Prasugrel: chez quels patients pour quelle durée?

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1 Prasugrel: chez quels patients pour quelle durée?
Christian Spaulding Service de cardiologie Hôpital Cochin Paris

2 Ordonnance de sortie hospitalière: souvent un jeu de devinettes…

3 Mais pourquoi Efient*(Prasugrel)????

4 Primary Endpoint CV Death,MI,Stroke
15 Clopidogrel 12.1 (781) 138 events 9.9 (643) 10 Primary Endpoint (%) Prasugrel HR 0.81 ( ) P=0.0004 HR 0.80 P=0.0003 HR 0.77 P=0.0001 5 NNT= 46 ITT= 13,608 LTFU = 14 (0.1%) 30 60 90 180 270 360 450 Days

5 TRITON TIMI 38 Net clinical benefit: Bleeding risk subgroups
Post-hoc analysis Risk (%) Yes +37 Prior stroke/TIA No –16 Pint = 0.006 ≥75 –1 Age <75 Pint = 0.18 –16 <60 kg +3 Weight ≥60 kg Pint = 0.36 –14 –13 OVERALL 0.5 1 2 Prasugrel better Clopidogrel better HR Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, et al. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med Nov 15;357(20): 5

6 TRITON-TIMI 38 STEMI All ACS/PCI patients Primary PCI Secondary PCI
UA/NSTEMI patients N=10074 STEMI patients N=3534 Primary PCI N=2438 (69%) Secondary PCI N=1094 (31%)* Clopidogrel N=1235 Prasugrel N=1203 N=530 N=564 * 2 patients were missing data for primary or secondary Montalescot et al. ESC 2008

7 Primary EP (CV death, MI and stroke at 15 months)
Time (Days) 5 10 15 50 100 150 200 250 300 350 400 450 Proportion of patients (%) 9.5 6.5 12.4 10.0 HR=0.79 (0.65–0.97) NNT=42 p=0.02 RRR=21% p=0.002 RRR=32% Clopidogrel Prasugrel Age-adjusted HR=0.81 ( ) Montalescot et al. ESC 2008

8 Proportion of patients (%)
Stent thrombosis ARC Definite/probable HR=0.58 (0.36–0.93) NNT=83 p=0.02 RRR=42% 100 200 300 400 1 2 3 Proportion of patients (%) Time (Days) 2.4 1.2 2.8 1.6 p=0.008 RRR=51% Clopidogrel Prasugrel Age-adjusted HR=0.59 ( ) Montalescot et al. ESC 2008

9 TIMI major or minor non-CABG bleeding
2 5.1 4.7 4 6 HR=1.07 (0.79–1.47) NNH=250 100 200 300 400 Time (Days) Proportion of patients (%) 50 150 250 350 450 p=0.65 Clopidogrel Prasugrel Age-adjusted HR=1.14 ( ) Montalescot et al. ESC 2008

10 Stent Thrombosis (ARC Definite + Probable)
3 Any Stent at Index PCI N= 12,844 2.4 (142) Clopidogrel 2 Endpoint (%) 74 events 1.1 (68) 1 Prasugrel HR 0.48 ( ) P <0.0001 NNT= 77 30 60 90 180 270 360 450 Days

11 Facteurs Prédictifs de Thrombose de Stent
FDR Cliniques: SCA Diabète IRC FEVG<40% FDR Thérapeutiques: Arrêt AAP++ FDR « Techniques » Dissection Résiduelle Longueur Stent Sténose Résiduelle Overlap Stent Malapposition Stent Bifurcation During the next minutes I would like to discuss with you some aspects of percutaneous interventions in patients with multivessel disease like ...

12 CV Death, MI, Stroke Major Subgroups
Reduction in risk (%) 18 UA/NSTEMI B 21 STEMI Male 21 Female 12 <65 25 Age 65-74 14 >75 6 No DM 14 DM 30 BMS 20 DES 18 GPI 21 No GPI 16 14 CrCl < 60 19 CrCl > 60 19 Pinter = NS OVERALL 0.5 1 2 Prasugrel Better Clopidogrel Better HR

13 Efient*(Prasugrel) sera probablement prescrit chez:
Syndrome coronarien aigu avec sus-décalage du segment ST traités par angioplastie Syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST mais avec augmentation de la troponine et des facteurs predictifs de thrombose de stent: Diabète Longueur importante de stents, petits vaisseaux, etc…. Patients ayant fait une thrombose de stent sous clopidogrel Et probablement dans des angioplasties « à risque » chez des patients stables (hors AMM)

14 Et pour combien de temps Efient* (Prasugrel)?

15 Primary Endpoint CV Death,MI,Stroke
15 Clopidogrel 12.1 (781) 138 events 9.9 (643) 10 Primary Endpoint (%) Prasugrel HR 0.81 ( ) P=0.0004 HR 0.80 P=0.0003 HR 0.77 P=0.0001 5 NNT= 46 ITT= 13,608 LTFU = 14 (0.1%) 30 60 90 180 270 360 450 Days

16 Les autres questions… Que faire si un patient est sous Efient* (Prasugrel) et doit se faire opérer? Conduite à tenir identique par rapport au clopidogrel Peut-on faire des variations sur le thème “antiaggrégant plaquettaires”? (dose de charge de clopidogrel puis d’entretien d’Efient* (prasugrel), etc…)

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19 Conclusion Quels seront les patients qui sortiront de l’hôpital avec une ordonnance d’Efient* (Prasugrel)? SCA ST + traités par angioplastie SCA ST- traités par angioplastie avec facteurs prédictifs de thrombose de stent : diabète, facteurs techniques Combien de temps doit-on poursuivre Efient* (Prasugrel) après l’épisode aigu? Au moins un an Eviter les variations sur le thème des antiaggrégants plaquettaires….

20 Un progrès évident Courtesy of S Windecker
During the next minutes I would like to discuss with you some aspects of percutaneous interventions in patients with multivessel disease like ... Courtesy of S Windecker

21 Un travail d’équipe!

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23 Non Response: ADP-Ag>70% 13% Clopi Non Responders
N=804 patients with DES Non Response: ADP-Ag>70% 13% Clopi Non Responders During the next minutes I would like to discuss with you some aspects of percutaneous interventions in patients with multivessel disease like ... Buonamici et al. JACC 2007

24 Et les attaques commencent….

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26 CURRENT Aspirine 100 mg vs. 325 mg: pas plus de saignements, petite tendance à moins d’évènements ischémiques Clopidogrel 600 mg suivi de 150 mg pendant une semaine puis un par mois: bénéfice net dans le groupe qui a eu une angioplastie dans le suivi

27 Prasugrel 10 mg provides greater platelet inhibition than clopidogrel 900/150 mg in UA/NSTEMI ACS The ACAPULCO study A Randomized, Double-Blind, Crossover Study Comparing the Pharmacodynamic Response in Subjects with Acute Coronary Syndrome Receiving 14 Days of 10-mg Maintenance Dose Prasugrel versus 14 Days of 150-mg Maintenance Dose Clopidogrel After Using a 900-mg Loading Dose of Clopidogrel to Reduce Ongoing Platelet Activation 27

28 Primary Endpoint: MPA (Combined data of both MD periods)
Maximal Platelet Aggregation (%) (20 µM ADP) 26.2 39.1 Clopidogrel 150 mg Prasugrel 10 mg LS Means (n = 47) (n = 49) p < 0.001 the level of platelet aggregation in patients treated with 10 mg prasugrel was markedly reduced by 12.9 percent compared to 150 mg clopidogrel when both 14-day maintenance dose periods were combined. Similar results were observed with other measures of LTA, including MPA with 5 μM ADP; IPA with 5 and 20 μM ADP; RPA and IRPA to 5 and 20 μM ADP, Similar results were observed for residual platelet aggregation and for MPA in response to 5 µM ADP 28

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32 Arrêt des AAP et Thrombose de Stent
89.2 OR/HR During the next minutes I would like to discuss with you some aspects of percutaneous interventions in patients with multivessel disease like ... 19.2 13.7 4.8