Déterminants du Débit Sanguin Cérébral

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1 Déterminants du Débit Sanguin Cérébral
Louis PUYBASSET Unité de NeuroAnesthésie-Réanimation Département d’Anesthésie-Réanimation Hôpital Pitié-Salpêtrière

2 Débit Sanguin Cérébral
Physiologie Monitoring Pathologie

3 Déterminants physiologiques du Débit Sanguin Cérébral
Couplage métabolique Régulation par le CO2 Autorégulation en pression

4 IRM fonctionnelle : activation de la mémoire

5 PAM Vitesse Doppler PIC SEF (EEG)

6 Mécanismes de la réactivité au CO2

7 Mécanismes de la réactivité au CO2

8 Ventilation Mécanique PaCO2 DSC La PIC diminue par réduction du VSC et cela d’autant plus que la compliance cérébrale est faible Queyrel

9 DSC = PAM / R DSC PAM (mmHg) 50 150 Sujet Sain
Effecteur: artérioles pie-mériennes Sujet Sain 50 PAM (mmHg) 150

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12 Débit Sanguin Cérébral
Physiologie Monitoring Pathologie

13 Monitoring du Débit Sanguin Cérébral en pratique clinique quotidienne
1- Doppler transcrânien 2- SvjO2

14 DOPPLER TRANSCRANIEN Il n’existe pas de valeur normale pour la vélocité Les vitesses diastoliques diminuent quand la PIC augmente Index de Pulsatilité = (S – D) / M paramètres sans unité indépendant de l’angle d’insonation Un Index de Pulsatilité < 1.2 indique une perfusion normale

15 Index de Pulsatilité = (S – D) / M
DOPPLER TRANSCRANIEN Index de Pulsatilité = (S – D) / M Chan, Acta Neurochir 1993 59:81

16 Index de Pulsatilité = (S – D) / M
  CO2

17 Mort cérébrale Arteriographie EEG

18 DETERMINANTS DE LA SjvO2
CMRO2 = DSC . (CaO2 - CvO2) . 10 CaO2 -CvO2 = CMRO2 / DSC.10 (SaO2 - SvjO2).1,34.Hb = CMRO2 / DSC.10 SvjO2 = SaO2 - CMRO2 / 1.34.Hb.DSC.10

19 SvjO2 = SaO2 - CMRO2 / 1.34.Hb.CBF.10 Queyrel

20 Débit Sanguin Cérébral
Physiologie Monitoring Pathologie

21 STATUT DES REACTIVITES
Carbon dioxide reactivity, pressure autoregulation, and metabolic suppression reactivity after head injury: a transcranial Doppler study LEE, J Neurosurg 95 :222 –232, 2001

22 Carbon dioxide reactivity,pressure autoregulation,and metabolic suppression reactivity after head injury:a transcranial Doppler study LEE, J Neurosurg 95 :222 –232,2001

23 Evolution de la réactivité au CO2
Suazo, Crit Care Med 2000; 28:3268 –3274

24 ABSENCE DE REACTIVITE AU CO2
ETCO2 20,9  32,4 PvjCO2 43,1  53,6 HAMELET Backflow au Doppler

25 DSC = PAM / R DSC PAM (mmHg) 50 150 Sujet Sain Trauma Cranien
Effecteur: artérioles pie-mériennes Sujet Sain Trauma Cranien PAM (mmHg) 50 150

26 Autoregulation BRETEAU SAISY Pentothal, flat EEG, hypothermia

27 Autoregulation BRETEAU SAISY Pentothal, flat EEG, hypothermia

28 Autorégulation en pression conservée
CONCEPT DE ROSNER Autorégulation en pression conservée Pression Perfusion Cérébrale  PIC  Vasoconstriction Volume Sanguin Cérébral  Rosner, JNS, 1995, 83:949

29 L’approche de Rosner (JNS, 1995, 83:949)
GESTION DE LA PPC L’approche de Rosner (JNS, 1995, 83:949) PPC = PAM - PIC Rationnel: L’autorégulation cérébrale est maintenue même si la réponse vasculaire est ralentie L’œdeme cérébral implique : Une déviation vers la droite de la courbe d’autorégulation Une limite inférieure de l’autorégulation plus haute que normale Une pression critique de fermeture plus élévée que normale Objectifs: PPC = 70 mmHg avec un débit cardiaque normal ou élevé

30 L’approche de Rosner (JNS, 1995, 83:949)
GESTION DE LA PPC L’approche de Rosner (JNS, 1995, 83:949) Moyens: Remplissage vasculaire Vasoconstricteur en IVC (norepinephrine) KT veineux central avec une voie spécifique Inconvénients: La BHE est altérée en cas de contusions importantes Cette approche augmente le risque de SDRA

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32 Sans effet sur le DSC sur le plateau d ’autorégulation
PRESSION ARTERIELLE vs VENTILATION MINUTE Effet identique sur le VSC (et la PIC) mais opposé sur le DSC Augmentation de la PA Sans effet sur le DSC sur le plateau d ’autorégulation Diminution de la PaCO2 S ’accompagne obligatoirement d ’une diminution du DSC Le contrôle de la PIC ne doit JAMAIS se faire aux dépends du débit sanguin cérébral

33  PaCO2 de 32 mmHg à 40 mmHg  PIC et  SvjO2
La PIC ne doit jamais être contrôlée au prix de la perfusion cérébrale  PaCO2 de 32 mmHg à 40 mmHg  PIC et  SvjO2 70 50

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35  Lactate/pyruvate ratio = 21  50 % (p=0.035)
Effect of hyperventilation on extracellular concentrations of glutamate, lactate, pyruvate, and local cerebral blood flow in patients with severe traumatic brain injury, D Marion, Crit Care Med 2002; 30:2619 –2625 24–36 hrs après le traumatisme hyperventilation jusqu’à une PaCO2 de 24.6 mmHg  Glutamate = 50  94 % (p=0.014)  Lactate = 26  49 % (p=0.014)  Lactate/pyruvate ratio = 21  50 % (p=0.035)