État choc d’origine toxique

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1 État choc d’origine toxique
Bruno Mégarbane Réanimation Médicale et Toxicologique INSERM U 26 - Université Paris 7 Hôpital Lariboisière

2 Mortalité des intoxications aiguës
Défaillances circulatoires toxiques Mortalité des intoxications aiguës Intoxications aiguës : une des premières causes d’hospitalisation et de mortalité des individus de moins de 30 ans Mortalité globale : 0.27 % en France (CAP 1996) 0.36 % aux USA

3 Mortalité des intoxications en réanimation
Défaillances circulatoires toxiques Mortalité des intoxications en réanimation • Mortalité des psychotropes : 1% • Mortalité des cardiotropes : 15% La gravité des intoxications dépend de: - La toxicité propre du produit - La dose ingérée - Le terrain - Le délai de la prise en charge - Les complications

4 Défaillances circulatoires toxiques
01/01/1998 au 17/10/2002 3922 patients admis n Mortalité Nombre total d’intoxications 1 554 60 (4 %) État de choc 164 (11 %) 37 (22 %)

5 Les cardiotropes en toxicologie
Défaillances circulatoires toxiques Les cardiotropes en toxicologie Une entité plus vaste qu’en pharmacologie cardiovasculaire Médicaments +++ Produits agricoles : organophosphorés, autres pesticides, Produits industriels : cyanure, … Produits domestiques : CO, trichloréthylène, … Plantes : digitale, aconit, colchicine, if, …. Médicaments : Digitaliques Stabilisants de membrane Bêta-bloquants Inhibiteurs du canal potassique : cordarone, sotalol Inhibiteurs calciques

6 Défaillances circulatoires toxiques
I - Mécanismes et causes II - Thérapeutiques spécifiques et d’exception • Carbamates • Effet stabilisant de membrane • Bêta-bloqueurs • Inhibiteurs calciques • Digitaliques • Cyanure

7 Mécanismes et causes (1)
Défaillances circulatoires toxiques Mécanismes et causes (1) I- Atteinte cardiaque : A - Altération de la fonction systolique 1- Effet inotrope négatif - Stabilisants de membrane - Bêta-bloquants - Inhibiteurs calciques - CN - CO 2 - Altération de la géométrie de contraction - Stabilisants de membrane QRS > 0,16 s - Troubles du rythme ventriculaire malin

8 Mécanismes et causes (2)
Défaillances circulatoires toxiques Mécanismes et causes (2) I- Atteinte cardiaque B- Altération de la fonction diastolique - Digitaliques (rares) C- Myocardites toxiques : - Éthylène glycol - Organophosphorés - Colchicine D- Nécrose myocardique - CO - Cocaïne

9 Mécanismes et causes (3)
Défaillances circulatoires toxiques Mécanismes et causes (3) II- Vasodilatation artérielle Effet musculotrope direct Papavérine : hydralazine, minoxidil, vincamine, fénoxédil, naftidrofuryl Effet inhibiteur calcique Nifédipine, nicardipine, diltiazem, bépridil Effet indirect Alphabloquant : prazosine, tolazoline, labétalol, phénothiazines Bêta-stimulants : directs : bêta-mimétiques indirects : bases xanthiques Inhibition de l’enzyme de conversion Accumulation d’acétaldéhyde : effet antabuse Effet stabilisant de membrane Mécanisme inconnu Méprobamate

10 Mécanismes et causes (4)
Défaillances circulatoires toxiques Mécanismes et causes (4) III- Baisse de la volémie A- Vasodilatation veineuse Vasodilatateurs veineux : trinitrine et dérivés B- Hypovolémie vraie Hémorragie : caustiques Déshydratation extra-cellulaire : diarrhée Ex : syndrome phalloïdien syndrome dysentérique

11 Mécanismes et causes (5)
Défaillances circulatoires toxiques Mécanismes et causes (5) IV- Conclusion Association fréquente de différents mécanismes Exemples: Intoxication grave avec effet stabilisant de membrane Intoxication par la colchicine

12 Défaillances circulatoires toxiques
I- Atteintes cardiovasculaires d’origine toxique II- Atteintes cardiovasculaires non toxiques A- Choc septique précoce au cours des pneumopathies d ’inhalation B- Embolie pulmonaire grave des intoxications par antidépresseurs polycycliques C- Choc anaphylactique

13 Traitement conventionnel
Défaillances circulatoires toxiques Traitement conventionnel Intubation et ventilation assistée : Coma Convulsions Collapsus Détresse respiratoire Remplissage vasculaire 1 000 ml de cristalloïde ou colloïde Alcalinisation Bicarbonate molaire : 250 ml avec 2 g de KCl si Collapsus + QRS ≥ 0,12 s à renouveler 3 fois/j si nécessaire Catécholamines Dopamine : µg/kg/min Adrénaline : débuter par 1 mg/h

14 Intoxications par les carbamates

15 Intoxication par les carbamates
• Coma calme hypotonique • Parfois: coma hypertonique (10%), mydriase, syndrome pyramidal • Collapsus dose-dépendant à QRS fins: - hypovolémique - vasoplégique pour concentrations < 150 mg/l - cardiogénique pour concentrations > 150 mg/l TK: Élimination inchangée Métabolisme hépatique inactivateur variable • Décontamination digestive par charbon activé • Remplissage modéré • Catécholamines: dopamine voire adrénaline • Exceptionnel: hémodialyse, hémoperfusion

16 effet stabilisant de membrane
Toxiques avec effet stabilisant de membrane

17 Définition de l’effet stabilisant de membrane
Défaillances circulatoires toxiques Définition de l’effet stabilisant de membrane 1- Stabilisation électrique de la membrane cellulaire et donc inhibition du potentiel d’action. Molécules lipophiles au sein de la couche bi-lipidique Effet sur les cellules myocardiques mais aussi neurologiques. Activité pharmacologique: des anesthésiques des tranquillisants et des anti-arythmiques. Henry JA. Lancet 1986; 2: 919 2- Blocage du canal sodique

18 Stabilisants de membrane en toxicologie
Défaillances circulatoires toxiques Stabilisants de membrane en toxicologie Les antidépresseurs polycycliques : l’amitritptyline, l’imipramine, la clomipramine, la dothiépine et la maprotiline Des anti-paludéens comme la chloroquine ou la quinine Tous les anti-arythmiques de la classe I de Vaughan-Williams: quinidine, lidocaine, phénytoïne, mexilétine, cibenzoline, tocaïnide, procaïnamide, disopyramide, flécaïnide, propafénone Certains -bloquants comme le propranolol, l’acébutolol, le nadoxolol, le pindolol, le penbutolol, le labétalol et l'oxprénolol La carbamazépine Les phénothiazines et particulièrement la thioridazine Le dextropropoxyphène La cocaïne

19 Gravité des intoxications avec effet stabilisant de membrane
Toxique N Mortalité Chloroquine % Antidépresseurs % b-bloquants % Flécaïne % Cocaïne % Total % Mode de décès: - Fibrillation ventriculaire - Asystole - Choc réfractaire - Anoxie cérébrale - Complications de réanimation Mégarbane B. J Toxicol Clin Toxicol 2003

20 Conséquences électrophysiologiques
Défaillances circulatoires toxiques Conséquences électrophysiologiques Blocage du courant sodé rapide entrant [phase 0]. Diminution de la vitesse maxima d’ascension. Diminution de l’amplitude du PA. Diminution de la vitesse de dépolarisation lente [phase 4]. Augmentation du seuil de dépolarisation rapide. Effets variables sur la durée de repolarisation et sur la période réfractaire effective dont augmentation (Ia), diminution (Ib) et faible effet (Ic) Diminution entrée Ca2+ en phase 2 et augmentation sortie par pompe Na+/Ca2+ Effet chronotrope négatif (bradycardie par diminution de l’automatisme) Effet dromotrope négatif (à tous les étages) Effet inotrope négatif Effet proarythmogène (allongement du QT, phénomènes de réentrée) Vasodilatation (par blocage flux calcique de la cellule musculaire lisse)

21 Aspects ECG de l’effet stabilisant de membrane:
Défaillances circulatoires toxiques Aspects ECG de l’effet stabilisant de membrane: Aplatissement diffus des ondes T : signe le plus précoce Allongement du QT : spécifique et précoce Élargissement du QRS (à mesurer en D2) Élargissement de PR (BAV I)  Temps de conduction : AH: N – HV: augmenté Allongement de l'onde P Déviation axiale droit BBD + HBAG > BBG Tachycardies supraventriculaires, jonctionnelles ou ventriculaires ESV, torsades de pointe Bradyarythmie, asystole

22 Aspects ECG de l’effet stabilisant de membrane:
Défaillances circulatoires toxiques Aspects ECG de l’effet stabilisant de membrane:

23 Défaillances circulatoires toxiques
Valeur pronostique de la durée du QRS au cours de l’intoxication aux antidépresseurs tricycliques Durée du QRS ventriculaire Risque de convulsions Risque d’arythmie (msec) < négligeable négligeable modéré négligeable > élevé élevé Boehnert MT, et al. N Engl J Med 1985 ; 313 : 474-9

24 Aspects ECG de l’effet stabilisant de membrane:
Défaillances circulatoires toxiques Aspects ECG de l’effet stabilisant de membrane: Aspects de syndrome de Brugada A la découverte: Après perfusion de bicarbonates molaires: Incidence: 15% parmi 98 intoxications graves aux ADT Disparition lorsque [ADT] < 1 µmol/l D. Goldgran-Tolédano, NEJM, 2002

25 Tableaux cliniques (1):
Défaillances circulatoires toxiques Tableaux cliniques (1): Forme commune: Expression cardiovasculaire ECG : Ondes T plates Bloc intra-ventriculaire BAV Hémodynamique : Collapsus mixte cardiogénique et vasoplégique Forme grave: Syndrome métabolique : Hypokaliémie, acidose lactique Syndrome neurologique : Coma convulsif Syndrome pulmonaire : SDRA retardéhémorragie alvéolaire

26 Tableaux cliniques (2):
Défaillances circulatoires toxiques Tableaux cliniques (2): • Encéphalopathie anticholinergique Antidépresseurs tricycliques • Syndrome adrénergique Cocaïne • Syndrome opioïde Dextropropoxyphène • Troubles neurosensoriels Chloroquine

27 Physiopathologie des défaillances au cours
Défaillances circulatoires toxiques Physiopathologie des défaillances au cours des intoxications avec effet stabilisant de membrane

28 Mécanisme d’action des sels molaires de sodium:
Défaillances circulatoires toxiques Mécanisme d’action des sels molaires de sodium: Validation: études expérimentales + cas cliniques

29 Éléments pronostiques de l’intoxication aiguë à la chloroquine
Défaillances circulatoires toxiques Éléments pronostiques de l’intoxication aiguë à la chloroquine Clemessy JL, et al. Crit Care Med 1996, 24 :

30 Éléments pronostiques de l’intoxication aiguë à la chloroquine
Défaillances circulatoires toxiques Éléments pronostiques de l’intoxication aiguë à la chloroquine Hypokaliémie: corrélé à la gravité de l'intoxication. proportionnelle à PAS et inversement proportionnelle au QT et QRS surmortalité si ≤ 3mM Chloroquinémie: ≤ 12 M  pas de mortalité 12-25 µM  mortalité 2% > 25 µM  mortalité 22% > 50 µM  mortalité 60%

31 Protocoles codifiés: intoxication à la nivaquine
Défaillances circulatoires toxiques Protocoles codifiés: intoxication à la nivaquine Intoxication bénigne : surveillance Intoxication grave : Remplissage Adrénaline 0,25 µg/kg/min à augmenter par paliers de 0,25 µg/kg/min pour PAS ≥ 100 mHg Intubation et ventilation mécanique Diazépam 2mg/kg en 30 min puis 2-4 mg/kg/24h Riou B. N Engl J Med 1988; 318: 1-6 Intérêt du Diazépam discuté: Pas de bénéfice pour les intoxications modérées Essai randomisé prospectif multicentrique contre placebo Diazépam à 0,5 mg/kg suivi de 1 mg/kg/24h Clemessy JL. Intensive Care Med 1996; 22:

32 Mode décès des intoxications par
Défaillances circulatoires toxiques Mode décès des intoxications par médicament à effet stabilisant de membrane Pré-hospitalier : Arrêt cardiaque initial réfractaire (MCE > 2 h) Arrêt cardiaque initial récupéré avec choc cardiogénique réfractaire Hospitalier : Arrêt cardiaque récupéré + choc cardiogénique réfractaire Apparition d’un choc cardiogénique réfractaire SDRA Encéphalopathie post-anoxique

33 Intérêt de l’assistance circulatoire
Défaillances circulatoires toxiques Intérêt de l’assistance circulatoire Données expérimentales Cinq études expérimentales suggèrent l’efficacité de l’assistance circulatoire dans les intoxications par antidépresseurs ou cardiotropes dont trois avec groupe contrôle démontrent l’efficacité. Modèle Vivants (Tt / Contrôle) Référence Chien intoxiqué par la lidocaïne Freedman MD. Eur J Clin Pharmacol 1982;223:129 8/8 versus 2/8 Porc anesthésié intoxiqué par amitriptyline Larkin GL. Ann Emerg Med 1984;23:480 9/9 versus 0/9 Chiens intoxiqués par desipramine 6/6 versus 1/6 Martin TG. Vet Hum Tox 1990;32:349

34 Intérêt de l’assistance circulatoire
Défaillances circulatoires toxiques Intérêt de l’assistance circulatoire Nombre de cas publiés : de 1981 à 2002: 27 cas rapportés dans 22 publications Une seule série de 6 cas: Babatasi G et al. Arch Mal Cœur Vx 2001 Toxiques mis en cause : 17 cas médicaments à ESM 8 cas -bloquants 5 cas vérapamil Modalités de l’assistance circulatoire : Méthode : CPBIA: 5 ou CEC: 22 - conventionnelle: 16 cas - par pompe centrifuge: 6 cas Durée : 41 ± 29 h 34 h [ ] Bosquet C et al. Réanimation 2001

35 Intérêt de l’assistance circulatoire
Défaillances circulatoires toxiques Intérêt de l’assistance circulatoire Résultats 6 décès sur 27 Complications - Hémorragie et/ou CIVD : 8 cas - Ischémie du membre inférieur : 4 cas - AVC ischémique : 1 cas - Phlébite : 1 cas é

36 La pose est un geste chirurgical  

37 Exposition de la face antérieure des vaisseaux
Dissection du plan cutané Artère fémorale Veine fémorale Arcade fémorale

38 Canulation par méthode de Seldinger
Mise en place des guides métalliques

39 Dilatation des orifices d’entrée
Préparation des canules Dilatation des orifices d’entrée

40 Canulation de la veine fémorale l’artère fémorale

41 Canules artérielle et veineuse en place
Canule veineuse Canule artérielle

42 Préparation de la pompe d’assistance

43 Patient en assistance circulatoire en réanimation médicale

44 Shunt fémoral superficiel
Position du shunt fémoral superficiel Shunt fémoral superficiel Canule artérielle Canule veineuse Babatasi G et al. Arch Mal Cœur Vx 2001

45 Intérêt de l’assistance circulatoire
Défaillances circulatoires toxiques Intérêt de l’assistance circulatoire Quels patients doit-on assister ? Nombreux écueils : Indications Trop tardive : risque d’encéphalopathie anoxique ou de défaillance multiviscérale Trop facile : patients qui auraient guéri avec un traitement médical bien conduit

46 A + B ou A + C1 + C2 + D ou A + C1 + C3 + D
Défaillances circulatoires toxiques Critères prédictifs du décès malgré un traitement médical conventionnel bien conduit A – Toxique avec effet stabilisant de membrane. B – Arrêt cardiaque persistant à l’admission. C1 – État de choc réfractaire: PAS ≤ 90 mmHg malgré: remplissage ≤ 1000 mL + bicarbonates M ≥ 375 mL + adrénaline ≥ 3 mg/h (glucagon ≥ 5 mg/h pour b-) C2 – Défaillance respiratoire: PaO2/FiO2 ≤ 150 mmHg en VC + sédaté C3 – Défaillance rénale: diurèse ≤20 mL/h ou créatininémie ≥ 120 µM (H) ou 90 µM (F). D – Choc cardiogénique: échocardiographie (FRS < 30%) ou KT (IC ≤ 2,5 l/min/m2 et PAPO ≥ 18 mm Hg). A + B ou A + C1 + C2 + D ou A + C1 + C3 + D

47 Défaillances circulatoires toxiques
Classification de 137 patients avec intoxication grave par stabilisants de membrane en fonction de l’évolution et de la validation des critères Critères + Critères - Patients vivants Patients décédés Total Spécificité: 93 % Sensibilité: 95% Mégarbane B et al. J Toxicol Clin Toxicol 2003

48 Intérêt de l’assistance circulatoire
Défaillances circulatoires toxiques Intérêt de l’assistance circulatoire Au total, Les intoxications avec effet stabilisant de membrane restent une cause incompressible de mort toxique de sujets jeunes. Il n’y a pas de perspective pharmacologique dans les 5 ans. Il existe des preuves expérimentales de l’efficacité de l’assistance circulatoire dans ces intoxications. Il existe une présomption clinique d’efficacité de l’assistance circulatoire circulatoire dans ces intoxications. L ’assistance circulatoire est donc une thérapeutique possible mais non encore validée.

49 Intoxications par bêta-bloqueurs

50 Propriétés pharmacologiques des bêta-bloquants
Défaillances circulatoires toxiques Propriétés pharmacologiques des bêta-bloquants Agoniste spécifique des catécholamines au niveau des récepteurs bêta-adrénergiques Effet chronotrope, inotrope, dromotrope, bathmotrope négatifs.

51 Tableau clinique d’une intoxication aiguë par bêta-bloquants
Défaillances circulatoires toxiques Tableau clinique d’une intoxication aiguë par bêta-bloquants Bradycardie sinusale Bloc auriculoventriculaire I

52 Tableau d’une intoxication par bêta-bloquants
Défaillances circulatoires toxiques Tableau d’une intoxication par bêta-bloquants Autres manifestations: - Hypotension artérielle, collapsus - Bronchospasme, dépression respiratoire - Somnolence, convulsions, coma - Hypoglycémie, hyperkaliémie Love JN. J Toxicol Clin Toxicol 1997; 35: 353-9

53 Surmortalité pré-hospitalière
Défaillances circulatoires toxiques Surmortalité pré-hospitalière en cas d’effet stabilisant de membrane du bêta-bloquant Love JN. J Toxicol Clin Toxicol 1997; 35: 353-9

54 Pronostic des associations de bêta-bloquants et de cardiotropes:
Défaillances circulatoires toxiques Pronostic des associations de bêta-bloquants et de cardiotropes: Love JN. J Toxicol Clin Toxicol 2000; 38:

55 Traitements spécifiques Bêta-bloquants
Défaillances circulatoires toxiques Traitements spécifiques Bêta-bloquants Dobutamine : µg/kg/min Si bradycardie

56 Défaillances circulatoires toxiques
Mécanismes d’action des agents bêta-mimétiques et du glucagon sur le cœur

57 par les inhibiteurs calciques
Intoxications par les inhibiteurs calciques

58 Tableau clinique et mortalité par intoxications aux inhibiteurs calciques
Vérapamil Diltiazem Nifédipine Total (N = 68) (N = 27) (N= 14) (N = 109) Hypotension artérielle 79% 89% 86% 84% Bradycardie (< 60 /min) 56% 78% 43% 60% Bradycardie sévère (< 40 /min) 24% 26% 43% 60% Bloc auriculo-ventriculaire 60% 63% 50% 60% Bloc auriculo-ventriculaire 3e degré 53% 52% 21% 51% Arrêt cardiaque 21% 22% 21% 21% Mortalité 25% 7% 7% 18% Sauder P. Intoxications aiguës. Elsevier, 1999

59 Intoxications par inhibiteurs calciques
Défaillances circulatoires toxiques Intoxications par inhibiteurs calciques  Physiopathologie: • Blocage des canaux calciques de type L voltage dépendant • Vasodilatation / Effet inotrope négatif (Wood AJJ. N Engl J Med 1999; 341: ) Traitements classiques: Sels de calcium Glucagon Atropine Catécholamines (adrénaline, noradrénaline) Inhibiteurs des PDE SEES BCPA

60 Insuline euglycémique pour les intoxications par inhibiteurs calciques
Défaillances circulatoires toxiques Insuline euglycémique pour les intoxications par inhibiteurs calciques  Modèle expérimental: Augmentation de survie si intoxication vérapamil Chien intoxiqués : 100% si insuline + glucose 0% si glucagon 33% si adrénaline Kline JA. J Pharmacol Exp Ther 1993 ; 267 : Kline JA. Cardiovasc Res 1997 ; 34 : Mécanismes : • Blocage insulino-sécrétion pancréatique • Résistance systémique à l’insuline • Réduction la captation des acides gras • Dysfonctionnement de l’oxydation des lactates Kline JA. Toxicol Appl Pharmacol 1997 ; 145 : Yuan TH. Cardiovasc Res 1997 ; 34 :

61 Insuline euglycémique pour les intoxications par inhibiteurs calciques
Défaillances circulatoires toxiques Insuline euglycémique pour les intoxications par inhibiteurs calciques  Série humaine : (4 vérapamil, 1 amlodipine) Insuline 0,5 UI /kg/h [0,1 – 10] Perfusion ajustée de glucose, avec pics à g/h Effet: amélioration PA dans les min Durée d’administration selon état du patient (pendant 27 h [9-49]) EI : hypoglycémie, hypokaliémie Yuan TH. J Toxicol Clin Toicol 1999 ; 37 : Cas cliniques : (1 diltizaem, 1 amlodipine) Délai d’arrêt des catécholamines: 45 min Durée traitement: 6 h Boyer EW. N Engl J Med 2001; 344:

62 Insuline euglycémique pour les intoxications par inhibiteurs calciques
Défaillances circulatoires toxiques Insuline euglycémique pour les intoxications par inhibiteurs calciques  Si bradycardie ou hypotension : Débuter remplissage, sels calcium, glucagon Si persistance : Débuter insuline et glucose Si sévère : Catécholamines, SEES, BCPA Chu J. AJRCCM 2002, 166: 9-15

63 Intoxications par les digitaliques

64 Intoxications par les digitaliques:
Blocage de la pompe Na/K - ATPase membranaire Circonstances: suicide, surdosage thérapeutique • Nausées et vomissements constants • Signes visuels moins fréquents • Confusion possible • Collapsus rare : choc cardiogénique, infarctus mésentérique • Troubles du rythme et de conduction - Cupule digitalique, QT court, - BAV - ESV bigéminés ou multifocales - Combinaison effets inhibiteurs (bradycardie, bloc sinusale ou BAV) + excitateurs (rythme jonctionnel accéléré, extrasystolie) - Asystolie - FV

65 Défaillances circulatoires toxiques
Indication des Fab anti-digoxine au cours des intoxications par digitaliques: • Complications menaçant le pronostic vital immédiat - Les arythmies ventriculaires: TV ou FV - La bradycardie sévère (≤ 40 /min) réfractaire à l’atropine - Le choc cardiogénique, l’asystole - L’hyperkaliémie > 5 mmol/l - L’infarctus mésentérique ==> Fab en dose curative (molaire) • Présence de facteurs pronostiques péjoratifs - Age > 55 ans - Sexe masculin - Cardiopathie préexistante - Bradycardie (40-60 /min) réfractaire à l’atropine - BAV quelque soit son degré - Kaliémie > 4,5 mmol/l ==> Fab à dose prophylactique (demi-molaire):

66 Protocole de neutralisation ?
Défaillances circulatoires toxiques Protocole de neutralisation ? A partir de la dose supposée ingérée (DSI) Q = F x DSI (mg) (%) (mg) Avec F : biodisponibilité de la digoxine = 60 % et biodisponibilité de la digitoxine = 100 % A partir de la concentration plasmatique Q = [] x Vd x P x (mg) (ng/ml) (l/kg) (kg) avec Vd : volume de distribution de la digoxine = 5,61 l/kg et Vd de la digitoxine = 0,56 l/kg ; P : poids du patient Protocole d’administration: Dose de charge de 160 mg suivi d’une perfusion de 0,5 mg/min pendant 8 heures Schaumann W, et al. Eur J Clin Pharmacol 1986; 30:527-33

67 Intoxications par le cyanure

68 Présentation clinique des intoxications par le cyanure
Défaillances circulatoires toxiques Présentation clinique des intoxications par le cyanure Neurologique Respiratoire Cardiovasculaire Métabolique Vertiges Agitation Anxiété  Confusion Coma + Convulsions Polypnée  Apnée centrale + Œdème pulmonaire HTA  Choc Arrêt cardiaque  glucose  Lactate Acidose métabolique Rhabdomyolyse Insuffisance rénale 6

69 Défaillances circulatoires toxiques
Valeur prédictive des lactates au cours des inhalations de fumées d’incendie: Baud F et al. N Engl J Med 1991 8

70 Comparaison des 2 principales antidotes du CN:
Défaillances circulatoires toxiques Comparaison des 2 principales antidotes du CN: EDTA (Kelocyanor®) Hydroxocobalamine (Cyanokit®) Efficace Efficace Tolérance médiocre : Hypo- et hypertension Tachycardie Nausées / vomissements Diarrhée Réactions anaphylactoïdes Tolérance bonne : Réactions allergiques rares Coloration rouge du patient et des urines Effets d'autant plus sévères que le patient n'est pas intoxiqué ... Dose : 5 g renouvelable

71 Efficacité de l’hydroxocobalamine
Défaillances circulatoires toxiques Efficacité de l’hydroxocobalamine 40 80 120 160 125 ± 45 130 ± 26 85 ± 63 128 ± 44 NS p < 0,001 Sans intoxication au cynaure CN < 40 µmol/l n = 17 Intoxication cyanure CN > 40 µmol/l n = 33 avant après après+ 1h 137 ± 28 135 ± 35 après + 1h Borron SW, et al. J Toxicol Clin Toxicol 1996

72 Conclusions: 1- Les défaillances circulatoires d’origine toxique
Défaillances circulatoires toxiques Conclusions: 1- Les défaillances circulatoires d’origine toxique ne sont peu fréquentes mais signe de gravité. 2- Malgré de nombreux progrès thérapeutiques réalisés (nouvelles antidotes et optimisation de leur prescription), il persiste une mortalité élevée. 3- La majorité des décès résulte de médicaments à effet stabilisant de membrane 4- Les modalités et l’intérêt de l ’assistance circulatoire dans cette indication doivent être précisés