HEMORRAGIES DIGESTIVES AIGUES Rôle de l ’anesthésiste-réanimateur

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1 HEMORRAGIES DIGESTIVES AIGUES Rôle de l ’anesthésiste-réanimateur
Jean Louis Pourriat Fédération Anesthésie Réanimation Urgences Hotel -Dieu Paris V

2 Hémorragies digestives ….
Prise en charge pluridisciplinaire Anesthésiste-réanimateur Gastroentérologue / endoscopiste Radiologue interventionnel Chirurgien

3 Hémorragies digestives ….
Coordination … Endoscopiste Radiologue Anesthesiste -réanimateur Chirurgien

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7 Hémorragies digestives ….
Epidémiologie - Fréquence 1 à 1.5 / 1000 habitants Ulcère = 0.5 / 1000 Motif d ’hospitalisation dans 50 % des cas Donc : intra hospitalier = 50 %

8 Hémorragies digestives ….
Epidémiologie - Etiologies Diagnostic 80 à 95 % si fibro précoce (H24) 3 /4 au dessus de l ’angle de Treitz Maladie ulcéreuse =35 à 40 % AINS +++ Hypertension portale = 30 % Oesophagite et Mallory Weiss = 5 à 10 %

9 Hémorragies digestives ….
Epidémiologie - Mortalité Maladie ulcéreuse / AINS = 5 à 10 % Hypovolémie aigue Décompensation d ’une autre pathologie Hypertension portale = 30 % à 60 %

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11 HTP

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14 Hémorragies digestives ….
Rôle de l ’anesthésiste-réanimateur Evaluer la gravité Hospitalisation en réa ??? Mais risque de récidive… Contrôler l ’état hémodynamique Recueillir des éléments diagnostiques En attente de l ’endoscopie : Traitements hémostatiques…

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16 Hémorragies digestives ….
Evaluer la gravité B ongoing bleeding L low systolic blood pressure E elevated prothrombin test E rratic mental status D unstable comorbid disease HIGH RISK (min 1 factor) Recurrent bleeding Surgery mortality Crit Care Med 1997

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18 Hémorragies digestives ….
Evaluer la gravité : réa ??? Lancet 1997

19 Hémorragies digestives ….
Rôle de l ’anesthésiste-réanimateur Evaluer la gravité Hospitalisation en réa ??? Mais risque de récidive… Contrôler l ’état hémodynamique Recueillir des éléments diagnostiques En attente de l ’endoscopie : Traitements hémostatiques…

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24 Hémorragies digestives ….
Contrôler l ’état hémodynamique Comorbidités … Hypertension portale... la volémie est augmentée a l ’état de base est correlée a la pression portale BAISSE DE VOLEMIE = PP = ARRET SPONTANE 60% volume transfusé sequestré dans le territoire splanchnique OBJECTIFS: PAm=80 mmHg Hématocrite= 25 à 30% Pas de PFC Crit Care Med 1997

25 Hémorragies digestives ….
Rôle de l ’anesthésiste-réanimateur Evaluer la gravité Hospitalisation en réa ??? Mais risque de récidive… Contrôler l ’état hémodynamique Recueillir des éléments diagnostiques En attente de l ’endoscopie : Traitements hémostatiques…

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27 Hémorragies digestives ….
Rôle de l ’anesthésiste-réanimateur Evaluer la gravité Hospitalisation en réa ??? Mais risque de récidive… Contrôler l ’état hémodynamique Recueillir des éléments diagnostiques En attente de l ’endoscopie : Traitements hémostatiques…

28 Hémorragies digestives ….
Traitements médicamenteux Vasopressine et dérivés Vasopressine Effets hémodynamiques systémiques +++ Terlipressine Diminution de la pression portale Somatostatine et dérivés Somatostatine Mécanisme mal connu Octréotide Efficacité à évaluer

29 Hémorragies digestives ….
Traitements médicamenteux / Modes d ’administration Pateron, Pourriat EMC 1999

30 Hémorragies digestives ….
Traitements médicamenteux / hypertension portale … terlipressine vs placebo pré hospitalier Lancet 1997

31 Hémorragies digestives ….
Rôle de l ’anesthésiste-réanimateur Evaluer la gravité Hospitalisation en réa ??? Mais risque de récidive… Contrôler l ’état hémodynamique Recueillir des éléments diagnostiques En attente de l ’endoscopie : Traitements hémostatiques…

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36 Hémorragies digestives ….
sclérothérapie vs sonde BM ou ligature

37 Hémorragies digestives ….
Traitements médicamenteux / ulcères … 80 % arrêts spontanés Lin Hepatogastroentrol : n = 84 : octreotide >>> ranitidine : 83.3.% vs 54.8 % Imperiale Ann Intern Med 1997 : Meta analyse, n = 1829 : somatostatine > anti-H2 : RR = 0.53 ( ) vs 0.73 ( ) Jenkins Dig Dis 1998 : somatostatine >> octreotide

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39 Hémorragies digestives : ulcères traitements médicamenteux

40 Ulcères : traitement chirurgical

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42 Hémorragies digestives ….
Traitement hémostatique / hypertension portale … Blakemore ou Linton - gonflées a l'air - intubation si Glasgow<10 - doit être efficace hemostase initiale : BM > SVO hemostase definitive : BM > BM survie a long terme : SVO > BM tamponnement + vasopressine = non justifies Tamponnement + SVO = effets secondaires +++ Chojkier Dig Dis Sci 1980

43 Hémorragies digestives ….
Traitements médicamenteux / hypertension portale … terlipressine vs placebo ou sonde BM

44 Hémorragies digestives ….
somatostatine vs vasopressine, terlipressine, sonde BM ou sclérothérapie

45 Hémorragies digestives ….
Traitement hémostatique / hypertension portale … RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE : TIPS Gerbes, Dig Dis Sci 1998 : N = 100 Child C Contrôle de l ’hémorragie = 90 % Récidive = 10 % Mortalité = 6 %

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49 Hémorragies digestives ….
Conclusion … Endoscopiste Radiologue Anesthesiste -réanimateur Chirurgien