TRAITEMENT DE LA DOULEUR

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1 TRAITEMENT DE LA DOULEUR
Dr P. MARCHAND Juin 2008 P. MARCHAND

2 A. Définitions des paliers I, II et III
L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) définit 3 niveaux d’antalgiques : Antalgiques non opioïdes Antalgiques opioïdes faibles Antalgiques opioïdes forts Palier I Palier II Palier III Juin 2008 P. MARCHAND

3 A. Définitions des paliers I, II et III
Palier I : Douleur légère à modérée Paracétamol, AINS Palier II : Douleur modérée à sévère et/ou échec des antalgiques de palier I Tramadol, Codéine, Dextropropoxyphène Palier III : Douleur intense et/ou échec des antalgiques de palier II Morphine et dérivés morphiniques Juin 2008 P. MARCHAND

4 Paracétamol Propriétés et mécanismes d'action Posologie
Effet antalgique Effet antipyrétique Posologie 3 g/jour et jusqu’à 4 g en cas de douleurs plus intenses par prise de 1 g Très bonne tolérance Antalgique de choix chez la femme enceinte et le jeune enfant En cas de surdosage Toxicité hépatique Juin 2008 P. MARCHAND

5 Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens : AINS
Caractéristiques (communes avec l’aspirine) : Antiagrégant plaquettaire Antipyrétique Antalgique Anti‑inflammatoire Précautions d'emploi Antécédents d'ulcère gastro‑duodénal Insuffisance rénale Stérilet 3ème trimestre de la grossesse Juin 2008 P. MARCHAND

6 Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens : AINS
Contre-indications Allergie aux AINS Ulcère gastro-duodénal évolutif Insuffisances hépatique et rénale Fin du 3ème trimestre de la grossesse Effets indésirables Gastralgies Insuffisance rénale fonctionnelle Manifestation allergique cutanée Aggravation de l’insuffisance cardiaque et HTA Juin 2008 P. MARCHAND

7 Paracétamol-codéine Paracétamol-codéine Posologie par jour
1 à 2 comprimé(s) 1 à 3 fois par jour chez l’adulte Formes galéniques Comprimé sec ou effervescent Codoliprane  - Efferalgan codéiné  - Compralgyl  Juin 2008 P. MARCHAND

8 Paracétamol-codéine Précautions d’emploi Contre-indication
Alcool Hypertension intracrânienne Grossesse (1er trimestre) Contre-indication Insuffisance respiratoire Effets indésirables Constipation Nausées, vomissements Somnolence Manifestation allergique cutanée Juin 2008 P. MARCHAND

9 Paracétamol-dextropropoxyphène
Posologie par jour 1 à 2 gélule(s), 1 à 3 fois par jour chez l’adulte Formes galéniques Gélule ou comprimé effervescent - Diantalvic  - Propofan  Juin 2008 P. MARCHAND

10 Paracétamol-dextropropoxyphène
Précautions d’emploi Tendance suicidaire Traitement par tranquillisants, anti-dépresseurs Alcool, carbamazépine Contre-indications Insuffisances hépatique et rénale sévères Hypersensibilité au dextropropoxyphène Juin 2008 P. MARCHAND

11 Paracétamol-dextropropoxyphène
Effets indésirables Constipation Nausées, vomissements Somnolence Hypoglycémie Hépatite cholestatique Manifestation allergique cutanée Juin 2008 P. MARCHAND

12 Tramadol Posologie par jour
50 à 100 mg toutes les 4 à 6 heures sans dépasser 400 mg par jour Chez l’adulte et l’enfant de + de 12 ans Formes galéniques Zaldiar , Ixprim  … Topalgic , Contramal  …. Juin 2008 P. MARCHAND

13 Tramadol Précautions d’emploi Contre-indications
Éviter une utilisation prolongée (risque de dépendance) Sujets âgés Insuffisances hépatique et rénale Contre-indications Insuffisances hépatique et rénale sévères Hypersensibilité aux opiacés Association aux agonistes-antagonistes morphiniques Juin 2008 P. MARCHAND

14 Tramadol Effets indésirables Constipation Nausées, vomissements
Somnolence Convulsion Manifestation allergique cutanée Juin 2008 P. MARCHAND

15 Morphine La morphine orale est l'opioïde de 1ère intention du palier III défini par l’OMS (SOR, 2002). Morphine Palier III Juin 2008 P. MARCHAND

16 Morphine Morphine : caractéristiques ½ vie plasmatique = 2 heures
Administration toutes les 4 heures Pour les formes galéniques à libération prolongée : 2 prises par jour (libération prolongée 12 h) 1 prise par jour (libération prolongée 24 h) Juin 2008 P. MARCHAND

17 Morphine Morphine per os Si substitution au palier II :
Dose équi-analgésique augmentée de 30 à 50% Si palier III d’emblée, alors 60 mg par jour : 6 x 10 mg de morphine Libération Immédiate (LI) ou 2 x 30 mg de morphine Libération Prolongée (LP) Si sujet âgé ou insuffisant rénal diminuer de 50% Juin 2008 P. MARCHAND

18 Morphine Libération immédiate : Libération prolongée : Actiskénan
Actiq Oramorph Libération prolongée : Moscontin (12 heures) Skénan (12 heures) Kapanol (24 heures) Juin 2008 P. MARCHAND

19 Morphine Morphine injectable
Sous forme de chlorhydrate de morphine Délai d’action en fonction de la voie d’administration Utilisation de seringues électriques et de PCA (analgésie contrôlée par le patient) Fentanyl en dispositif transdermique Durogésic Délai d’action à la 1ère application : 12 heures avec une durée d’action de 72 heures Patch de 25 µg/heure équivaut environ à 60 mg/jour de morphine orale Patch de 12, 25, 50, 75, 100 µg Juin 2008 P. MARCHAND

20 Morphine Précautions d’emploi Contre-indications
Chez l’enfant et le sujet âgé Prévenir systématiquement la constipation (laxatif) Contre-indications Insuffisance respiratoire Insuffisance hépatocellulaire sévère Hypertension intracrânienne Syndrome abdominal aigu d’étiologie non déterminée Effets indésirables (les plus fréquents) Constipation, nausées et vertiges Dépression respiratoire Sédation et hypotension orthostatique Juin 2008 P. MARCHAND

21 Les antidépresseurs Utiles par leur action analgésique propre
Stablon , Prozac , Anafranil , Laroxyl  Administration : augmentation progressive Dose maximale tolérée obtenue en 10 à 15 jours Effet analgésique retardé Attendre 4 semaines avant de conclure à un échec Juin 2008 P. MARCHAND

22 Les antidépresseurs Indications Causes d’échec
Douleurs neuropathiques (en 1ère intention) Douleurs chroniques de type lombalgie Fibromyalgie Causes d’échec Patient non prévenu des raisons de ce traitement Non correction des effets secondaires Arrêt précoce Juin 2008 P. MARCHAND

23 Les antidépresseurs Effets indésirables : Contre-indications :
Sécheresse buccale Constipation Prise de poids Hypotension orthostatique Contre-indications : Glaucome Adénome de la prostate Extra-systoles ventriculaires Juin 2008 P. MARCHAND

24 Les anticonvulsivants
Indiqués dans la composante fulgurante de la douleur neuropathique et dans la névralgie essentielle du trijumeau Augmentation progressive des doses Titrer la dose efficace Meilleure tolérance Juin 2008 P. MARCHAND

25 Les anticonvulsivants
Prégabaline (Lyrica ) Indiquée dans les douleurs neuropathiques Gabapentine (Neurontin ) Indiquée pour le traitement des douleurs du zona Carbamazepine (Tégrétol ) Indiquée pour le traitement de la névralgie du trijumeau Juin 2008 P. MARCHAND

26 Règles de prescription
Ne pas associer 2 molécules antalgiques de même palier Associer un antalgique classique avec un anticonvulsivant le plus souvent car les douleurs ont souvent une composante neuropathique associée Bien expliquer le traitement au malade pour éviter les échecs Juin 2008 P. MARCHAND