1 UNIVERSITÉ PARIS 7 - DENIS DIDEROT THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE GÉNÉRALE Aurélie DUREL-MAURISSE ANGINE ET PRESCRIPTION D’ANTIBIOTIQUES : IMPACT.

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1 1 UNIVERSITÉ PARIS 7 - DENIS DIDEROT THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE GÉNÉRALE Aurélie DUREL-MAURISSE ANGINE ET PRESCRIPTION D’ANTIBIOTIQUES : IMPACT DE L’UTILISATION SYSTÉMATIQUE DU SCORE DE MAC ISAAC Président de thèse : Pr JF Bergmann Directeurs de thèse : Dr D Duhot Dr P Santana 21/10/2009

2 2 CONTEXTE (1) L’angine : pathologie fréquente en médecine générale Pourvoyeuse d’antibiotiques Souvent d’origine virale Bactérie à craindre : le SBHA

3 3 CONTEXTE (2) 1980 : Score de Centor 1998 : Score clinique de Mac Isaac 2002 : Campagne de l’Assurance Maladie sur le bon usage des antibiotiques 2005 : Recommandations de l’AFSSAPS 2005 : Généralisation du TDR auprès des MG

4 4 SCORE DE MAC ISAAC  Si score ≥ 4 : VVP de SBHA+ : 51 à 53 % des cas* *Mac Isaac (CAMJ 1998, CAMJ 2000, JAMA 2004) Fièvre > 38°C+1 Absence de toux+1 Adénopathies cervicales sensibles+1 Atteinte amygdalienne (  de volume ou exsudat) +1 Age 3 -14 ans+1 Age 15 - 44 ans0 Age ≥ 45 ans

5 5 TDR dans l’angine SBHA+ Détection des Ag de paroi du SBHA sur bandelette (immuno-chromographie) Réalisable en consultation en 5 à 10 minutes Sensibilité 60 à 100 % Spécificité 95 %

6 6 ÉTUDE Etude descriptive transversale En partenariat avec la Société Française de Médecine Générale (SFMG) A partir des données de l’Observatoire de la Médecine Générale (OMG) de 2007

7 7 OBJECTIF Evaluer l’apport du calcul systématique du score de Mac Isaac sur le taux de prescription d’antibiothérapies justifiées dans l’angine

8 8 MÉTHODE (1) ANGINE (AMYGDALITE - PHARYNGITE) (CODE CIM 10 : J02.9) ++++ ROUGEUR DE L'OROPHARYNX ++1| diffuse du pharynx ++1| d'une (ou des) amygdale(s) ++++ ABSENCE D'ÉCOULEMENT NASAL CARACTÉRISTIQUE + - douleur + - fièvre ou sensation de fièvre + - hypertrophie + - enduit pultacé + - adénopathie sous angulo-maxillaire + - unilatérale + - vésicules + - ulcération + - fausses membranes + - toux + - vomissement + - douleur abdominale + - score de Mac Isaac ≥ 4 + - TDR positif + - présence bactérienne Définition et description des cas : Tous les médecins utilisent cette définition Elimine la rhinopharyngite, les états fébriles et autres infections respiratoires supérieures

9 9 MÉTHODE (2) Sélection des séances avec le diagnostic “Angine” Exclusion des cas : - anciennes versions de la définition - patients de moins de 3 ans - diagnostic “angine” révisés (code R en cas d’évolution vers un autre diagnostic) - diagnostic sans critères cochés par le médecin

10 10 MÉTHODE (3) Recherche de la présence d’une prescription d’antibiotiques Analyse des items - TDR + -Mac Isaac ≥ 4 -Ulcération ou fausses membranes Calcul rétrospectif du score de Mac Isaac à partir des items sélectionnés par le médecin Antibiothérapie justifiée si : - TDR positif - Ulcération ou fausses membranes - Score de Mac Isaac ≥ 4 coché - Score de Mac Isaac recalculé ≥ 4

11 11 1 450 exclues - Version RC - RC révisés - Âge < 3 ans - Critères absents 3 859 séances Angine 50 médecins 70 190 patients 216 613 séances 2 049 AB + 53,1 % 1 810 AB – 46,9 % 61 médecins 84 394 patients 261 643 séances 5 309 séances Angine Observatoire de la médecine générale 2007 RESULTATS (1)

12 12 2 049 séances angine AB+ (53,1%) TDR item + 264 (12,9%) Mac Isaac item + 132 (6,4%) Ulcérations et FM item + 28 (1,4%) Aucun élément + 980 (47,8%) Mac Isaac recalculé + 921 (44,9%) Mac Isaac composite 965 (47,1%) Le total fait plus de 100 % car une séance peut avoir plusieurs éléments de justification RESULTATS (2)

13 13 1 810 séances angine AB- (46,9%) TDR item + 16 (0,9%) Mac Isaac item + 25 (1,4%) Ulcérations et FM item + 22 (1,2%) Aucun élément + 1 478 (81,7%) Mac Isaac recalculé + 308 (17,0%) Le total fait plus de 100 % car une séance peut avoir plusieurs éléments de justification Mac Isaac composite + 313 (17,3%) RESULTATS (3)

14 14 RESULTATS (4) ATB + justifiées ATB - justifiées Avant le calcul a posteriori du score de Mac Isaac 18,4 %3,3 % Après le calcul a posteriori du score de Mac Isaac 52,2 %18,3 % + 15,0 %+ 33,8 %

15 15 DISCUSSION (1) Au total, selon nos éléments de justification et avec le calcul systématique du score de Mac Isaac :  36,3 % de l’ensemble des angines auraient dû recevoir des antibiotiques (vs 53,1 %)  Diminution de 16,8 % du taux de prescription

16 16 DISCUSSION (2) Pour la tranche d’âge 3 à 14 ans : 67,3 % des angines auraient justifié d’une antibiothérapie (vs 64,7 %) Prévalence du SBHA dans cette tranche d’âge : environ 40 % Mais définition du diagnostic « Angine » qui élimine les rhinopharyngites et autres infections respiratoires hautes

17 17 DISCUSSION (3) Pour la tranche d’âge 15 à 44 ans : 28,7 % des angines auraient justifié d’une antibiothérapie (vs 50,6 %) Pour la tranche d’âge des plus de 44 ans : 4,9 % des angines auraient justifié d’une antibiothérapie (vs 40,6 %)

18 18 DISCUSSION (4) L’utilisation systématique du score de Mac Isaac permettrait une diminution du taux global de prescription d’antibiotiques dans les angines (estimée ici à 16,8 %) Faible augmentation des prescriptions pour la tranche d’âge 3 à 14 ans Diminution sensible des prescriptions pour les tranches d’âge de plus de 14 ans

19 19 LIMITES Echantillon de médecins non représentatifs Effet médecin non analysé Item « adénopathies sous angulo-maxillaire » sans notion de sensibilité Absence de certaines données (TDR négatifs, score de Mac Isaac < 4) Exclusion de 1 450 séances « Angine »

20 20 CONCLUSION Intérêt du score clinique de Mac Isaac dans le choix thérapeutique des angines en médecine ambulatoire Favoriser son apprentissage par les médecins Effet médecin à analyser dans une étude complémentaire

21 21 Merci à tous les MG et les patients participant anonymement à l’OMG* en fournissant leurs données de prise en charge *http://omg.sfmg.org