Objectifs de lanalgésie postopératoire Module 3 D Fletcher DAR Garches-Ambroise Paré.

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1 Objectifs de lanalgésie postopératoire Module 3 D Fletcher DAR Garches-Ambroise Paré

2 Introduction Soulager la douleur au repos Améliorer la tolérance du ttt analgésique Soulager la douleur au mouvement Réduire la morbidité et mortalité Réhabilitation postopératoire Limiter la douleur chronique

3 Analgésie classique objectifs, limites, optimisation Objectifs –Adaptation à la variabilité –Satisfaction des patients –Analgésie au repos Limites –Analgésie limitée au mouvement –Influence limitée sur la morbidité –Coût (3000 euros pompe + consommable) –Effets secondaires Optimisation

4 Morphine sous cutanée: prescription difficile Prescripteur –Pas de prévision de la dose –Adaptation peu fréquente : 12% J1 (Poisson Salomon 1996) –Nécessité dune surveillance + réadaptation Infirmier –Pas dhabitude du systématique –Pas dhabitude de lévaluation –Peur des effets secondaires

5 Variabilité des besoins en morphine Morphine mg / h 16 12 10 4 2 0 8 6 14 0-4 4-88-1212-16 0-4 4-88-1212-16Nuit White 1988 J 1J 2 X X X X X X X X X X

6 La titration nest pas prédictive 70 Dose morphine 24 h (mg) Nègre 1997

7 Lâge est prédictif des besoins en morphine Age (ans) Poids (kg) EN mvtEN repos N-vts (score) 90 80 70 60 50 40 30 20 30 40 50 60 70 110 90 70 50 40 10 9 8 7 6 4 3 DCM (mg) 6 5 4 3 2 1 0 7 0 1 2 3 Macintyre 1995 Gagliese 2000 100 - âge = dose 24 h

8 Pharmacocinétique de la morphine Concentration minimum efficace (CME) Couloir analgésique Variabilité interindividuelle de la CME (1-5) Dose de charge initiale (DT = CME x VD) Courbe concentration-effet très pentue Métabolites de la morphine (M6 G, M3 G) UNE SOLUTION : TITRATION CONTINUE

9 Couloir analgésique Ferrante 1990 Concentration Temps (heure) Dose IM Dose IM Dose IM Dose AAC CME

10 Analgésie efficace au repos Mouvement Repos 10 20 30 40 50 60 Ready 1999 Patients suivis par APS 1998-1999; n = 2114 EVA J1

11 PCAIM EVA 4h 5,55,6 EVA 24h 4,54,8 EVA 48h 3,74,3 EVA 72h 3,73,7 Analgésie où satisfaction ? PCA IM 0 25 50 75 100 Scores de douleur similaires Satisfaction % : PCA > IM McGrath 1989, Ballantyne 1993

12 Meta-analyse 15 études PCA vs morphine discontinue Huit études sans différence sur lefficacité Jamais détudes en faveur de la morphine discontinue Quatre études en faveur de la PCA Méta-analyse: bénéfice clinique minime –Pour EVA 0-100différence 5,6 ± 2,2p = 0,006 Sous évaluation probable car score moyen sur 24 h PCA plus efficace que la morphine discontinue ? Ballantyne 1993

13 Morphine sous cutanée efficacité = PCA Hystérectomie; n = 126 PCA VS Morphine IM systématique Analgésie, satisfaction, effets secondaires : NS Réhabilitation : mobilité, alimentation, sortie : NS Gain de temps infirmier par la PCA Coût plus important de la PCA + coût des pompes Mais organisation difficile au quotidien Morphine 0,15 mg/kg systématique toutes les 4h Si EVA > 40 avant H3: secours, 50 % augmentation Si EVA > 40 H3-4 : 50 % augmentation Choinière 1998

14 Comment optimiser lanalgésie classique Anticipation Associer les analgésiques –Place des AINS, paracétamol, néfopam –Place corticoïdes, kétamine Organiser –Évaluation, infirmière référente

15 Anticiper lanalgésie Analgésique morphinique : bolus ou titration ? –Bolus de morphine unique (Fletcher 2000) »0,15 mg/kg, facilite lanalgésie au réveil »Risque de dépression respiratoire si 0,25 mg/kg –Titration au bloc opératoire (Pico 2000) »Titration en fonction de la bradypnée induite »Raccourci le délai danalgésie efficace Analgésique non morphinique : anticipation utile –Combinaison paracétamol-AINS: délais > 60 min –Installation de lanalgésie au réveil –Précocité, efficacité, tolérance du ttt morphinique

16 0 20 40 60 80 H 0H 6H 12H 18H 24H 30H 36H 42H 48 PRODAF+PROFENID PROFENID PRODAF CONT TITRATION (mg) DOSE 48 H (mg) 3 1.1 * 6.8 1.3 8.7 1.2 23.4 5 * 34.2 4.5 * 43.4 6.6 58.9 9 Associer les analgésiques

17 Kétamine périopératoire Utilisation peropératoire –Chirurgie abdominale; 0,5 mg/kg pré ou postop (Fu 1997) »Epargne morphinique de 40 % sur 48 heures –Ligamentoplastie; 0,15 mg/kg pré ou postop (Ménigaux 2000) »Epargne morphinique 50 % sur 24 h »Réduction de la douleur au mouvement à 24 h Utilisation postopératoire –Néphrectomie; kétamine IV perop et postop (48 h) (Stubhaug 1996) »Perfusion postop 2 mcg/kg/min 2 jours, 1 mcg/kg/min J 3 »Hyperalgésie mécanique réduite pendant 7 jours –Microdisectomie; kétamine 1mg/ml dans PCA (Javery 1996) »Epargne morphinique 50 % »Meilleure analgésie, réduction des effets secondaires

18 Les effets secondaires morphiniques Incidence Bradypnée (FR < 10/min) 1,6% Hypoxémie (SpO 2 < 90%) 15,2% NVPO 30,9% Sédation excessive 25,7% Prurit 17,9% Rétention aiguë durines 17,9% Walder Acta Anaesthesiol Scand 2001; 45 (7): 795

19 NVPO=inquiétude n°1 du patient opéré Macari et al Anesth Analg 1999; 89 : 652-8 Enquête auprès de 100 patients : complications les plus redoutées

20 Quel facteurs de risque ? 4 facteurs 80 60 40 20 0 100 NVPO (%) Apfel Anesthesiology 1999;91:693-00 3 facteurs 2 facteurs 1 facteur 0 facteur Sexe féminin, NVPO/MT morphinique, pas de tabac Sensibilité, spécificité limitée; contexte individuel

21 Un traitement préventif=-26% Apfel NEJM 2004;350:2441 Ondansetron=droperidol=DXM= -26%; effet additif propofol+air=ttt préventif; effet dépend du terrain 5199 patients 64 traitements testés

22 Tramer AAS 2001;45:4 La prévention a un coût

23 Morphine: pas danalgésie dynamique Liu et coll 1997 Peri morph-Bupi, Peri Bupi Peri morph, PCA ReposMarcheToux 0 10 20 30 40 50

24 Analgésie au mouvement Dahl et coll 1992 Chirurgie abdominale Péridurale postop Morphine seule versus Morphine + bupivacaine EVA repos: NS EVA mouvement diminuée

25 Impact fonctionnel de lALR Chirurgie du genou (n = 56) Analgésie pdt 72 hours –PCA: morphine + acetaminophen + AINS –Peridurale: lidocaine + clonidine + morphine –Bloc fémoral : lidocaine + clonidine + morphine ALR est plus efficace Bloc périphérique : moins deffets secondaires Réduction de la durée de rééducation –Bloc: 37 (30-45 j), peri: 40 (31-60 j), PCA: 50 (30-80 j) Capdevila 1999

26 Genou : bloc or péridurale ? Douleur (repos) H 4 H 24 H 48 Douleur (mvt) H 4 H 24 H 48 45 ± 18 27 ± 14 20 ± 14 66 ± 15 52 ± 19 42 ± 17 PCA 32 ± 18 * 17 ± 10 * 10 ± 6 * 48 ± 20 * 36 ± 11 * 25 ± 12 11 ± 15 * 16 ± 14 * 12 ± 10 * 20 ± 21 * 33 ± 23 * 30 ± 25 PeriduraleBloc fémoral Nausée / vomisst (%) Hypotension (%) Rétention urinaire (%) Cathéter(%) Latéralisé (%) Insertion (%) Coudé (%) 40 0 13 33 0 27 7 40 * 13 * 7 20 * Singelyn et al. 1998

27 Chirurgie du pied : bloc sciatique Durée d analgésie (h) Score max Score moyen Nausée / vomisst (%) Rétention (%) Sédation (%) Problèmes techniques (%) 38 ± 2.1 0.8 ± 0.1 0.3 ± 0.1 5 0 25 Bloc Singelyn et al. 1997 1.3 ± 1.2 2.1 ± 0.2 1.1 ± 0.1 70007000 Morphine IM 0.7 ± 0.1 1.6 ± 0.1 0.8 ± 0.1 49 18 11 0 PCA

28 PCA VS Péridurale Chirurgie viscérale sujet > 70 ans 70 patients, chirurgie abdominale majeure PCA : PCA morphine ± propacétamol, kétoprofène Péridurale : EPCA, thoracique, bupi-sulfenta Impact sur –analgésie, transit, respiratoire, cvasc, cognitif, confusion Péridurale bénéfique sur –Extubation, analgésie repos mvt, satisfaction, transit –Test cognitif J 4-5 Pas dimpact sur –Incidence de confusion –Oxymétrie, complications respiratoires, durée séjour Mann 2000

29 Difficultés de lanalgésie péridurale B Ready, Seattle Equipe expérimentée 25000 patients Echec 27-32 % Pourquoi ? - Inconnu - Déplacé - Echec - Latéralisé - Fuite 17% 11% 7% 58% Déplacé Echec Latéralisé Fuite Inconnu Ready 1999

30 Définition réhabilitation postopératoire Approche multidisciplinaire de la période postopératoire, visant au rétablissement rapide des capacités physiques et psychiques antérieures dun patient opéré H Kehlet. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br J Anaesth 1997; 78: 606-17.

31 Origines du concept Insuffisance de lanalgésie –Pays Anglo-Saxons: 50-60 % douleur sévère, APS –France: 46 % douleur sévère (AP; Poisson Salomon 1995) Stress chirurgical et sa prévention –H Kehlet: CJS 1991; 34: 565-67. –Réduction de la morbidité postopératoire ? Morbidité postopératoire et analgésie –Peu dinfluence si isolée (Kehlet BJA 1994) Coût dhospitalisation –Economie sur le secteur de santé (Gordon 1995) –Réduction de la durée de séjour

32 Stress chirurgical Traumatisme tissulaire Signification biologique –Inflammatoire, hormonale, immunologique –Cytokines, Cpt, Ac Arach, NO, Radicaux libre –Cortisolémie, hyperglycémie, insuline Signification clinique ? –Iléus, nausées-vomissements –Hypercatabolisme: dénutrition, MVO2 augmentée –Retentissement cardio-vasculaire, pulmonaire –Troubles de la coagulation, immunosuppression Prévention –Lanalgésie ne suffit pas –Linterruption des influxs nociceptifs est nécessaire –Péridurale pour chirurgie sous ombilicale + postop

33 Chirurgie peu traumatisante Chirurgie classique –Médiane versus transversale, taille de la cicatrice –Scalpel versus electrocoagulation: NS –Type de suture –Délicatesse des gestes, champs humides, hémostase, lavage –Sonde gastrique, vésicale, drainage (colon, chol, append perf) Indications de la coeliochirurgie sélargissent –Gynécologie, cholecystectomie, hernie –Colectomie, surrénalectomie, thoracotomie Bénéfice postopératoire de la coeliochirurgie –Douleur réduite : + gynéco, chol, surrénale, - colon, append, hernie –Iléus réduit: - colon –Durée de séjour réduite: cholecystectomie, colon Pelissier 1997

34 Ischémie myocardique périopératoire Fréquence : 1-3 %, 2-15 % si problème cvasc préop Mécanismes nombreux –augmentation du travail: tachycardie, MVO2 –réduction de loxygénation Prévention peropératoire efficace –monitoring: Swann Ganz, échographie, segment ST –traitement précoce et efficace –inefficace sur l incidence postopératoire Prévention postopératoire ? –fréquence importante 1-4 jours postop –analgésie efficace: péridurale, effet possible (Beattie 2001) –autres facteurs ?, durée danalgésie, hypoxémie, fluides

35 Péridurale postopératoire et ischémie myocardique Chirurgie aorte abdominale (n = 124) PCA versus péridurale: bupivacaine-fentanyl 2 jours Morbidité cardiovasculaire –Monitorage segment ST, infarctus, insuffisance cardiaque, T rythme Aucun impact de lanalgésie péridurale Limites de létude: nombre, durée analgésie Autres études –Positives: Yeager1987, Beattie 1993, LeonCasasola 1995 –Négatives: Garnett 1996 Métaanalyse (Beattie 2001) –Réduction infarctus postopératoire : IC -7.4, -0.2 %, péri thoracique Bois 1997

36 Complications pulmonaires Mécanismes –anesthésie, position couchée per et postopératoire –douleur, inhibition diaphragmatique –réduction de la CRF et de la CV –atélectasie, encombrement, infection Prévention postopératoire ? –analgésie efficace: péridurale –effet sur la morbidité respiratoire: métaanalyse –efficace sur les populations à risque –autres facteurs ?, durée danalgésie, hypoxémie, fluides –intérêt de la mobilisation et de la position

37 Ballantyne 1998 Confirmation Rigg et al 2002 NNT = 15 Analgésie péridurale et morbidité respiratoire

38 Maladie thromboembolique postopératoire Mécanismes – flot sanguin, hypercoagulabilité, lésion parois vasculaire Prévention peropératoire efficace –anesthésique locaux –péridurale, rachianesthésie –efficace sur la thrombose du greffon vasculaire –intérêt de la chirurgie coelioscopique ? Prévention postopératoire ? –rôle de lanalgésie péridurale postopératoire –prévention de la thrombose veineuse –autres facteurs ?, mobilisation ?

39 Alimentation / transit Problèmes –Nausées, vomissements, iléus –Problème de la morphine Solutions –Chirurgie coelioscopique –Ablation précoce de la sonde gastrique –Analgésie péridurale : anesthésique local –Alimentation précoce, orale Avantages –Reprise de transit précoce –Lutte contre la dénutrition

40 Alimentation précoce Méta analyse 230 patients Moore et coll 1992 Nutrition parentérale totale Nutrition entérale totale Bactériémie Abcès abd Sepsis sur KT Autres Pneumopathie Complications septiques 01020304050 *

41 Premiers gazs Liu et coll 1997 Peri morph-Bupi Peri Bupi Peri morph PCA 0 20 40 60 80 Heures postop - 2 jours

42 Analgésie et confusion postopératoire Lynch 1998 Etude prospective descriptive Patient > 50 ans, n = 361 Incidence de 9.4 % sur les trois jours postop Risque relatif selon le niveau de douleur postop ? Type chirurgieChir et F risque Repos1.2 (p = 0.015)1.2 (p = 0.04) Mouvement1.09 (p = 0.23)1.07 (p = 0.42) Maximale1.14 (p = 0.1)1.11 (p = 0.23)

43 Mobilisation précoce Objectifs –Retour précoce à lautonomie –Lever, marche –Limitation maladie thromboembolique ? –Limitation fatigue postopératoire ? Moyens –Organisation: protocole, changement accepté –Moyens humains: kinésithérapeutes, AS, IDE –Techniques: analgésie efficace, alimentation –Ropi vs bupi : Brodner et coll 1999 Kehlet 1997

44 Mobilisation postopératoire ropivacaine VS bupivacaine 0 20 40 60 80 J 1J 2J 3J 4 100 *** Brodner 1999 Marche illimitée Marche limitée Position assise

45 Colectomie avec laparotomie (n = 16), 71 ans Péridurale et rachinanesthésie peropératoire AG légère, masque laryngé, vent spontanée Analgésie péridurale postop 2 jours + secours Pas SG, SU 24 h + mobilisation + alimentation Réhabilitation: avantages-limites –Durée de séjour de 2 jours (2-6 jours) –Hospitalisation « prolongée » : 2 patients insécurisés –Réhospitalisation « injustifiée »: 1 patient (85 ans) insécurisé Chirurgie colique laparotomie et réhabilitation Kehlet et coll 1999

46 Oesophagectomie (n = 94) Analgésie péridurale (fenta + bupi) seule Adaptée + mobilisation + alimentation 5 jours danalgésie, contrôle historique Lapproche combinée réduit –délai dextubation (7 h versus 27 h) –durée de séjour en réanimation (1,6 versus 4 jours) –la mortalité (0 versus 5) Chirurgie oesophagienne Brodner et coll 1998

47 Résistance au changement Liu et coll 1997 Critères obtenus Sortie effective MBBMPCA 0 30 60 90 120 Heures postop

48 Capacité dexercise et santé Carli and al. 2002 10 0 20 30 40 50 60 Résection colique Evolution à 3 semaines 6 MW PCA Péridurale ** Santé physiqueSanté mentale **

49 Mortalité postop ALR vs AG 30 % reduction Plus important - Peri thoracique - Orthopédie - ALR seule Rodgers et al 2000

50 Organisation Multiples partenaires: unité de réhabilitation –Médecins, infirmiers, patient, famille Chirurgien –Limitation du traumatisme chirurgical –Chirurgie cœlioscopique Anesthésiste –Analgésie : gestion de lanalgésie péridurale –Alimentation: précoce, orale dès que possible –Mobilisation: thrombose, fatigue –Sommeil

51 Douleur chronique après chirurgie Après thoracotomie: 22-67% Après chirurgie du sein: 11-57% Après chirurgie vésiculaire: 3-56% Après chirurgie de la hernie inguinale: 0-37% Après amputation: 30-80% Perkins, Kehlet. Anesthesiology 2000;93:1123-33.

52 Facteurs favorisants des douleurs chroniques postchirurgicales (DCPC) Existence dune douleur préopératoire Existence dune hyperalgésie Intensité et durée de la douleur postopératoire Lésion neurologique Facteurs chirurgicaux (types, techniques, lésions)

53 Lhyperalgésie postopératoire prédit la douleur chronique Eisenach et al RAPM 2006;31: 1-3 Zone dallodynie péricicatricielle Valeur prédictive sur la douleur résiduelle

54 1.Etude observationnelle sur 2 périodes de 3 mois 2.Toute chirurgie non ambulatoire 3.Chirurgie digestive, orthopédique ou vasculaire Recueil données - Antécédents médicaux et chirurgicaux - Antécédents spécifiques de douleurs chroniques ou de douleur post opératoire prolongée - Traitements médicamenteux récents -Type de techniques danesthésie et danalgésie per et postopératoires Interrogatoire à J1: EVA douleur repos, mouvement, EVA anxiété Description et topographie de la douleur Questionnaire douleur neuropathique à J1 3 mois et 6 mois Score >= 4 indique une douleur neuropathique Joly Sfar 2006 Incidence de la douleur neuropathique postopératoire

55 50% de douleur neuro à 3 mois Facteurs prédictifs DN postop : Garrot 33% vs 18% 2.97 [1.39-6.23]; Opioïde pré op 17% vs 7% 2.30 [1.31-3.99] Facteurs pédictifs douleur chronique à trois mois : Chirurgie orthopédique62% vs 42% 1.40 [2.30-3.84] Joly Sfar 2006

56 Péridurale perop + kétamine Lavand'homme Anesthesiology 2005 103 813 Chirurgie colique Péridurale perop seule = 66% sans douleur à 6 mois + kétamine IV pdt 3 js = 100% sans douleur à 6 mois De Kock et al. Pain 2001;92:373-80.

57 Conclusion Analgésie : repos, mouvement Prévenir les effets secondaires morphiniques Possibilité pour améliorer la fonction si ALR Possibilité de limiter la morbidité postopératoire Importance de la technique chirurgicale Analgésie locorégionale bénéfique –Analgésie puissante > combinaison + AAC –Analgésie au mouvement, transit, alimentation –Complications respiratoires Avantages non démontrés –Confusion, complications cardiaques, mortalité Prévention de la douleur chronique