Insuffisance hépatique aiguë en réanimation

Présentation au sujet: "Insuffisance hépatique aiguë en réanimation"— Transcription de la présentation:

1 Insuffisance hépatique aiguë en réanimation
Y. Ozier Service d’Anesthésie-Réanimation Chirurgicale Hôpital Cochin Université René Descartes - Paris V

2 Il y a trois populations de « malades du foie » en réanimation
Maladie hépatique primitive IH aiguë grave IH chronique évoluée/compliquée Suites de chirurgie hépatobiliaire majeure Transplantation hépatique Résections majeures ou sur foie malade Dysfonction hépatique « secondaire »

3 Il y a trois populations de « malades du foie » en réanimation
Maladie hépatique primitive IH aiguë grave IH chronique évoluée/compliquée Suites de chirurgie hépatobiliaire majeure Transplantation hépatique Résections majeures ou sur foie malade Dysfonction hépatique « secondaire »

4 Insuffisance hépatique aiguë (IHA) Définition
Apparition chez un sujet au foie antérieurement sain d’un ensemble de signes témoignant D’une nécrose hépatocytaire (transaminases) D’une insuffisance hépatocytaire : ictère, coagulopathie, hypoglycémie, etc…

5 Insuffisance hépatique aiguë : Classification
Facteur V Encéphalopathie Délai ictère-encéphalopathie IHA modérée 50-75% absente IHA sévère <50% IHA fulminante présente <2 semaines IHA subfulminante >2 semaines

6 Insuffisance hépatique aiguë : Classification
Facteur V Encéphalopathie Délai ictère-encéphalopathie IHA modérée 50-75% absente IHA sévère <50% IHA fulminante présente <2 semaines IHA subfulminante >2 semaines

7 Insuffisance hépatique fulminante/subfulminante
Taux de mortalité si évolution spontanée = 45% - 95% selon la cause

8 Causes des IH fulminantes et subfulminantes
Evolution dans plus de 70% des cas Hépatites virales aiguës Hépatite A Hépatite B Hépatite B-Delta Herpès F Hépatites médicamenteuses SF Hépatites toxiques Paracétamol Amanite phalloïde Maladie de Wilson Causes rares Cause indéterminée

9 Prognostic des IH fulminantes et subfulminantes (en l'absence de transplantation hépatique)
Survie Survie totale si FV<15% + coma - Hépatite A 45 % 15 % - Hépatites B 26 % 10 % - H. médicamenteuses 15 % 6 % - Amanite phalloïde 50 % 9 % - Paracétamol 40 % 15 % - Maladie de Wilson 25 % 0 % - Cause indéterminée 12 % 9 % Taux de survie dans les statistiques de l'Hôpital Beaujon

10 Indications de transplantation hépatique en SU de 1997 à 2001 en France
% Hépatite fulminante Origine indéterminée Toxique/médicament VHB VHA Autoimmune Maladie de Wilson Budd-Chiari Autre 66% 23% 18% 8% 2% 4% 3% 5% Retransplantation 33%

11 Insuffisance Hépatique Aiguë (IHA)
Diagnostic d’IHA Diagnostic étiologique Transfert urgent en centre spécialisé Réanimation Pronostic Décision de TH ?

12 Tableau bioclinique de l’Insuffisance hépatique fulminante/subfulminante
F. Coagulation <50% Encéphalopathie Ictère Hypoglycémie+++ Hypercinésie circulatoire Hypertension portale ± Insuffisance rénale ± Désordres métaboliques Réduction du métabolisme des médicaments

13 Défaillance hépatique aiguë
Coagulopathie Hypoglycémie Œdème cérébral, HTIC Défaillance circulatoire I. Rénale aiguë SDRA Infections bactériennes

14 Atteinte cérébrale Déterminant pronostique essentiel
Encéphalopathie Aspect EEG caractéristique Classification clinique Grade Examen neurologique I Confusion, ralentissement, troubles du sommeil II Somnolence, troubles du comportement III Obnubilation IVa Coma, réponse coordonnée aux stimulis douloureux IVb Coma, hyperextension-prosupination aux stimulis douloureux IVc Coma aréactif

15 Oedème cérébral

16 Manifestations cliniques des poussées d'HTIC. - opisthotonos
Manifestations cliniques des poussées d'HTIC - opisthotonos - grincements de dents - anomalies pupillaires - hypertension artérielle ++ PIC temps

17 Dysfonction circulatoire
IH fulminante Cirrhose évoluée Résistances VS      Débit cardiaque      PA moyenne DS musculaire ?  DS rénal DS splanchnique  D’après R. Jalan. J Hepatol 2005;42:S115-S123

18 Etat circulatoire et oxygénation tissulaire
Survivants Décédés PAM mmHg 92 ± 19 77 ± 21 IC l/min/m2 5,9 ± 1,9 6,6 ± 1,9 RVSI dynes/sec/cm5/m2 1309 ± 504 834 ± 406 IWSVG g/b/cm2 70 ± 31 52 ± 18 DO2 ml/min/m2 836 ± 272 885 ± 278 VO2 ml/min/m2 133 ± 35 107 ± 29 EO2 % 16,2 ± 3,4 12,7 ± 3,8 Données hémodynamiques au cours des IHF (Wendon-KCH)

19 Défaillance rénale Syndrome hépatorénal  Tubulopathie ischémique
Facteurs aggravants • Etiologie : Paracétamol et amanite phalloïde ++ • Déplétion hydrosodée • Médicaments : AINS, aminosides ++ • Infection Traitement : Hémo(dia)filtration continue Pas d’amélioration avant TH +++ ou régénération hépatique Conséquence = aggravation de l'oedème cérébral

20 Susceptibilité aux Infections
80 % des IHF ont au moins une infection bactérienne (Rolando 1989) - Pulmonaire 47% - Urinaire 22% - Bactériémie 26% Fièvre/hyperleucocytose absentes dans 1/3 des cas 1/3 des cas d’IHF ont une infection à levures

21 Le dilemme thérapeutique…
Ne pas décider trop tard d’une transplantation hépatique Ne pas transplanter un malade dont le foie peut régénérer

22 I. hépatiques aiguës graves : Ce qu'il ne faut surtout pas faire...
1. Administrer des psychotropes (sédatifs, metoclopramide +++,...) 2. Corriger la baisse des facteurs de coagulation (PFC, PPSB,...)

23 I. hépatiques aiguës sévères : Les médicaments à éviter
• AINS • Aminoglycosides • Héparine • ß-lactamines ?

24 IH fulminantes et subfulminantes: Ce qui ne sert à rien …
• Lactulose dès le grade III • Flumazenil dès le grade III • …

25 Causes pouvant relever d’un traitement spécifique
Intoxication au paracétamol Hépatite herpétique Stéatose aiguë gravidique …

26 Intoxication au paracétamol
Risque à partir de 125 mg/kg Toxicité constante à partir de 150 mg/kg Possible toxicité aux doses thérapeutiques si : - traitement inducteur enzymatique associé - alcoolisme ? - dénutrition ++ - insuffisance rénale Toxicité rénale associée

27 150 mg/kg x 70 kgs = 10,5g

28 Mécanismes des hépatites médicamenteuses Le rôle des métabolites réactifs

29 Paracétamol Glutathion N-Acétyl- cystéine Métabolite non toxique
Conjugaison Cytochrome P450 Métabolite non toxique Métabolite réactif toxique

30 Intoxication au paracétamol Traitement par la N-Acétyl-Cystéine
Précurseur du glutathion et de la cystéine administration précoce <15 h après ingestion 300 mg · kg-1 sur 20 heures Administration tardive : Possibles effets favorables Possibles réactions “anaphylactoïdes” par voie IV

31 300 mg/kg x 70 kg = 21 g

32 Intoxication au paracétamol
Prise unique récente <24H Paracétamolémie (nomogramme de Prescott) Prise accidentelle échelonnée Dose totale

33 Nomogramme de Prescott

34 Heures après ingestion
L’intoxication aiguë au paracétamol vue tôt doit être gérée selon la paracétamolémie Paracétamolémie 200 mg/L NAC 100 mg/L 15 mg/L Haut risque 30 mg/L Heures après ingestion 4H 15H

35 Prise en charge des formes les plus graves

36 I. Hépatiques fulminantes/subfulminantes : Ce qu'il faut faire...
• Position 15-20° sans flexion - rotation de la tête • Mettre au calme - éviter les stimulis douloureux • Eviter l’hypotension artérielle • Eviter l’hypo-osmolarité • Eviter le cathétérisme des jugulaires internes • Apports de glucose (>200g/24h) • Surveillance de la glycémie (horaire) +++ Corriger les désordres métaboliques (hypophosphorémie)

37 I.Hépatiques fulminantes/subfulminantes Ce qu'il faut faire
en cas d'aggravation avec Grade III-IV • Intubation et ventilation assistée (pCO2 35 mmHg) • Mannitol 20% (0,3-0,4 g/kg IV rapide 15 min) si poussée HTIC • En cas d'inefficacité du mannitol Thiopental mg IV en 15 min puis mg/h • En cas d'inefficacité du mannitol ou insuffisance rénale hemo(dia)filtration +++

38 Encéphalopathie grade III-IV
Intubation Ventilation assistée pCO2 35 mmHg Optimisation de l’état circulatoire Mannitol 20% (0,3-0,4 g/kg IV) Thiopental mg IVL puis mg/h Insuffisance rénale oligoanurique Hemo(dia)filtration

39 Le monitorage de la PIC • Intérêt : - optimaliser les soins (posture...) - utilisation plus rapide des traitements - surveillance des traitements - intérêt peropératoire • Objectif : maintenir la PPC > mmHg • Risque = hémorragie intracrânienne • Controversé

40 Gestion des Désordres Circulatoires
Hypotension --?-> hypovolémie --?-> Exp. Volémique Catécholamines (Noradrénaline) ? Monitorage de la pression artérielle sanglante si désordres hémodynamiques complexes si catécholamines si HTIC menaçante • Objectif : PPC >50 mmHg, <65 mmHg

41 Facteurs pronostiques
Profondeur de l’I. Hépatocytaire (facteurs de coagulation, bilirubinémie) Œdème cérébral (stade coma, hyperaigu vs subaigu) Capacités de régénération hépatique (âge, étiologie) Défaillances viscérales (pH, lactate)

42 IH fulminantes Critères de décision de transplantation hépatique Hôpital Beaujon
Coma ou confusion et Facteur V < 20 % (âge < 30 ans) Facteur V < 30 % (âge > 30 ans) Dans le cas où ces deux critères sont présents, le taux de survie (en l'absence de transplantation) est inférieur à 10 %

43 IH fulminantes Critères de décision de transplantation hépatique King’s College Hospital (Londres)
1- Paracétamol pH < 7,30 (24 heures ou plus après l'ingestion) Lactatémie >3,0 mmol · L-1 après correction hypovolémie ou Temps de Quick >100 s (INR >6,5) + Créatininémie > 300 mol · L-1 Encéphalopathie stade III ou IV

44 IH fulminantes Critères de décision de transplantation hépatique King’s College Hospital (Londres)
2- Autres causes Temps de Quick > 100 s (INR>6,5) ou 3 des variables suivantes - âge < 10 ans ou > 40 ans - étiologie (non A non B, médicament) - délai ictère - encéphalopathie > 7 jours - temps de prothrombine > 50 s - créatininémie > 300 µmol · L-1

45 Au total • Mortalité spontanée globale 70%
• Seul traitement procurant un taux de survie > évolution spontanée = transplantation hépatique • Les problèmes sont: 1. Parvenir le plus tôt possible à évaluer la probabilité de non-guérison spontanée 2. Si la probabilité de non-guérison spontanée est mince, de le faire rentrer le plus tôt possible dans une procédure de TH d'urgence 3. D'éviter le développement de complications fatales dans l'attente de la TH

46 IH fulminantes et subfulminantes: Les espoirs thérapeutiques…
1952: Les corticoïdes 1966: L'exsanguinotransfusion 1970: Circulation croisée avec foie animal 1974: Hémoperfusion/colonnes de charbon- 1988 1989: la PGE1 Transplantation hépatique …

47 « Assistance hépatique »
En attente d’une amélioration spontanée ou d’une transplantation hépatique (« bridge ») Plusieurs types de suppléance Fonctions d’épuration (HemoCleanse, MARS) Fonctions d’épuration et de synthèse (ELAD, HepatAssist) Pas de démonstration convaincante d’un bénéfice