, Irdes, 2009. La T2A est un système de financement des établissements de santé qui associe le paiement à l’activité réalisée, celle-ci étant définie par des épisodes de soins. Deux éléments fondamentaux président à la T2A : Premièrement, l’activité hospitalière est définie et décrite à travers des groupes homogènes de malades (GHM) plutôt que selon les disciplines de services hospitaliers (ou spécialités). Par exemple, l’établissement reçoit un paiement pour un patient à qui l’on a posé une prothèse de la hanche plutôt que pour un patient soigné dans le service d’orthopédie. Les GHM identifient les différentes prestations de soins offertes à un même profil de patients. Le principe de base est de payer le même prix pour les mêmes prestations, à condition que l’on puisse fournir une description clinique correcte des patients pris en charge et des différentes prestations délivrées par les établissements de santé.

9 Extrait de Zeynep Or (Irdes)et Thomas Renaud (Irdes), Principes et enjeux de la tarication à l’activité à l’hôpital (T2A)- Enseignements de la théorie économique et des expériences étrangères, DT n°2, Irdes, 2009. Deuxièmement, les prix des GHM[1] sont définis à l’avance (paiements prospectifs). Ces prix peuvent être fixés au niveau national, comme c’est le cas en France, ou au niveau local. Il existe différents principes et mécanismes pour fixer les prix (voir ci-après). Malgré ces éléments communs à tout système de T2A, la mise en application de ces deux principes de base (définition des GHM et fixation des prix) varie largement d’un système à l’autre, ce qui a des répercussions importantes sur l’efficience individuelle des établissements ainsi que sur le fonctionnement du marché hospitalier dans sa globalité. [1] En France, le terme GHS (Groupes homogènes de séjours) est employé pour désigner les prix des GHM

10 Comment fonctionne un système de T2A ?
Extrait de Zeynep Or (Irdes)et Thomas Renaud (Irdes), Principes et enjeux de la tarication à l’activité à l’hôpital (T2A)- Enseignements de la théorie économique et des expériences étrangères, DT n°2, Irdes, 2009. Comment fonctionne un système de T2A ? Selon les objectifs visés, le fonctionnement d’une T2A intègre des paramètres plus ou moins nombreux et imbriqués. Les revenus des établissements de santé (RE) dépendent donc à la base directement de leur activité. Dans sa forme la plus simple, le revenu de l’hôpital sous T2A augmente de manière linéaire suivant le nombre de patients traités dans chaque GHM (Q) multiplié par le prix (P) de chaque GHM(i)

11 Extrait de Zeynep Or (Irdes)et Thomas Renaud (Irdes), Principes et enjeux de la tarication à l’activité à l’hôpital (T2A)- Enseignements de la théorie économique et des expériences étrangères, DT n°2, Irdes, 2009. Mais en réalité, le revenu hospitalier n’est jamais déterminé uniquement par le nombre de patients soignés. Dans tous les pays où la T2A est introduite, y compris la France, les hôpitaux perçoivent également des recettes (revenus) sous d’autres formes : par exemple pour leurs activités de recherche et d’enseignement, ainsi que pour couvrir les coûts fixes liés à la fourniture de certains services de soins (les services d’urgences, par exemple) ou les coûts liés à des contraintes et particularités locales (aspects géographiques et sociodémographiques de la zone, difficultés d’accès aux soins…). La composition de ces «autres» revenus varie d’un système à l’autre et parfois dans le temps. Si l’on nomme cette source de revenu complémentaire Z, la fonction de revenu d’un établissement devient :

12 Extrait de Zeynep Or (Irdes)et Thomas Renaud (Irdes), Principes et enjeux de la tarication à l’activité à l’hôpital (T2A)- Enseignements de la théorie économique et des expériences étrangères, DT n°2, Irdes, 2009. Une tarification à l’activité peut également chercher à modifier les incitatifs financiers (i.e. les prix) en fonction de l’activité de production. Dans la plupart des systèmes européens, la T2A est introduite pour stimuler/augmenter l’activité hospitalière afin de réduire les délais d’attente, notamment dans le cas de la chirurgie programmée. Toutefois, on peut effectivement vouloir augmenter l’activité de manière « contrôlée » du fait de contraintes budgétaires au niveau macro-économique. Il faut également pouvoir éviter que les hôpitaux induisent eux-mêmes la demande pour certains types de soins «profitables» et produisent in fine une part de soins « inutiles ». Ceci est la base des contrats de type volume-prix spécifié par GHM (Street et al. 2007). Il y a deux paramètres clés pour ce type d’accord : d’abord, il faut définir un niveau d’activité ‘cible’ (Ti) pour chaque établissement. En général, cette cible correspond à l’activité historique, mais ceci peut varier en fonction des ‘besoins’.

13 Extrait de Zeynep Or (Irdes)et Thomas Renaud (Irdes), Principes et enjeux de la tarication à l’activité à l’hôpital (T2A)- Enseignements de la théorie économique et des expériences étrangères, DT n°2, Irdes, 2009. Ensuite, il faut décider quel serait le niveau de paiement au-delà de l’activité cible : il correspond en général à une proportion (α) du prix établi pour l’activité cible. Formellement, on peut alors décrire la fonction de revenu comme suit : Cette méthode est simple à mettre en pratique dans les systèmes où il y a un seul payeur mais plus difficile quand il existe de nombreux financeurs pour un même hôpital, comme c’est le cas aux États- Unis.

14 Extrait de Zeynep Or (Irdes)et Thomas Renaud (Irdes), Principes et enjeux de la tarication à l’activité à l’hôpital (T2A)- Enseignements de la théorie économique et des expériences étrangères, DT n°2, Irdes, 2009. On peut noter que la philosophie de la régulation prix-volume choisie en France ne correspond pas du tout à la logique économique des contrats volume-prix présentés ici. En France, la maîtrise globale des dépenses hospitalières est assurée, dans le schéma actuel, par les objectifs de dépenses pour les hôpitaux de court séjour (public et privé séparément) qui sont définis à partir de l’Objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam). Le mécanisme choisi, qui est propre à la France, prévoit une baisse des tarifs en cas d’augmentation de l’activité hospitalière globale et non en fonction des évolutions d’activité de chaque établissement. Ce dispositif, qui ne fait pas de distinction entre les différentes activités produites et qui ne prend pas en compte l’effort individuel des établissements, est problématique et peut engendrer des effets pervers. Ceci génère un système extrêmement opaque pour les établissements avec des évolutions peu prévisibles du marché. De plus, à niveau et gamme d’activité équivalente, un établissement peut se voir « sanctionné » dans son financement, à cause des décisions stratégiques de production des autres établissements.

15 LES PRINCIPES DE BASE DE LA REFORME (2)
Avant la T2A : ressources allouées aux établissements reconduites par rapport aux budgets de l’année précédente : moyens déconnectés de l’évolution de l’activité. RECETTES encadrent conditionnent MOYENS DÉPENSES permettent autorisent RECETTES ACTIVITE rupture de la logique génère DEPENSES traduites en ACTIVITE Avec la T2A : ressources calculées à partir d’une estimation d’activités et de recettes. permettent MOYENS

16 GHS MIG AC LES DIFFERENTES MODALITES DE FINANCEMENT
Financements directement liés à l’activité PRESTATIONS D’HOSPITALISATION Autres financements (dotations) SEJOURS EXTREMES EN DUREE HAUT - BAS GHS MISSIONS D’INTERET GENERAL ET AIDE A LA CONTRACTUALISATION (MIGAC) SUPPLEMENTS AUTRES PRESTATIONS D’HOSP° séances, HAD, consultations et actes externes... MIG AC PAIEMENTS EN SUS (DES GHS) MEDICAMENTS ONEREUX DISPOSITIFS MEDICAUX Financements mixtes FORFAITS ANNUELS FAU CPO FAG

17 CONSTRUCTION DES GHM ET GHS A PARTIR DES ELEMENTS DESCRIPTIFS DU SEJOUR
Informations administratives Informations médicales Date entrée Mode entrée Date naissance Sexe Diagnostic principal Actes Date sortie Mode sortie Diagnostics reliés Numéro identifiant Diagnostics associés Durée de séjour Age Groupage des informations des différents RUM (si un seul RUM alors RSS = RUM) RUM (Résumé d ’Unité Médicale) autre RUM autre RUM RSS (Résumé Standardisé de Sortie) * Groupage du RSS au sein de l’un des 778 GHM existants (**) * qui devient un RSA (anonymisé) par suppression du N° identifiant, date de naissance, regroupement codes postaux... ** en classification version10 GHM (Groupe Homogène de Malades) Affectation d’un tarif opposable GHS (Groupe Homogène de Séjours)

18 RAPPEL DE CONSTRUCTION
Si le principe de base repose sur une seule classification en GHM pour l ’ensemble des secteurs MCO, 2 barèmes distincts coexistent (soit 2 échelles de GHS) Une échelle pour les établissements antérieurement sous DG, incluant les rémunérations des personnels médicaux (tarif « tout compris »)et bâtie à partir d ’une étude nationale de coûts (ENC) une échelle pour les établissements antérieurement sous OQN, excluant les honoraires des praticiens (libéraux, financés à l ’acte) et issue d ’une observation des tarifs constatés via la facturation antérieure à l’Assurance maladie La Loi a cependant fixé un objectif de convergence de ces 2 barèmes tout en soulignant l’importance d’assurer le respect des spécificités propres à chaque secteur (différences dans la nature des charges et des missions)

19 Groupes Homogènes de Malades Groupes Homogènes de Séjours
LE PAIEMENT AU TARIF PAR SEJOUR : LES GHS G.H.M. Groupes Homogènes de Malades G.H.S. Groupes Homogènes de Séjours LA DEFINITION DU GHM REPOSE SUR UNE NOTION DE VALORISATION MOYENNE QU ’IL A FALLU ASSOUPLIR AU VU DES SITUATIONS CONCRETES : écarts en terme de durée de séjour : l ’EXH (suppléments journaliers au delà d’une borne) en sus du GHS écart en terme de lourdeur de la prise en charge engendré par le passage en unité spécialisée (réanimation, soins intensifs, surveillance continue, néonatalogie) : suppléments journaliers en sus du GHS

20 CERTAINS CONSOMMABLES
LES PAIEMENTS EN SUS DE CERTAINS CONSOMMABLES PAIEMENTS EN SUS MEDICAMENTS ONEREUX DISPOSITIFS MEDICAUX Paiement en sus de certains médicaments (surtout les anticancéreux) et certains dispositifs médicaux, qui sont à la fois onéreux et introduisent une hétérogénéité dans les GHS Gestion de listes limitatives par voie d ’Arrêté (liste commune aux 2 secteurs pour les MO et 2 listes convergentes pour les DM) Facturation sur la base du prix payé par l’établissement (prix d’achat) majoré d’une marge d’intéressement au regard du tarif de référence Régulation médicalisée via les Contrats de bon usage : cf diapo suivante

21 CERTAINS CONSOMMABLES (2)
LES PAIEMENTS EN SUS DE CERTAINS CONSOMMABLES (2) OBJECTIFS : favoriser le bon usage de l’ensemble des médicaments et des produits et prestations au sein des établissements dans la perspective d’une amélioration continue tant de la qualité que de la sécurité des soins qui y sont prodigués. garantir le bien-fondé des prescriptions des spécialités pharmaceutiques et des produits et prestations facturables en sus des prestations d’hospitalisation fixer : calendrier d’exécution, objectifs quantifiés, indicateurs de suivi et résultats, obligation de reporting à ARH (rapports annuels et rapport final) mise en place d’observatoires avec une double mission : scientifique (suivi et analyse des pratiques de prescription) et expertise (appui des ARH) CONSEQUENCES : Si respect des engagements contractuels : garantie du remboursement intégral à 100% l’année suivante Si non-respect des engagements pris : possibilité pour le DARH de diminuer le taux de remboursement des produits facturables jusqu’à 70% (au lieu de 100%)

22 MODALITE DE FINANCEMENT MIXTE : LES FORFAITS ANNUELS
FORFAIT ANNUEL URGENCES FAU CPO FAG FORFAIT COORDINATIONS DES PRELEVEMENTS ORGANES 5 niveaux de forfait en fonction de l’activité et des spécificités de l’établissement FORFAIT ANNUEL GREFFE 6 niveaux selon l ’activité et la nature des greffes réalisées pour couvrir les dépenses exceptionnelles liées à la greffe : déplacements des équipes de prélèvement, astreintes spécifiques, coordination de transplantation.

23 UN EXEMPLE DE MODULARITE : LE FINANCEMENT DES URGENCES
un forfait annuel visant à couvrir une partie des charges fixes (personnel, équipement) et évalué en fonction de l’activité des années précédentes ; forfait de base + tranches supplémentaires en tant que de besoin un tarif au passage, à un prix national et à une valeur unique (l ’ATU –accueil et traitement des urgences) quelle que soit la prise en charge (mais hors re-convocations) et non cumulable avec la facturation d’un GHS (non facturation des passages suivis d’une hospitalisation dans l’établissement et dans le champ MCO) ; financement non exclusif de la facturation des consultations et des actes externes un financement spécifique dans les ZSTCD (zones de surveillance de très courte durée) : GHS de la CM 24, quelle que soit la durée de séjour (sauf si le séjour se poursuit dans un service d’hospitalisation)

24 MISSIONS D’INTERET GENERAL ET AIDE A LA CONTRACTUALISATION (MIGAC)
L’ENVELOPPE « MIGAC » (Missions d’Intérêt Général et Aide à la Contractualisation) MISSIONS D’INTERET GENERAL ET AIDE A LA CONTRACTUALISATION (MIGAC) M.E.R.R.I. (*) MIG AC Autres MIG (*) Missions d’Enseignement, de Recherche, de Référence et d ’Innovation

25 M.E.R.R.I. : MISSIONS D’ENSEIGNEMENT DE RECHERCHE, DE REFERENCE ET D’INNOVATION
“héritage” du mécanisme dit des “13%” pour les CHU et CLCC, mais le dispositif a été aménagé ; double objectif poursuivi : prendre en compte les surcoûts réellement entraînés par l’ensemble de ces missions et moduler les montants par établissement en fonction d’indicateurs de mesure de ces missions.

26 LES AUTRES MIG (MISSIONS D’INTERET GENERAL) Regroupe certaines activités valorisées via les retraitements comptables (donc sur des données transmises par les établissements et validées par les ARH), complétés au besoin d’enquêtes spécifiques et répondant généralement à 2 grandes caractéristiques de base : des missions qui doivent être maintenues quel que soit le niveau d’activité effectif et/ou des missions pour lesquelles il est difficile d’identifier les coûts par patient A titre d’exemple : les SAMU, les centres antipoison, les équipes mobiles (soins palliatifs, gériatrie…), les soins à des populations spécifiques, etc.

27 L’AIDE A LA CONTRACTUALISATION
enveloppes allouées par les ARH sur la base de critères objectifs définis régionalement et s’appuyant sur les orientations du SROS et sur la recherche d’amélioration de la qualité des soins ne peuvent pas être utilisées comme « soutien » à la convergence ou pour « accompagner » l’adaptation des établissements à l’impact de la réforme

28 CAS PARTICULIER : L’HOSPITALISATION A DOMICILE (HAD)
principe du “ tarif tout compris ” visant à couvrir l’ensemble des moyens mobilisés par la structure d’HAD pour la prise en charge du patient hospitalisé à domicile (moyens humains, matériels, techniques…), à l’exception des produits facturés en sus recueil d’informations médicalisées systématique, sous la forme de résumés par sous-séquences (RPSS). Chaque sous-séquence de soins est définie par un Groupe Homogène de Prise en Charge (GHPC) qui consiste en une combinaison de 3 éléments : un mode de prise en charge principal (MP), un mode de prise en charge associé (MA), un indice de Karnofsky (IK) qui mesure la dépendance à chaque GHPC est affecté un indice de pondération destiné à tenir compte de la durée de prise en charge, selon un schéma de dégressivité au cours de chaque séquence de soins Le tarif du GHT (Groupe Homogène de Tarifs) est ensuite obtenu par la combinaison du GHPC et de l’indice de pondération. Il existe 31 GHT

29 La gestion de la transition pour le secteur
« antérieurement sous-OQN » résumé standardisé de facturation anonyme Application aux tarifs d’un coefficient d’amortissement propre à chaque établissement et permettant de lisser l’impact du passage entre recettes valorisées par l’ancien système et recettes attendues en mode T2A (coefficient s’amenuisant d’année en année jusqu’à disparaître en 2012) Les établissements antérieurement sous-OQN sont entrés dans la réforme au 1er mars 2005

30 La gestion de la transition pour le secteur « antérieurement sous-DG »
Maintien jusqu’en 2012 d’une partie du financement sous forme de dotation (dite DAC, pour Dotation Annuelle Complémentaire), cette dotation s’amenuisant d’année en année pour disparaître totalement à cette échéance (la valorisation de l’activité se faisant alors à 100% des tarifs pour ce qui concerne la partie financée par les GHS). Les établissements antérieurement sous-DG sont entrés dans la réforme au 1er janvier 2004

31 MODULATION TARIFAIRE VIA DES COEFFICIENTS GEOGRAPHIQUES
prendre en compte certaines spécificités qui pèsent sur les coûts de fonctionnement (coût de la vie dont le foncier) liées à la localisation géographique de certains l’établissements à titre exceptionnel coefficient identique public / privé s’appliquent aux GHS et GHT, suppléments journaliers, séances, ATU, forfaits annuels ne s’appliquent pas sur les listes de MO et DMI facturables en sus, les actes et consultations externes, les MIGAC Ile de France : 7% (contre 10% en 2004 pour seulement Paris et petite couronne) Corse : 5% DOM : 30% à La Réunion, 25% dans les autres départements

32 L’EVALUATION DE LA REFORME
Les enjeux de l’évaluation : Identifier les incitations produisant des effets non désirés, notamment les risques sur l’évolution de la qualité des soins Parvenir à un équilibre entre incitation à la productivité (efficacité de la réforme) et mise en place de financements complémentaires pour pallier les imperfections du modèle S’assurer de la pérennité des établissements sans engendrer de situations de rentes Organiser la maintenance du modèle économique (classification, tarifs…) S’assurer de la cohérence avec les autres dispositifs de régulation (SROS notamment) Nota : Le Ministre a confié l’évaluation de la réforme à l’HAS

33 TROIS GRANDS ENJEUX L’impact sur la réflexion stratégique et le projet d’établissement L’impact sur les modes de management interne : décentralisation de la gestion, partage d ’informations entre soignants et administratifs, gestion des ressources humaines, formation, communication L’impact sur les systèmes d’information : Impact sur le système d’information médicalisé Impact sur le système d’information de gestion, et en particulier le développement d ’une comptabilité analytique médicalisée

34 LES EFFETS ET RISQUES A CONTROLER
(issus des expériences étrangères) “ DRG-creep ” : déformation du case-mix par amélioration du codage (gain en exhaustivité) ou par surcodage (pratiques déviantes) segmentation des séjours réduction des durées de séjour, sortie précoce des patients vers le domicile, transfert rapide vers l’aval (SSR, RF, HAD) sélection des patients pour écarter les cas les plus lourds sur-fourniture de soins ou sous-fourniture de soins

35 LA NECESSITE D’UN CONTRÔLE EXTERNE
Repérer des erreurs de codage des données médicalisées transmises susceptibles d’induire un paiement injustifié par l’Assurance Maladie  S'assurer que les établissements se conforment bien à leurs obligations de produire de l'information médicalisée de qualité Un contrôle d'initiative régionale, organisé en deux étapes : Un contrôle automatisé, portant sur tous les établissements de la région, destiné à repérer des « atypies » au sein des informations transmises Un contrôle approfondi, sur site, des établissements dépistés à l'étape précédente, mais aussi de quelques établissements tirés au sort dans la région

36 Un modèle qui se diffuse à travers le monde...
Précurseur américain dans les années 80: travaux universitaires dans les années 70 utilisation à des fins de financement à compter de 1983 Développement en Europe à partir du début des années 90: dans les pays nordiques: Suède, Norvège, Danemark dans certains pays du Sud de l’Europe: Italie, Espagne, Portugal Extension actuelle à d’autres pays parmi les plus importants d’Europe: par une réforme rapide et d’ampleur: Royaume-Uni, Allemagne de manière plus progressive: Suisse, Belgique Expansion également dans le reste du monde: de longue date en Australie, au Canada, en Nouvelle-Zélande plus récemment en Asie (Japon, Singapour, Taïwan, Thaïlande) et en Afrique du Sud actuellement en Europe de l’Est (Roumanie, Hongrie)

37 Pour plus d’informations, contacter la Mission T2A par messagerie électronique unique : quelques sites Internet utiles :