Télécharger la présentation
La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez
Publié parHonorée Jacques Modifié depuis plus de 10 années
1
SERVICE DE REANIMATION MEDICALE HÔPITAL RAYMOND POINCARE
LE COMA TAREK SHARSHAR SERVICE DE REANIMATION MEDICALE HÔPITAL RAYMOND POINCARE
2
LE COMA La définition du coma est clinique et associe:
1 – une altération de la vigilance qui se manifeste par une somnolence irréversible malgré l’application de stimulations extérieures (« le patient ne peut être réveillé), qui est caractérisée par l’occlusion (plus ou moins complète) palpébrale (« le patient repose les yeux fermés »); 2 - une abolition de la conscience qui correspond à une absence de connaissance de soi-même et de l’environnement et se manifeste par la suspension du langage et de mouvements dirigés de façon précise vers les stimulations nociceptives
3
LE COMA Etat Clinique EEG FDG-PET Mort cérébrale E:0, C:0, R:0, TC:0
isoélectrique Activité:0 Coma E:0, C:0,R:±, TC:±, Sons:0 Ralenti ↓40-50% Etat végétatif E:+, C:0, R:+, TC:+, sons: ± ↓50-60% (zones ass.) Etat de conscience minimale E:+, C:min, R:+, TC:+, sons: ±, Verb: ± ↓20-40% Locked-in Syndrome E:+, C:+, R:+, TC:+, Sons:0, Tétraplégie Normal Activité: Nle E: éveil, C: conscience, R: respiration, TC: tronc cérébral Schnakers Réanimation 2004
4
LE COMA PHYSIOLOGIE
5
LE COMA Von Economo : implication du tronc cérébral et de l’hypothalamus dans l’éveil Bremer (1929) : somnolence induite par la section mésencéphalique mais pas spino-médullaire Moruzzi et Magoun (1949) : mise en évidence de la SRAA, induction de l’éveil par stimulations électriques de la SRAA chez le chat légèrement anesthésié
6
LE COMA Les structures impliquées dans la vigilance : Le cortex
Le thalamus La substance réticulée activatrice ascendante (SRAA) L’hypothalamus
7
LE COMA La SRAA est une structure complexe qui n’est pas limitée au tronc cérébral et contient divers systèmes fonctionnels : Le système cholinergique (Tegmentum Ponto-mésencéphalique) Le système noradrénergique (Locus Coeruleus) Le système sérotoninergique (Noyau du Raphé) Le système dopaminergique (Substantia Nigra) Le système histaminergique (Hypothalamus postérieur) Le système GABAergique (-) intra-thalamique (Nucleus Reticularis) Le système Glutaminergique (+)
8
SYSTEME NORADRENERGIQUE
9
SYSTEME SEROTONINERGIQUE
10
SYSTEME DOPAMINERGIQUE
11
SYSTEME CHOLINERGIQUE
12
RYTHMES ENCEPHALIQUES
13
Noyaux Intralaminaires
VIGILANCE CONSCIENCE EEG CORTEX THALAMUS Gaba Nucleus reticularis HYPOTHALAMUS Noyaux Intralaminaires AC; Dopa; NE; Hs; Glu Orx; Sero; Hs SRAA
14
Noyaux Intralaminaires (g)
Activité dite désynchronisée b (13-20Hz) : intégration cortico-corticale et thalamo-corticale g (25-50 Hz) : activité des boucles cortico-thalamo-corticales dont l’oscillateur est le thalamus et qui balaye d’avant en arrière les aires corticales = rôle de SYNCHRONISATION et COUPLAGE ACTIVITE MENTALE CORTEX (b et g) + THALAMUS Nucleus reticularis HYPO THALAMUS Noyaux Intralaminaires (g) + + Perception SRAA
15
Noyaux Intralaminaires (a)
Activité dite désynchronisée a (8-13Hz): projections thalamo-corticales EVEIL CORTEX (b et g) + THALAMUS Nucleus reticularis HYPOTHALAMUS Noyaux Intralaminaires (a) + + SRAA
16
Noyaux Intralaminaires (q)
Activité synchronisée D (1,5-3,5Hz): cortex (4-7Hz): thalamus et noyau septal (région limbique) Spindles : bouffées de fuseaux Complexes K Ondes lentes (0-1 Hz) SOMMEIL LENT Hyperactivité des neurones cortico-corticaux: plasticité CORTEX (D) THALAMUS Gaba Nucleus reticularis HYPO THALAMUS Noyaux Intralaminaires (q) - AC, Hs, NE - Orx SRAA
17
SOMMEIL RAPIDE (RÊVES) HYPOTHALAMUS Mvts oculaires
Activité dite désynchronisée Hyperassociation des aires limbiques, visuelles et centres locomoteurs g (25-50 Hz) : boucles cortico-thalamo-corticales SOMMEIL RAPIDE (RÊVES) CORTEX THALAMUS Nucleus reticularis HYPOTHALAMUS Noyaux Intralaminaires (g) AC Noyaux vestibulaires et oculomoteurs SRAA Motoneurone spinal: hypotonie Mvts oculaires
18
LE COMA Rôle des noyaux intralaminaires thalamiques:
Activation au cours d’exercice attentionnels (IRMf) Lésions bilatérales induit un coma puis un mutisme akinétique Stimulations électriques induisent une absence A l’origine des rythmes g Activité supprimée pendant l’anesthésie Récupération des connexions avec le cortex au décours d’un état végétatif
19
LE COMA Rôle des rythmes g :
Rôle de synchronisation et de couplage d’aires corticales Rôle au cours de perception consciente et du sommeil paradoxal Disparition au cours des encéphalopathies, des hallucinations et de l’anesthésie
20
LE COMA Zeman 2001
21
H215O PET Régions frontales connectées aux noyaux intralaminaires thalamiques dont le niveau d’activation est réduit au cours de l’ état végétatif et augmente après récupération. Laureys Lancet 2000
22
Débit sanguin du cortex préfrontal Débit sanguin thalamique
Contrôles Etat végétatif Récupération Laureys Lancet 2000
23
LE COMA EXAMEN NEUROLOGIQUE
24
SCORE DE GLASGOW
25
Stimulations nociceptives recommandées dans le score de Glasgow
LE COMA Stimulations nociceptives recommandées dans le score de Glasgow
26
RECHERCHE D’UNE ASYMETRIE (transversale ou en hémicorps)
EXAMEN NEUROLOGIQUE RECHERCHE D’UNE ASYMETRIE (transversale ou en hémicorps) Réponses aux stimulations Réflexes ostéo-tendineux Réflexe cutanéo-plantaire Tonus musculaire Manœuvre de Pierre-Marie Foix
27
EXAMEN NEUROLOGIQUE PAIRES CRANIENNES Position et tonus palpébrales
Clignement à la menace ( ) Position et mouvements oculaires Diamètre pupillaires et Réflexes photomoteurs Réflexe cornéen Réflexes oculocéphalogyre et oculovestibulaire Manœuvre de Pierre Marie-Foix ± Réflexe oculo-cardiaque Réflexe de toux Rythme respiratoire
28
Skew deviation (tronc cérébral; noyau de Cajal)
LE COMA Hémisphérique (regarde sa lésion) Sous pédonculaire (regarde son mb paralysé) Lésions hémisphériques bilatérales Thalamus ou mésencéph. dorsal Skew deviation (tronc cérébral; noyau de Cajal)
29
Convergence nystagmus
LE COMA Roving Periodic alternating gaze Ping Pong Convergence nystagmus Bobbing Dipping
30
LE COMA Roving : aucune signification anatomique
Periodic altenating gaze : Encéphalopathie hépatique, lésions bihémisphérique ou vermienne Ping-Pong : lésions bihémisphérique ou vermienne Convergence nystagmus : lésions mésencéphaliques Bobbing : lésions pontiques Dipping : Lésions bihémisphériques (d’hypoxie ou d’ischémie) Retractory nystagmus : lésion mésencéphalique
31
Réflexes oculo-céphalogyre et oculo-vestibulaire
LE COMA Réflexes oculo-céphalogyre et oculo-vestibulaire
32
ENGAGMENT ROSTRO-CAUDAL
LE COMA ENGAGMENT ROSTRO-CAUDAL FONCTIONS DU TRONC CEREBRAL Chillet Urgences Neurologiques 2004
33
LE COMA LES PUPILLES
34
ENGAGEMENTS INTRA-CEREBRAUX
35
Antécédent (Ethyl, Epilep…)
LE COMA Antécédent (Ethyl, Epilep…) Glycémie Circonstance (CO…) Signe de localisation Trauma crânien Fièvre Raideur méningée Convulsion Imagerie ± PL EEG, Imagerie ± PL Imagerie PL ± Imagerie PL ± Imagerie
36
LE COMA En l’absence de signe de localisation, de fièvre et de raideur méningée: Métabolique Toxique Endocrinien IRA, IHC, IRespA Infectieux Inflammatoire Etat de mal infraclinique… PENSER à l’EEG
37
COMA D’ORIGINE TOXIQUE
Anomalies pupillaires
38
COMA D’ORIGINE TOXIQUE
39
COMA D’ORIGINE TOXIQUE
TESTS DIAGNOSTICS Flumazénil ? Tableau compatible benzodiazépines : coma calme, hypotonique, peu de dépression respiratoire, pas de collapsus Pas d’autre intoxication en particulier par antidépresseurs tricycliques (ECG) Pas d’ATCD d’épilepsie Pas de pneumopathie ou de complication Bolus de 0,2 mg IV mg puis relais SE 1 mg/h Naloxone ? Tableau compatible : coma, myosis, bradypnée ou apnée Masque oxygène pur 0,2 à 0,4 mg IV puis 0,1 mg/min si besoin QSP Fréquence Respiratoire 14, puis relais SE 2mg/h Oxygène pur si CO
40
LE COMA - EEG Catégorie Sous-classe Etiologies
D ou q > 50% du tracé Réactif Aréactif Sédation, méningite, encéphalite, ADEM Ondes triphasiques IHC, IRA, DMV, intox. Burst supression* + activité épilep - activité épilep Barbituriques, anoxie, intox. a, q ou spindle Anoxie, sepsis Activité épileptique (sans burst-suppression) Généralisée Focale ou multifocale Status epilepticus * Tracé plat pendant plus d’1 seconde au moins toutes les 20sec
41
LE COMA L’examen général est indispensable pour la recherche de la cause et l’évaluation du retentissement du coma sur les fonctions vitales Signes de traumatisme Stigmates de convulsions Signes cardiovasculaires Signes respiratoire Contexte infectieux (VIH +, voyage…) Processus pathologique évolutif Traces de piqûres, purpura…
42
PRONOSTIC Coma non traumatique (596) Arrêt cardiaque: 31% AVC-HSA: 51%
Sepsis: 10% Facteurs prédictifs à J3 du décès à deux mois Age > 70 ans Réflexe du TC anormal Absence de réponse verbale Absence de réponse à la nociception Créatinémie > µmol/l Probabilité de décès ou d’handicap 98% si absence de réponse motrice et verbale Hamel et al JAMA 1998
43
PRONOSTIC Coma non traumatique (n=500)
Facteur pronostiques à J7 du décès à 1 an Causes (AVC < Arrêt cardiaque) Absence de réflexe cornéen, pupillaire et oculo-vestibulaire Absence de réponse de rétraction à la nociception Levy et al Ann Intern Med 1981
44
PRONOSTIC Post-arrêt cardiaque Pupilles aréactives
Etat de mal myoclonique Déviation verticale oculaire Mouvement de retrait ou plus grave à J3 Absence de réponse corticale bilatérale au PES Burst-suppression à l’EEG Nécrose corticale laminaire à l’IRM
45
LE COMA PES Robinson-CCM-2003
46
CONCLUSIONS Urgence vitale
Importance de l’examen neurologique (rapide et standardisé) Importance de l’examen général Indication large mais rigoureuse des examens complémentaires (EEG, IRM, PL…) Surveillance neurologique
48
LE COMA
49
LE COMA GLU Ach NE
50
LE COMA
51
COMA
52
Images en TEP-Scan chez l’homme , des états de veille et de sommeil – Page 652
53
Deux mécanismes de synchronisation des rythmes
Deux mécanismes de synchronisation des rythmes. (a) La synchronisation peut être obtenue à partir d’un générateur unique (pacemaker) (b) Elle peut être la conséquence d’un comportement collectif de tous les participants. (p. 638)
Présentations similaires
© 2024 SlidePlayer.fr Inc.
All rights reserved.