Organisation et stratégie de l’analgésie postopératoire

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1 Organisation et stratégie de l’analgésie postopératoire
Dr Hawa KEÏTA-MEYER CHU Louis Mourier, Colombes

2 Organisation Politique nationale de lutte contre la douleur
FIN 90: DYNAMIQUE POUR AMÉLIORER LA PRISE EN CHARGE DE LA DPO  Politique nationale de lutte contre la douleur (Sénateur L Neuwirth, Plan Kouchner…) Décret n° du 15 mars 1993. Décret relatif aux actes Professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier. Complété par d’autres décrets (n° du 29/07/2004; n° de 11/02/2002) Voir site du CNRD ( Douleur postopératoire. Recommandation. Délégation à l’Evaluation Médicale. Direction de la Prospective et de l’Information Médicale. AP/HP 1996: 49. Conférence de consensus: Prise en charge de la douleur postopératoire SFAR 1997  Attitude pratique pour le prise en charge de la DPO Conférences d’experts. SFAR, 1999: 34

3 MALADE Organisation COMPLEXITÉ DE LA PRISE EN CHARGE
DE LA DOULEUR POSTOPÉRATOIRE (DPO) MALADE Caractéristiques du patient Âge, sexe, variabilité de la douleur et de la réponse aux TT Chirurgie Technique anesthésique Méthodes et procédures de prise en charge Formation/Disponibilité du personnel Communication entre les équipes

4 Organisation « La solution au problème de l’inadéquation
de l’analgésie postopératoire n’est pas tant dans le développement de nouvelles techniques, mais plutôt dans la mise en place d’une réelle organisation …. » Rawal N, Berggren L. Pain 1994; 57:

5 Organisation SERVICE D’ANALGÉSIE POSTOP (SAPO OU APS)
Organisation dédiée à la prise en charge de la DPO Souvent sous la responsabilité d’un anesthésiste - Etablit des protocoles pour: * L’analgésie * L’identification et la prise en charge des complications Assure la formation médicale et paramédicale Réalise des audits Participe à la recherche clinique

6 Organisation MODÈLES DE PRISE EN CHARGE DE LA DPO
Modèle USA. Acute Pain Service (Anesthesiologist-based) Ready LB, Anesythesiology 1986 Weathley RG, BJA 1991 Modèle Européen. Acute Pain Nurse (Basé/IDE – Supervisé/MAR) Rawal N, Pain 1994 SFAR, Conférence de consensus 1997 Groupe d’experts 1999

7 Organisation Modèle USA « APS » Missions Equipe
- Un anesthésiste senior - Un interne - Une IDE spécialisée - Un pharmacien +/- chirurgien, psychologue, physiothérapeute Missions Prescription des antalgiques Evaluation douleur / effets second Développement PCA, APD  High Tech - Formation méd et paraméd - Rédaction de protocoles

8 Organisation Modèle USA « APS » Fonctionnement
- Visite des patients X 2/j Astreinte téléphonique 24h/24h Inconvénients S’adresse à 30% des patients - 100 à 300 €/patients

9 « Basé/IDE-Supervisé/MAR »
Organisation Modèle Européen « Basé/IDE-Supervisé/MAR » Rôle des IDE référentes - Lien services/anesthésiste référent Formation/conseil auprès des IDE. Information des patients Recueil données analgésie/effets SD Gestion du matériel (pompes, KT….) Participation aux audits Investigation clinique « La création d ’une fonction d’infirmier(e) spécialisé(e) douleur est un facteur essentiel de la réussite du programme de prise en charge de la DPO » (Conférence de Consensus 1997).

10 « Basé/IDE-Supervisé/MAR »
Organisation Modèle Européen « Basé/IDE-Supervisé/MAR » Fonctionnement - Visite des services par IDE référente/j Ajustement des protocoles par IDE référente Evaluation de la DPO / IDE des services Implication des MAR, IDE des services dans l’analgésie Avantages Tous les patients pris en charge - 3 à 5 €/patients  Low cost

11 SAPO OU APS: IMPACT Organisation SUR LA DOULEUR P < 0, 0001
Miaskowski C et al, Pain 1999 Toujours Presque toujours Souvent Quelquefois Jamais P < 0, 0001

12 Organisation SAPO OU APS Impact sur:
Werner MU, Anesth Analg 2002 Impact sur: Effets secondaires de l’analgésie ? Attente et satisfaction des patients ? Morbidité ? Durée d’hospitalisation ?

13 PROGRAMME D’ASSURANCE QUALITE DE L’ANALGESIE POSTOPERATOIRE
Organisation PROGRAMME D’ASSURANCE QUALITE DE L’ANALGESIE POSTOPERATOIRE - Implication de la direction de l’établissement (moyens humains et matériels) Projet de service Audit initial = « Etat des lieux » Information du patient Formation médicale et paramédicale Evaluation et retranscription de la douleur Rédaction de protocoles Techniques d’analgésies: Conventionnelles, PCA, ALR, APD Audits réguliers, enquêtes de satisfaction Outil d’EPP (Évaluation des Pratiques Professionnelles)

14 PROGRAMME D’ASSURANCE QUALITE DE L’ANALGESIE POSTOPERATOIRE
Organisation PROGRAMME D’ASSURANCE QUALITE DE L’ANALGESIE POSTOPERATOIRE Buts: * Améliorer la prise en charge de la DPO / Série de mesures conformes aux recommandations (SFAR, Conférence de consensus 1997) * S’assurer de leur application * Mesurer l’efficacité (audits, enquêtes ou surveillance continue)

15 Organisation RÔLE DE L’ÉVALUATION DE LA DOULEUR
ET DE SA RETRANSCRIPTION Ravaud P, Keita H, BJS 2004 P < 0, 05

16 Organisation LA DÉMARCHE QUALITÉ APPLIQUÉE À LA DOULEUR

17 Organisation AUDIT DPO
- Réalisé selon une méthodologie stricte et reproductible - Audit des pratiques par analyse des dossiers: * Consultation d ’anesthésie (stratégie TT) * Exhaustivité du recueil des scores de douleur * Répartition des niveaux de douleur * Conformité des prescriptions * Nombre d ’associations * Respect des prescriptions

18 Organisation AUDIT DPO (SUITE)
Enquête des patients (tous les patients au cours d ’une période donnée): * Information préopératoire des patients * Degré de soulagement * Délai de prise en charge * Effets indésirables * Degré de satisfaction

19 ENVISAGER LES MESURES CORRECTRICES
Organisation APRÈS L’AUDIT 1 Diffusion large des résultats au sein de l’établissement 2 Réunions de service Conseils de service 3 ENVISAGER LES MESURES CORRECTRICES

20 EXPERIENCES DES EQUIPES
Organisation EXPERIENCES DES EQUIPES - Wheatley et al. Br J Anaesth 1991; 67: 353-9 Gould et al. Br J Med 1992; 305: Breivik et al. Acta Anaesthesiol Scand 1993;37 (Supp 100):223 - Rawal et Berggren. Pain 1994; 57:117-23 - Drolet et al. Ann Fr Anesth Reanim 1996;15:313-9 Stacey et al. Anesth Anal 1997;85:130-4. Arnold et Delbos Ann Fr Anesth Reanim 2003; 22: Bardiau et al. Anesth Anal 2003; 96: Shapiro et al. J Clin Anesth 2004; 16:

21 IMPACT D’UN APS + PAQ SUR LA DOULEUR
Organisation IMPACT D’UN APS + PAQ SUR LA DOULEUR Bardiau MF et al. Anesth Analg 2003 Indicateur de la douleur Prériode Pré (n = 1304) Période Post (n = 671) Contrôle à 1 an (n = 408) AUC (cm X h) EVA moyen (cm) EVA max (cm) Tmax (h) PEVA > 3 (h) Durée douleur (h) 99 ± 94 1,5 ± 1,4 4,8 ± 2,6 8,2 ± 12 11,9 ± 16,3 39 ± 25 59 ± 69* 1,0 ± 1,1* 3,9 ± 2,5* 8,2 ± 13 5,2 ± 10,2* 28 ± 22* 53 ± 62 0,8 ± 0,9t 3,7 ± 2,5 9,1 ± 14,5 4,7 ± 9,1t 29 ± 22 AUC = aire sous la courbe; EVA max = pic de l’EVA; Tmax = temps d’EVA max; PEVA > 3 = persistance d’une EVA > 3; Durée douleur = période pendant laquelle le patient a ressentit une douleur (EVA>0). * P < ; t P < 0.05 (Période Post vs Pré et Contrôle vs Post)

22 Organisation IMPACT D’UN APS + PAQ SUR LA CONSOMMATION D’ANTALGIQUE
Bardiau MF et al. Anesth Analg 2003 Evolution de la consommation des AINS

23 Organisation APS DANS LE FUTUR
Werner MU et al. Anesth Analg 2002; 95: « Intégration des APS dans des programmes multimodaux de réhabilitation postopératoire. Sinon, la survie des APS peut être menacée en raison des contraintes économiques actuelles et l’exigence de prises en charge rentables …. »

24 Plannifier l’analgésie postop en fonction:
Stratégie EN PRÉOPÉRATOIRE Plannifier l’analgésie postop en fonction: * Des caractéristiques du patients (ex: Insuff respi ou cardiaque, allergies…) * Du rapport bénéfice/risque de la technique d’analgésie * Des préférences du patient * De la notion de douleurs prééxistantes

25 Informer et éduquer le patient:
Stratégie EN PRÉOPÉRATOIRE Informer et éduquer le patient: * Evaluation de la douleur * PCA, PCEA … * Information orale > écrite Arnold S, Delbos A, Ann Fr Anesth Réanim 2003

26 Gabapentine (Neurontin®) en prémédication:
Stratégie EN PRÉOPÉRATOIRE Gabapentine (Neurontin®) en prémédication: * Analogue du GABA. Pas d’action sur les récepteurs GABA * Antiépileptique proposé dans le tt des douleurs neurogènes * Propriétés antihyperalgésiques. Mécanisme? Rôle des canaux Ca2+ * 600 mg à 1200 mg en 1 prise, 2h avant: efficacité analgésique (Score de douleur,  Consommation d’antalgiques postop,  NVPO et rétention urinaire) * Amélioration de la rééducation en postop de ligamentoplastie * MAIS:  sédation postop * Encore à évaluer… Dahl JB 2004; Turan A 2004; Pandley CK 2005; Menigaux C 2005; Gilron I 2005.

27 Stratégie AU BLOC OPERATOIRE Analgésie anticipée:
- Paracétamol (1 g voire 2g), AINS (50 mg de kétoprofène) - Néfopam (20 mg IV) ou tramadol (50 à 100 mg IV) - Morphine IV - AL dans un KT périphérique, péridural ou en infiltration

28 Stratégie AU BLOC OPERATOIRE Analgésie anticipée:
Du Manoir B et al. BJA 2003; 91: Analgésie anticipée:

29 Stratégie EN SSPI Titration morphine

30 Stratégie EN SSPI Dahmani S et al. Br J Anaesth 2001; 87: 385 – 389. Facteurs prédictifs des besoins en morphine titrée en SSPI: Score de douleur à l’arrivée en SSPI (OR: 5 [2,6-10]) Chirurgie > 100 min (OR: 7 [1,5-33]) Caractère urgent de la chirurgie (OR: 9,5 [1,3-67]) Ethnie (Caucasien) (OR: 5 [1,1-22,7]) Chirurgie majeure (OR: 2,4 [1,1-5,8])

31 de diminuer leurs effets secondaires »
Stratégie ANALGESIE MULTIMODALE « Association de plusieurs agents ou techniques analgésiques dans le but d’augmenter leur efficacité et/ou de diminuer leurs effets secondaires » Henrik Kehlet , 1996

32 ANALGESIE MULTIMODALE
Stratégie ANALGESIE MULTIMODALE Association additive Association synergique Paracétamol-morphine Néfopam-morphine Tramadol-morphine Clonidine-morphine (systémique) AINS-morphine AINS-kétamine Tramadol-paracétamol AL-morphine (périmédulaire) Gabapentine - morphine

33 ANALGESIE MULTIMODALE
Stratégie ANALGESIE MULTIMODALE PCA morphine – Paracétamol - AINS Fletcher et al. CJA 1997; 44: Douleur au mouvement (mm) Placebo Prodaf Profenid Prodaf+ Profenid

34 ANALGESIE MULTIMODALE
Stratégie ANALGESIE MULTIMODALE PCA morphine – Paracétamol - AINS Fletcher et al. CJA 1997; 44: Dose cumulée de morphine (mg) Placebo Prodaf Profenid Prodaf+ Profenid SSPI (mg) PCA 48 H (mg) 8.7  1.2 6.8  1.3 3  1.1 * 58.9  9 43.4  6.6 33.2  4.5 * 23.4  5 *

35 ANALGESIE MULTIMODALE
Stratégie ANALGESIE MULTIMODALE Aubrun F, JEPU 2004; Antalgiques  Scores douleurs Epargne morphinique  Incidence effets 2d de la morphine Paracétamol (P) 0-50% (repos) 20-40% AINS ns Kétoprofène (P) 20-40% (repos / mobilisation) > 30% 40% (nausées, iléus, rétention urinaire) AINS s Parecoxib (IV) 0-20% 16-40%  Vomissements Néfopam (P) 30%  Nausées et vomissements Kétamine (IV) Jusqu’à 50% 50%  nausées, prurit, rétention urinaire Tramadol (IV ou P) 45-60% 30-50% IV = Intraveineux; P = perfusion

36 Stratégie PCA morphine
TECHNIQUES D’ANALGESIE PCA morphine MORPHINE 1MG / ML PERF VALVE ANTIREFLUX PATIENT - Morphine 1 mg / ml - Pas de perf continue - Bolus: 1-2 mg - Periode refractaire 5-10 min Dose maximum horaire: 4-12 mg

37 Stratégie PCA morphine
TECHNIQUES D’ANALGESIE PCA morphine * Technique de titration continue (« you get when you need) * Utilisable de 8 à 98 ans si fonction cognitive préservée * Haut taux de satisfaction des malades et des soignants * Dans les services de chirurgie si organisation adaptée et ASA I ou II (surveillance clinique / 4h) * Réduit la charge de travail infirmier vs injection discontinue S/C * Peu de réajustements de TT * Incidence des nausées/vomissements ( par antiémétiques syst) * Mais: gestion du matériel, pas d’effet sur la DPO provoquée, ne raccourcit pas la convalescence….

38 Choinière et al. Anesthesiology 1998; 89: 1377-88.
Stratégie TECHNIQUES D’ANALGESIE Choinière et al. Anesthesiology 1998; 89:

39 Choinière et al. Anesthesiology 1998; 89: 1377-88.
Stratégie TECHNIQUES D’ANALGESIE Choinière et al. Anesthesiology 1998; 89: IM > PCA * Même efficacité et effets indésirables * Même satisfaction * Même récupération * Coût global réduit pour l ’IM: 59 $ (IM) vs. 69 $ (PCA). PCA > IM * Pas d ’injection douloureuse * Moins de temps infirmier 79 (PCA) vs. 110 (IM) min/48 h * - TT de secours 0% (PCA) vs. 30% (IM) * - Réajustements TT 15% (PCA) vs. 63% (IM).

40 Analgésie loco-régionale
Stratégie TECHNIQUES D’ANALGESIE Analgésie loco-régionale * Bloc plexique, tronculaire, paravertébral, péridurale, rachianalgésie morphinique. * Chirurgie peu douloureuse  Injection unique d’anesthésiques locaux (AL) longue durée d’action * Mise en place d’un KT  analgésie puissante, prolongée. * Analgésie dynamique+++ avec bénéfice sur: Rééducation Récupération fonctionnelle

41 Analgésie Péridurale (APD)
Stratégie TECHNIQUES D’ANALGESIE Analgésie Péridurale (APD) * Indications = chirurgie thoracoabdominale, kiné précoce+++ * Analgésie puissante sur ≠ composantes de la douleur: Composantes somesthésiques Composantes sympathiques * Eléments du choix : Rapport bénéfice/risque Habitudes des équipes Structure de soins disponible en post-op

42 Analgésie Péridurale (APD) Niveau suggéré de la ponction
Stratégie TECHNIQUES D’ANALGESIE Analgésie Péridurale (APD) Technique * Niveau de ponction le plus proche possible du niveau métamérique de l’incision Siège de la chirurgie Dermatomes impliqués Niveau suggéré de la ponction Thorax T2-T10 T6-T7 Abdomen sus ombilical T6-T10 T8-T9 Abdomen sous ombilical T9-L1 T11-T2

43 Analgésie Péridurale (APD)
Stratégie TECHNIQUES D’ANALGESIE- Analgésie Péridurale (APD) Technique * Repères morphologiques - C7 ... Vertèbre cervicale proéminente - T3 ... Racine de l'épine de l'omoplate - T7 ... Pointe de l'omoplate - LI ... Extrémité de la 12 ème côte

44 Analgésie Péridurale (APD)
Stratégie TECHNIQUES D’ANALGESIE Analgésie Péridurale (APD) Difficulté technique * Liée à la variation de l’obliquité des apophyses épineuses des vertèbres thoraciques. Facile Difficile C7-T3 T9-L4 T3-T7

45 Analgésie Péridurale (APD)
Stratégie TECHNIQUES D’ANALGESIE Analgésie Péridurale (APD) avec AL + morphinique Exemples de protocole * Perfusion continue: Bupivacaine 0,125% ou ropivacaïne 0,2% et fentanyl (4,5 µg/ml) à 4-10 ml/h Bupivacaïne 0,125% ou ropivacaïne 0,2% et sufentanil (0,7 µg/ml) à 6 – 8 ml/h Bupivacaïne 0,125% ou ropivacaïne 0,2% et morphine (25 µg/ml) à 8-10 ml/h * PCEA: ropivacaïne 0,2% et morphine (25 µg/ml) à 5 ml/h, bolus de 3 ml, période réfractaire de 20 min

46 Analgésie Péridurale (APD)
Stratégie TECHNIQUES D’ANALGESIE Analgésie Péridurale (APD) avec AL + morphinique Surveillance * Nécessité de formation préalable du personnel infirmier * Protocoles de surveillance et traitement initial des complications * Paramètres:  Qualité de l'analgésie avec une échelle simple (ex : échelle numérique)  Fréquence respiratoire   Niveau de sédation (se méfier du patient qui ronfle)  Intensité du bloc moteur  Etendue du bloc sensitif (sensibilité thermique)

47 Analgésie Péridurale (APD) avec AL + morphinique
Stratégie TECHNIQUES D’ANALGESIE Analgésie Péridurale (APD) avec AL + morphinique Avantages * Efficacité analgésique *Récupération précoce du transit et nutrition entérale * Mobilisation précoce * Moins de sédation * Moins de fatigue * Moins de nausées Inconvénients * Rétention urinaire * Hypotension * Dépression respiratoire retardée * KT thoracique Indication: chirurgie majeure Bénéfice  kinésithérapie

48 TECHNIQUES D’ANALGESIE
Stratégie TECHNIQUES D’ANALGESIE PCA morphine vs APD

49 TECHNIQUES D’ANALGESIE
Stratégie TECHNIQUES D’ANALGESIE Incidence des complications pulmonaires: AL en APD vs opioïdes en systémique. Ballantyne et al. Anesth Analg 1998; 86:

50 TECHNIQUES D’ANALGESIE
Stratégie TECHNIQUES D’ANALGESIE Morbidité chez le patient à haut risque. Rigg et al., Lancet 2002; 359: * Chir abdominale majeure. * n = 915 patients considérés à haut risque. * 2 groupes: * AG + APD en per-op/ APD en post-op * AG en per-op/ Analg convent en post-op * Analgésie > APD * Idem pour la morbidité et la mortalité post-op, sauf pour la détresse respiratoire.

51 * Stratégie TECHNIQUES D’ANALGESIE Iléus postopératoire. PCA APD
Seeling (1991) Liu (1995) Mann (2000) 50 100 150 PCA APD *

52 TECHNIQUES D’ANALGESIE
Stratégie TECHNIQUES D’ANALGESIE Effets secondaires de l’APD Wheatley Y. Br J Anaest 2001; 87: 47-61 Dépression respiratoire Hypotention 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 Incidence %

53 TECHNIQUES D’ANALGESIE
Stratégie TECHNIQUES D’ANALGESIE Complications de l’APD Brèche dure-mérienne Neuropathie transitoire (radiculopathie) Hématome Infection Migration KT 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 Wheatley Y. Br J Anaest 2001; 87: 47-61

54 Rachianalgésie morphinique
Stratégie TECHNIQUES D’ANALGESIE Rachianalgésie morphinique * Simplicité * Durée d’action prolongée mais limitée à 24h * Dépression respiratoire retardée possible * Analgésie insuffisante à l’effort * Indication privilégiée = analgésie après césarienne (dose de 100 µg) * Surveillance en hospitalisation conventionnelle mais prudence: Sujet âgé Pathologie respiratoire Obésité morbide

55 REHABILITATION POSTOP
Stratégie REHABILITATION POSTOP Kehlet H, BJA 1997 – Lancet 2003 « Postoperative outcome » Kinésithérapie Education préopératoire des patients Limitation des: *Drains *Cathéter *SNG…… Nutrition entérale précoce Meilleure collaboration entre les équipes Analgésie postopératoire stress chirurgical analgésie dynamique

56 Programme de réhabilitation Postop pour chirurgie colique
Stratégie Programme de réhabilitation Postop pour chirurgie colique Basse L et al. Ann Surg; 2000: 232: 51-57 * Colectomie/laparotomie * n= 60 patients dont 18 ASA 3 ou 4 * APD thoracique en pré-op (Bupi + Morphine) = Analgésie postop * AG = propofol + rémifentanil + cisatracurium * Prévention de l’hypothermie en perop * Pas d’aspiration gastrique * En fin d’intervention: Paracétamol + Kétorolac + Ondansétron

57 Programme de réhabilitation Postop pour chirurgie colique
Stratégie Programme de réhabilitation Postop pour chirurgie colique Basse L et al. Ann Surg; 2000: 232: 51-57 * AVANT LA CHIRURGIE Information du patient, régime hyperprotidique pendant 3j * APRÈS LA CHIRURGIE - J0: 2h de mobilisation (à partir de H6) Boisson hyperprotique (1l) En systématique: Paracétamol + magnésium + cisapride Alimentation Nle - J1: Retrait de la SU ≥ 8h de mobilisation Alimentation Nle + ≥ 2 l de boisson - J2: Retrait du KT de péridural

58 Programme de réhabilitation Postop pour chirurgie colique
Stratégie Programme de réhabilitation Postop pour chirurgie colique Basse L et al. Ann Surg; 2000: 232: 51-57

59 Stratégie PROTOCOLE/TYPE DE CHIRURGIE
* Type de chir = élément déterminant de l’intensité de la DPO * Déterminer la « meilleure » technique analgésique /chirurgie: Cure de hernie inguinale = Infiltration + AINS Moiniche S et al. Br J Anaesth 1998; 81: PTG = Bloc fémoral Capdevila X et al. Anesthesiology 1999; 91: 8-15 * PROCEDOL: Procédures de prise en charge de la douleur postopératoire ( ou * PROSPECT: Procedure specific postoperative pain management (

60 PREVENTION DE L’HYPERALGESIE
Stratégie PREVENTION DE L’HYPERALGESIE Hyperalgésie: * Traumatisme tissulaire  Sensibilisation du SNC et du SNP * Relation avec les fortes doses d’opioïdes  Tolérance aiguë Guignard et al. Anesthesiology 2000 * Cliniquement: hypersensibilté périopératoire * Rôle des récepteurs NMDA  Intérêt de la kétamine (antagoniste NMDA) Kissin I et al; Anesth Analg 2000 * Intérêt d’autres molécules: gabapentine, néfopam, AINS….. * Lien entre hyperlagésie postopératoire et douleur chronique De Kock M et al; Pain2001

61 Stratégie PREVENTION DE LA DOULEUR CHRONIQUE
* 20% des patients des centres anti-douleur * Chirurgies à risque: Thoracique (50-80%); Amputation (30 –80%); Mammaire (30-50%); Hernie inguinale (0-37%); Cholécystectomie (3-56%)… Perkins et al. Anesthesiology 2000; 93: * Lien entre hyperlagésie postopératoire et douleur chronique De Kock M et al; Pain2001 * Intérêt de l’APD / kétamine+++ Sentürk M et al. Anesth Analg De Kock M et al; Pain2001

62 Stratégie En résumé: ANALGESIE POSTOPERATOIRE
* Information et éducation du patient * Analgésie anticipée * Analgésie multimodale * Techniques d’analgésie (PCA, APD, Blocs périph) * Réduction des effets secondaires (morphine +++) * Protocoles spécifiques aux types de chirurgie * Prévention de l’hyperalgésie / Douleur chronique * Réhabilitation postopératoire