LES SYNDROMES MYELODYSPLASIQUES

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1 LES SYNDROMES MYELODYSPLASIQUES
Coordinateur : Pr Pierre FENAUX Rédacteurs : Pr Odile BEYNE-RAUZY Dr Thomas CLUZEAU Dr Raphaël ITZYKSON

2 SOMMAIRE SMD DE FAIBLE RISQUE AVEC DEL 5Q
SMD HAUT RISQUE ET LAM AVEC DEL 5Q AZACITIDINE : RESULTATS CLINIQUES AZACITIDINE EN RECHUTE AZACITIDINE : FACTEURS PRONOSTIQUES DE REPONSE ET SURVIE AZACITIDINE : MECANISMES D’ACTION AUTRES ASPECTS THERAPEUTIQUES L’ARRIVEE DES METHODES DE SEQUENCAGE HAUT DEBIT DANS LES SMD IMPACT PRONOSTIQUE DES MUTATIONS GENIQUES DANS LES SMD

3 SMD DE FAIBLE RISQUE AVEC DEL 5Q

4 Le Lénalidomide ne semble pas augmenter le risque de transformation leucémique dans les SMD de faible risque avec del 5q Étude française comparant rétrospectivement le devenir de SMD de faible risque (IPSS faible/int-1) avec del5q Traités par lénalidomide (programme d’ATU, n=95) Jamais traités par lénalidomide (transfusions, EPO, thalidomide, n=99) Quelques différences entre les deux cohortes Patients traités par lénalidomide un peu plus jeunes et ayant un peu plus d’ARS L. Ades et al., ASH 2010, # 976

5 Incidence Cumulative des LAM
Le Lénalidomide ne semble pas augmenter le risque de transformation leucémique dans les SMD de faible risque avec del 5q Appariement après correction statistique de ces biais (« score de propension ») L’absence de réponse au lénalidomide pourrait être associée à la transformation (Gohring et al. Ann Hematol 2010) p=0,16 p=0,09 0.4 0.6 0.8 1 Incidence Cumulative des LAM 50 100 200 150 Contrôle Lénalidomide Temps (mois) 0.2 Survie Globale Temps(mois) L. Ades et al., ASH 2010, # 976

6 SMD HAUT RISQUE ET LAM AVEC DEL 5Q

7 Lénalidomide 10 mg x 14/mois Lénalidomide 10 mg x 14/mois
Phase II combinant Chimiothérapie intensive et Lénalidomide dans des SMD de haut risque et des LAM avec del 5q Patients (n=63, âge médian 66 ans) AREB2 IPSS int-2/élevé (n=15) ou LAM (n=48) Avec del 5q31 (complexe dans 81% des cas) Leucocytose : médiane : 2,65 G/L Traitement Induction Consolidations (x6) Entretien 1ère cohorte - DNR 45 mg/m² x3 - ARAC 200 mg/m²x7 - Lénalidomide 10 mg x 21 - DNR 45 mg/m² x1 - ARAC 60 mg/m²x 10 - Lénalidomide 10 mg x 14 Lénalidomide 10 mg x 14/mois 2ème cohorte - DNR 60 mg/m² x3 - DNR 60 mg/m² x1 Lénalidomide 10 mg x 14/mois L. Ades et al., ASH 2010, # 508

8  Intéressant dans une perspective d’allogreffe
Phase II combinant Chimiothérapie intensive et Lénalidomide dans des SMD de haut risque et des LAM avec del 5q Toxicité Durée médiane de neutropénie et thrombopénie : 23 jours Décès précoces : 11% Réponse globale : 63% RC : 49% Pour les Del 5q complexes : RC 47% Si > 30% blastes médullaires : RC seulement 38% Pas de différence entre cohortes RP : 8% RCp : 2% R médullaire : 5% Survie sans maladie : médiane 9 mois Survie globale : médiane 8 mois (13 mois si répondeurs) L’association chimio/Len chez des patients à haut risque induit : une toxicité hématologique acceptable, un taux de RC intéressant, mais des réponses courtes  Intéressant dans une perspective d’allogreffe L. Ades et al., ASH 2010, # 508

9 Phase II de Lénalidomide dans les LAM avec del5q non éligibles à une chimiothérapie intensive : Etude SWOG S0605 Chimiothérapie intensive dans les SMD/LAM avec del5q complexe : 30% RC, 20% survie globale à 1 an (Van der Holt BJH 2007) Patients (n=37, âge médian 74 ans) LAM (selon OMS) avec del5q31 (complexe dans 76% des cas) Leucocytose : médiane : 2,6 G/L Non candidats ou refusant la chimiothérapie intensive Traitement Induction : Lénalidomide 50 mg/J J1 à 28 (sortie à J28 si progression) Entretien : Lénalidomide 10 mg/J J1 à 21/28 jours jusqu’à progression MA. Sekeres et al., ASH 2010, # 332

10  Phase I de combinaison séquentielle AZA - LEN en cours (2)
Phase II de Lénalidomide dans les LAM avec del5q non éligibles à une chimiothérapie intensive : Etude SWOG S0605 7 arrêts précoces ; 4 décès précoces ; hypocalcémies grade 4 11% de RC/Rci (durée ~ 3 mois) Survie globale : médiane 2 mois Activité modeste et toxicité non négligeable du Lénalidomide en monothérapie dans cette population (1)  Phase I de combinaison séquentielle AZA - LEN en cours (2) 1) MA. Sekeres et al., ASH 2010, # ) U. Platzbecker et al., ASH 2010, # 4000

11 AZACITIDINE : RESULTATS CLINIQUES

12 Essai de Phase II d’AZA ± Entinostat
Entinostat : inhibiteur de HDAC d’administration orale Phase I : AZA Fandy et al. Blood 2009 Essai E1905 de l’ US Leukemia Intergroup : phase II ± Entinostat 4 mg/m² p.o. J1 J10 AZA 50 mg/m²/j SC J3 J7 Cycles /28 jours ; évaluation à 6 cycles, poursuite jusqu’à 24 cycles ou progression 136 Patients inclus en 1ère ligne d’hypométhylant :  Âge médian 72 ans, SMD 64%, LMMC 4%, LAM 32%  IPSS int-2/élevé 72%, cytogénétiques défavorables 31% Objectif primaire : réponse globale (RC + RP + amélioration hématologique (AH) des trois lignées selon IWG 2000) T. Prebet et al., ASH 2010, # 601 & # 4013

13 Analyse de la Survie Globale
Essai de Phase II d’AZA ± Entinostat Analyse de la Survie Globale Evaluation de la réponse (IWG 2000) 1.00 0.80 0.60 0.40 0. 0 0.20 p=0.15 Suivi 17 mois 10 20 30 40 Mois Bras A AZA seule Bras B AZA + Entinostat Rémission Complète 12% 7% Rémission partielle 9% HI (3 lignées) 10% HI (1 ou 2 lignées) 19% Absence de réponse 57% 56% Traitement Total Décès Censure Médiane SG (mois) Azacitidine 68 40 28 17.7 Azacitidine+Entinostat 47 21 12.8 10 Augmentation modérée du risque de thrombopénie dans le bras AZA + Entinostat Référence historique : AZA 75mg/m²/j J1-7 : ORR=15% Silverman et al. JCO 2002 Au total : Pas d’effet significatif de l’addition d’entinostat sur la réponse Possible bénéfice d’un schéma renforcé d’AZA (comparaison historique) sur le taux de réponse globale et le taux de réponse cytogénétique T. Prebet et al., ASH 2010, # 601 & # 4013

14 Phase II AZA+ Vorinostat chez des patients avec comorbidités ou état général altéré
Critères d’inclusion SMD IPSS ≥ int-1,LAM (sauf LAM-CBF) Comorbidité hépatique ou rénale ECOG >2 LAM ou SMD induites Exclus d’autres essais Traitement AZA 75 mg/m² J1-5 SC + Vorinostat 200 mgx3/J J1-5 p.o. Survie globale Objectif de l’essai atteint : 13/27 patients évaluables sont vivants à 60 jours Réponse 15 patients évaluables : 46% Réponse globale (en médiane à 2 cycles) PK. Garcia-Manero et al., ASH 2010 # 604

15 Phase I d’administration prolongée d’Azacitidine orale
Phase I antérieure : 1er cycle administré en sous-cutané, puis escalade de dose jusqu’à 480mg/j 7j/cycle (DMT) : bonne tolérance, activité clinique Garcia-Manero, ASH 2009 Nouvelle Phase I oligocentrique Objectif : explorer des schémas d’administration prolongée pour induire une hypométhylation continue Inclusion SMD, LMMC, LAM non éligibles à d’autres traitements Hb < 9 g/dL et/ou Plaquettes < 50 G/L Naïfs d’agents hypométhylants Escalade de dose 200 mg x2/jour 14 ou 21 jours 300 mg x1/jour 14 ou 21 jours Correspond à 36-58% de l’exposition du schéma SC PK. Garcia-Manero et al., ASH 2010 # 603

16 Phase I d’administration prolongée d’Azacitidine orale
6 patients par cohorte (total 24 patients) Médiane 4-6 cycles Effets secondaires grade 3/4 Nausées/vomissements grade 3 : 1/24 Fatigue grade 3 : 1/24 Dose maximale tolérée non atteinte Réponse pour les 15 SMD Taux de réponse global 67% dont 2/15 RC et 7/10 indépendance transfusionnelle Réponses non évaluées dans LAM PK. Garcia-Manero et al., ASH 2010 # 603

17 Agents hypométhylants dans les LMMC : Résultats du GFM
Etude de Phase II de décitabine : LMMC «défavorables» (GB< 13 G/L : IPSS int-2/élevé ; GB> 13 G/L : critères de gravité selon Wattel et al. Blood 1996) Décitabine 20 mg/m²/J 5 jours/28 jours au moins 3 cycles 41 patients inclus, 39 évaluables (médiane 9 cycles) Taux de réponse globale : 39% (RC : 10%, RP : 0%, réponse médullaire : 21%, HI : 8%) Survie globale à 2 ans : 60% (contre médiane de survie à 20 mois avec HU dans l’essai Wattel Blood 1996) Cohorte rétrospective ATU d’azacitidine : LMMC «défavorables» (critères idem, n=26) ou transformées (>20% blastes médullaires, n=12) ; médiane 4 cycles d’AZA Taux de réponse globale : 53% (RC : 24%, RP : 3%, réponse médullaire : 8%, HI : 16%) Survie globale à 2 ans : 50% (médiane : 24 mois) T. Braun et al., ASH 2010, # A. Wolfromm et al., ASH 2010 # 4023

18 Combinaison AZA ± EPO dans les SMD de faible risque en échec ou rechute d’EPO seule : (analyse intermédiaire) Etude de Phase II du GFM : SMD IPSS faible ou int-1 en échec ou en rechute des ESA, dépendants des transfusions (≥2 CGR/mois) AZA 75 mg/m²/j 5 j/28j ± EPOβ UI/semaine Population de l’étude Réponses IWG 2000 à 6 cycles (n=52) Tous AZA AZA+EPO N 93 48 45 Age médian 72 71 Blastes >5% 12 6 CGR/8 semaines Cytogénétique favorable 73 NA Tous AZA AZA+EPO p HI-E Majeure 11 4 7 0.17 HI-E mineure 9 8 1 Toutes HI-E 20 (38%) 12 (40%) (36%)  Tendance non significative en faveur du bras AZA-EPO S. Boeher et al,. ASH 2010, # 1880

19 Le pronostic des SMD et LAM secondaires après l’échec du traitement par Azacitidine est très défavorable Introduction Le devenir des patients en échec de l’Azacitidine n’est pas connu Une seule publication a évalué la survie après échec de la décitabine : médiane 4 mois (Jabbour, Cancer 2010) Patients issus de 3 études prospectives AZA 001 n=138 J9950/J0443 n=58 ATU française n=369 Population Âge médian (ans) 69 ans SMD/LAM 341/224 Blastes médullaires avant AZA - < 10% - 10% à 20% - > 20% 129 (23%) 269 (47%) 167 (30%) Cytogénétique - Favorable - Intermédiaire - Haut risque 219 (39%) 138 (24%) 208 (37%) Traitement de 1ère ligne par AZA 294 (52%) Durée médiane de traitement 6 cycles (1-41) Résultats Profil de réponse à l’Azacitidine :  échec primaire 55%,  rechute après réponse 37%  intolérance au traitement 8% T. Prébet et al., ASH 2010, # 443

20 Facteurs prédictifs de survie globale
Le pronostic des SMD et LAM secondaires après l’échec du traitement par Azacitidine est très défavorable Facteurs prédictifs de survie globale Variable HR 95%CI p Âge médian (ans) 1.02/an [ ] 0.002 Blastes médullaires avant AZA - < 10% - 10% - 20% - > 20% 1 1.34 1.92 [ ] [ ] 0.07 <0.001 Risque Cytogénétique - Favorable - Intermédiaire - Haut risque 1.49 2.18 [ ] [ ] 0.02 Nombre de cycles - ≤ >6 0.69 [ ] 0.005 T. Prébet et al., ASH 2010, # 443

21 Jours après échec du traitement par AZA
Le pronostic des SMD et LAM secondaires après l’échec du traitement par Azacitidine est très défavorable Survie globale selon le traitement reçu après l’échec de l’Azacitidine (n=350) Survie globale Traitement de support Chimiothérapie Médicaments à l’étude Inconnu Allogreffe 365 730 1095 1460 Jours après échec du traitement par AZA 25 50 75 100 1825 Type de soins N = ORR OS médiane (mois) Inconnu 215 NA 3.6 Soins de support 160 3.3 Chimiothérapie 84 1/25 et 5/33 7.6 Médicaments à l’étude 56 4/39 13.2 Allogreffe 50 17/25 18.3 ** * T. Prébet et al., ASH 2010, # 443

22 Pas encore de preuve du bénéfice de ces associations
Tester des associations avec l’Azacitidine : une démarche indispensable pour améliorer le traitement des SMD Clofarabine orale – M. Sekeres et al., # 1869, ASH 2010 Vorinostat - G. Garcia-Manero et al., # 232, P. Wu et al, # 782, ASH 2010 Panobinostat - IW. Flinn et al., # 4015, ASH 2010 Entinostat - T. Prebet et al., # 601, ASH 2010 Lénalidomide - U. Platzbecker et al., # 4000, DA. Pollyea et al., # 3288, ML. Huetter et al., # 3297, ASH 2010 On Na - LR. Silverman et al., # 3998, M. Seetharam et al., # 4010, ASH 2010 Gemtuzumab - ED. Ball et al., # 3286, ASH 2010 Inhibiteur de mTOR- AH. Wei et al., # 3301, ASH 2010 Pas encore de preuve du bénéfice de ces associations

23 L’Azacitidine est efficace dans le traitement des SMD induits
Introduction 10% des SMD sont secondaires (Sekeres J Natl Cancer Inst 2008) Les SMD induits sont réfractaires aux traitements (Czuczman JCO 2007) Méthode Registre AVIDA comparaison entre SMD secondaires (n=37) et SMD de novo (n=380) 1 ATU française SMD secondaires (n=60) comparaison avec les SMD de novo (n=232) 2 Résultats Amélioration hématologique et Indépendance transfusionnelle : registre AVIDA Survie globale des SMD secondaires et de novo : ATU française 1.00 Patients traités par AZA avec SMD secondaire (N=37) Patients traités par AZA avec SMD de novo (N=380) SMD/LAM de novo SMD/LAM secondaires 80 0.75 70 61 61 64 60 60 57 50 50 44 46 46 0.50 % de Patients 41 % Survie 40 30 29 25 0.25 20 10 21/35 226/369 14/32 157/343 12/29 94/206 8/28 48/195 12/21 121/197 4/8 32/50 0.00 Toutes réponses Réponse-E majeure Réponse-P majeure Réponse-N majeure Hématies Plaquettes 10 20 30 40 50 Temps (mois) 1) M. Sekeres et al., ASH 2010, # ) J. Fadlallah et al., ASH 2010, # 2911

24 AZA dans les SMD induites
Cohorte espagnole : n=30 ; moyenne 6 cycles Cohorte new-yorkaise : n=37 ; médiane 5 cycles Cohorte ATU (française) : n= 60 ; médiane 4 cycles Registre AVIDA (USA) : n= 37 ; taux d’amélioration hématologique identique à celui des SMD de novo Espagne NY ATU RC 16% 5% 15% RP 7% NA 2% R médullaire 3% 13% HI 20% 8% Taux de réponse globale 46% 41% 38% R. Garcia et al., ASH 2010, # 1853 – MT. Tees et al., ASH 2010, # J. Fadlallah et al., ASH 2010, # MA. Sekeres et al., ASH 2010, # 2931 24

25 AZACITIDINE EN RECHUTE

26 Azacitidine en rechute moléculaire post-allogreffe : étude allemande « RELAZA »
LAM ou SMD allogreffés (n=60, dont 55 LAM) Surveillance du chimérisme des CD34+ circulants Si < 80% donneur sans rechute cytologique : AZA 75 mg/m²/J J1-7 4 cycles 19 patients évaluables à 4 cycles Neutropénie grade 3/4 : 76%, thrombopénie grade 3/4 : 65% 10/19 (53%) ont récupéré un chimérisme >80% donneur 3 nouvelles rechutes médullaires à ~140 j d’arrêt de l’Azacitidine, toutes réversibles à la reprise de l’Azacitidine 4/19 (21%) ont rechutés sous Azacitidine  Stratégie prometteuse ; réduction de la dose à envisager ? U. Plazbecker et al., ASH 2010, # 679

27 Azacitidine en rechute hématologique post-allogreffe : résultats de l’ATU française
AZA en rechute post-allogreffe : 29 patients (23 LAM, 6 SMD) ; médiane de 3 cycles Réponses : SMD : 4/6 (66%), LAM 5/23 (22%) ; 1 seule exacerbation de la GVH Survie médiane 10 mois (répondeurs : 17 mois) Stratégie prometteuse ; réduction de la dose à envisager ?  Une étude AZA+DLI dans les rechutes cytologiques post-allogreffe est aussi en cours en Allemagne et prévue en France R. Guièze et al., ASH2010 # T. Schroeder et al., ASH2010, # 1294

28 AZACITIDINE : FACTEURS PRONOSTIQUES DE REPONSE ET SURVIE

29 Des nombreux candidats émergent pour prédire la réponse à l’Azacitidine, des études complémentaires sont nécessaires Mutation de TET2 R. ITZYKSON et al. ASH 2010, # 439 – CO Mutations d’EZH V. GROSSMAN et al. ASH 2010, # 296 – CO Score en cytométrie de flux C. ALHAN et al., ASH 2010, # 441 – CO Niveau d’expression de Fas S. ETTOU et al., ASH 2010, # 232 – CO

30 Les mutations de TET2 sont un facteur prédictif de réponse au traitement par Azacitidine
Introduction : Facteurs prédictifs de réponse à l’Azacitidine assez mal connus : caryotype normal, blastes <15% et absence de traitement préalable par aracytine faible dose (Itzykson, Blood 2010) TET2 mutation présente dans 15-20% des SMD (Delhommeau, NEJM 2009), impact pronostique controversé (Kosmider, Blood 2009, Smith, Blood 2010) Design de l’étude : 103 patients consécutifs issus de 6 centres du GFM, SMD et LMMC > 5% blastes et LAM 20-30% blastes Ayant reçu au moins 1 cycle d’Azacitidine, évaluation à 4 cycles Séquençage de TET2 préalable au traitement R. Itzykson et al., ASH 2010, # 439

31 Les mutations de TET2 sont un facteur prédictif de réponse au traitement par Azacitidine
Résultats Tous TET2 muté TET2 non muté p* Patients 103 17 (17%) 86 (83%) Cycles d’AZA 7 [1-39] 11 [4-34] 6 [1-39] 0,016 Cytogénétique défavorable selon IPSS 30 (34%) 1 (7%) 29 (39%) 0,01 Réponse complète 24 (23%) 7 (41%) 17 (20%) 0,07 Réponse globale incluant HI 53 (52%) 14 (82%) 39 (45%) 0,007  Impact de TET2 muté sur la réponse à l’Azacitidine indépendant de la durée d’exposition au médicament et de la cytogénétique  Pas de traduction sur la durée de réponse ou la survie R. Itzykson et al., ASH 2010, # 439

32 La cytométrie en flux pourrait être prédictive de la réponse à l’Azacitidine
Introduction : Score d’évaluation en cytométrie en flux des SMD validé pour les SMD de faible risque et la prédiction d’une réponse aux ESA (Westers, Blood 2010) Intérêt de ce score par rapport à la réponse à l’Azacitidine non connu Design de l’étude : 14 patients inclus ayant reçu de l’Azacitidine 4 répondeurs, 8 non répondeurs Résultats: Le score et la présence anormale de marqueurs est associée à la réponse au traitement Ces résultats demandent à être confirmés sur un plus grand nombre de sujets 1 2 3 4 5 6 7 8 Répondeurs CD56 on SC CD7 CD5, CD56 CD5, CD7 CD5 Non-Répondeurs C. Alhan et al., ASH 2010, # 441

33 L’expression de Fas est modulée par régulation épigénétique et présente un lien avec la réponse à l’Azacitidine Introduction Le promoteur de Fas est hyperméthylé dans certains cancers (Petak, Cell Death Differ 2003) L’expression de Fas est diminuée au cours des LAM secondaires (Claessens, Blood 2002) Méthodes Etude de la méthylation du promoteur de Fas avant et après 6 cycles d’Azacitidine à partir de la cohorte de patients du GFM 61 patients évalués pour Fas au diagnostic (35 d’entre aux également après Azacitidine) S. Ettou et al., ASH 2010, # 232

34 Augmentation de l’expression de Fas
L’expression de Fas est modulée par régulation épigénétique et présente un lien avec la réponse à l’Azacitidine Résultats Augmentation de synthèse de Fas après traitement plus marquée chez les répondeurs <1,5 ≥1,5 Nombre de patients Augmentation de l’expression de Fas Test exact de Fischer P = 0,015 2 4 6 8 10 12 14 16 Réponse Pas de réponse Probabilité d’échec du traitement Fas RFI < 1,8 Fas RFI ≥ 1,8 5 10 15 20 25 Temps (mois) P=0,002 0,00 0,25 0,50 0,75 1,00 Par ailleurs le niveau d’expression de Fas au diagnostic est associé à la réponse au traitement (si faible, meilleure réponse) S. Ettou et al., ASH 2010, # 232

35 Cohorte d’ATU (développement) Survie médiane globale (mois)
Des facteurs pronostiques de survie globale associés au traitement par Azacitidine ont été identifiés Cohorte de développement ATU française 282 patients Cohorte de validation étude AZA patients Analyse multivariée et composants du score HR 95% CI p Score attribué PS ≥ 2 2,0 [1,4-2,9] <10-4 1 ≥ 4 culots/8 semaines 1,9 [1,4-2,6] Présence de blastes (sang) 2,0 [1,5-2,7] Cytogénétique selon l’IPSS Risque intermédiaire 1,4 [0,8-2,3] Défavorable 3,0 [2,0-4,3] 2 Cohorte d’ATU (développement) Faible Intermédiaire Elevé 1,0 0,8 p<0,0001 0,6 Groupe de risque Score ATU (n=269) AZA-001 (n=152) (N,%) Survie médiane globale (mois) Faible 30 (11%) NR 23 (15%) Intermédiaire 1-3 191 (71%) 15,0 114 (75%) 21,4 Elevé 4-5 48 (18%) 6,1 15 (10%) 9,3 Probabilité cumulée de survie 0,4 0,2 0,0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Mois R. Itzykson et al., ASH 2010, # 3996

36 AZACITIDINE : MECANISMES D’ACTION

37 Les agents déméthylants peuvent cibler les cellules souches leucémiques
Etude sur lignées cellulaires (KG1A et TF1A) et patient sensible (n=1) et résistant (n=1) à l’Azacitidine L’Azacitidine entraîne des dommages à l’ADN L’inhibition de P38MAPK augmente la mort cellulaire induite par l’Azacitidine L’inhibition de la voie P38MAPK pourrait empêcher la survie des cellules souches leucémiques en association à l’Azacitidine M. Jawad et al., ASH 2010, # 292 37

38 Les agents déméthylants peuvent cibler les cellules souches leucémiques
Dommages à l'ADN ATM CHK1 CHK2 P-P38MAPK  P-MK2 Arrêt en G21M Réparation Survie AZA La décitabine entraîne un arrêt en G2/M et l’apoptose des cellules par translocation nucléaire du facteur de transcription FOXO3 : cible potentielle pour limiter la réponse aux dommages à l’ADN M. Jawad et al, ASH 2010, # S. Thepot et al., ASH 2010, # 2173 38

39 AUTRES ASPECTS THERAPEUTIQUES

40 L’allogreffe reste le seul traitement curatif des SMD
39% de survie à 3 ans après allogreffe, contre 7% après Azacitidine (programme ATU) (1) 48 % de survie à 2 ans avec donneur, contre 23% sans donneur (2) 1) U. Platzbecke et al., ASH 2010, # 3500 – 2) Field et al., ASH 2010, # 2381 40

41 SMD de faible risque en échec d’ESA : l’évolution n’est défavorable qu’en cas de résistance primaire ou de rechute précoce Introduction Taux de réponse aux ESA (30-60%), durée médiane 24 mois, survie améliorée par rapport au support seul (Park, Blood 2008) Méthode Mise à jour des données de la cohorte initiale (Park, Blood 2008)  94 patients avec résistance primaire, 85 patients en rechute Résultats Résistance primaire Rechute Incidence cumulée de transformation à 3 ans 17,7% 11,3% Survie médiane globale (mois) 43,1 Non atteinte C. Kelaidi et al., ASH 2010, # 442

42 SMD de faible risque en échec d’ESA : l’évolution n’est défavorable qu’en cas de résistance primaire ou de rechute précoce Facteurs péjoratifs de survie globale au cours du traitement par ASE Survie globale selon la réponse aux ASE 1,0 p=0,04 HR 95% CI p Résistance primaire 3,2 1,7-6 0,0001 Rechute <12 mois 3,2 1,2-8,3 0,01 Age >75 ans 2,7 1,6-4,6 0,8 0,6 Probabilité cumulée de survie 0,4 Absence de réponse Répondeurs Rechute < 12 mois Rechute > 12 mois 0,2 0,0 20 40 60 80 100 120 Mois C. Kelaidi et al., ASH 2010, # 442

43 Essai de Phase II de SAL de lapin dans les SMD
Les études antérieures de SAL dans des SMD reposaient sur le SAL de cheval Sloand et al. JCO 2008 Le SAL de lapin pouvait sembler plus puissant in vitro Feng et al Blood 2008 Mais le SAL de cheval (actuellement indisponible en France) est en fait plus efficace in vivo dans les aplasies médullaires (1) Un essai de phase II de SAL de lapin a été conduit aux USA (Thymoglobuline® 2,5 mg/kg/j de J1 à J4) sur 25 SMD avec un taux de réponse de 36% comparable aux études antérieures (2) Un travail du GFM rapporte des résultats similaires et souligne la rareté des indications de SAL dans les SMD (âge < 60 ans, IPSS low/int-1, HLA-DR15+) ~5% des patients (3) 1) P. Scheinberg et al., ASH 2010, LBA # 4 - 2) PK. Epling-Burnette et al., ASH 2010, # ) S. Cereja et al., ASH 2010, #1868

44 L’évaluation des comorbidités reste une préoccupation, son utilisation pratique va pouvoir se simplifier Introduction Les SMD affectent les sujets âgés caractérisés par la présence de comorbidités et aucune classification pronostique n’intègre celles-ci Impact des comorbidités sur la survie mal défini Méthodes Evaluation des comorbidités avec l’échelle ACE-27 Etude rétrospective Résultats Evaluation de 600 sujets au MDACC La répartition selon ACE montre que 23% n’ont pas de comorbidité Les principales comorbidités sont les maladies cardio-vasculaires (n=350) et les néoplasies (n=168) Une survie prolongée caractérise les patients qui n’ont aucune comorbidité Un score combiné âge, IPSS et ACE-27 est évalué K. Naqvi et al., ASH 2010, # 605

45 L’évaluation des comorbidités reste une préoccupation, son utilisation pratique va pouvoir se simplifier Probabilité de survie selon le score combiné âge, IPSS et comorbidités (ACE-27) Probabilité de survie selon les comorbidités : échelle ACE-27 0.0 0.2 0.4 0.8 1.0 0.6 p < 12 24 36 48 60 72 84 Bas risque Intermédiaire Haut risque Total 116 288 191 Décès 61 212 179 Survie médiane (mois) 43 23 9 À 5 ans (%) 22 5 Temps (mois) Probabilité de survie (%) 20 40 80 100 Probabilité de survie (%) 10 30 90 Temps (mois) Score 1 Moyen 2 Modéré 3 Sévère 60 50 70 N 137 254 127 82 Evénements 83 196 102 75 p < K. Naqvi et al., ASH 2010, # 605

46 Les scores de comorbidités sont appliqués avec succès au cours du traitement par Azacitidine
Introduction L’impact des comorbidités sur le déroulement du traitement par Azacitidine n’est pas connu Méthodes Evaluation des comorbidités avant traitement : Charlson, CIRS, ACE-27 Etude de 59 patients Résultats Absence de corrélation entre le score de comorbidité et le type de réponse observée Absence de corrélation entre le score de comorbidité et la survenue d’effets secondaires Le score combiné du MDACC n’est pas applicable à ces patients La survie globale est diminuée chez les patients ayant des scores de comorbidités élevés Le score ACE-27 semble le plus discriminant A. Sanna et al., ASH 2010, # 606

47 Le rôle du fer au cours des SMD est mieux compris
Un impact positif de la chélation sur l’hématopoïèse est montré à travers l’étude EPIC (1) Patients chélatés par deferasirox 22% amélioration de l’Hb et des transfusions et 14% amélioration des PNN et/ou plaquettes Une surcharge cardiaque en fer est mise en évidence pour des patients lourdement transfusés( 2) 73 patients évalués par IRM cardiaque issus de 4 centres du GFM 19% ont une surcharge cardiaque et 4% ont une surcharge sévère Corrélation positive entre la surcharge en fer cardiaque et le nombre de culots transfusés avec 52% de sujets atteints si > 150 culots Absence de valeur pronostique de la ferritinémie pour les SMD de faible risque (3) Un modèle murin de surcharge en fer apporte des éléments pour le rôle du fer dans la leucémogénèse (4) Cependant nombre trop faible d’animaux ne permet pas de conclure 1) N. Gattermann et al., ASH 2010, # 2912 – 2) L. Pascal et al., ASH 2010, # 2906 – 3) S. Park et al., ASH 2010 # 2916 – 4) L. Chan et al., ASH 2010, # 122

48 Ressenti des patients à l’annonce du diagnostic de SMD
Questionnaire adressé aux membres de l’association de patients « connaître et combattre les myélodysplasies (CCM) » sur l’annonce du diagnostic 53 questionnaires analysés 42% : sérénité / neutralité 58% : sentiments négatifs Ressenti comme important : avoir des informations complètes, s’adapter au patient, mais pas nécessairement être rassuré à tout prix « Cancer » : l’angoisse vient moins du mot lorsqu’il est prononcé, que du doute sur la nature de la maladie lorsqu'il ne l’est pas. C. Besson et al,. ASH 2010, # 737

49 L’ARRIVEE DES METHODES DE SEQUENCAGE HAUT DEBIT DANS LES SMD

50 Facteurs de risque biologiques de SMD
Nombreuses présentations exploitant :  Mutations géniques (séquençage conventionnel ou haut débit)  Profils d’expression génique  Pas de nouvelle présentation portant sur les techniques d’analyse de méthylation, suggérant les limites technologiques actuelles de ces approches La plupart de ces études portent sur des cohortes traitées de façon hétérogène  Pertinence clinique à l’ère des hypométhylants ?

51 Le séquençage à haut débit dans les SMD
C’est la technique de biologie à haut débit en vogue cette année . Applications : A- Séquençage génome entier B- Exome : séquençage de l’ensemble des séquences codantes C- Reséquençage ciblé d’amplicons : séquençage très sensible (« profondeur » de séquence [i.e. nombre de copies de la séquence analysée] : ~500) d’un petit nombre de gènes candidats Nécessité de matériel constitutionnel ++ Bio-informatique ++ K. Yoshida et al., ASH 2010, # MJ. Walter et al., ASH 2010, # 299

52 A - Séquençage génome entier dans un cas de SMD
LAM post SMD sujet de 65 ans caryotype complexe -17, del 20q, del 5q Profondeur de séquençage ~25-30 Enseignements : Hypothèses sur les mécanismes d’instabilité génomique : ici, défaut de réparation de la voie « Non Homologous End Joining » Hypothèses sur l’expansion clonale lors de la progression MJ. Walter et al., ASH 2010, # 299

53 A - Séquençage génome entier dans un cas de SMD
LAM post SMD sujet de 65 ans caryotype complexe -17, del 20q, del 5q Profondeur de séquençage ~25-30 Enseignements : Hypothèses sur les mécanismes d’instabilité génomique Hypothèses sur l’expansion clonale lors de la progression Identification de nouveaux oncogènes ou tumeur suppresseurs Validation séquençage conventionnel : 22 (dont 10 présents au stade SMD) Polymorphismes Régions codantes ou épissage : 46 4,8 millions d’anomalies anomalies Validation sur 150 SMD : en cours MJ. Walter et al., ASH 2010, # 299

54 B - Exomes dans les SMD K. Yoshida et al., ASH 2010, # Y. Sigumoto et al., ASH 2010, # 297

55 B – Exome dans les SMD : anomalies 7q
Anomalies du chromosome 7 : -7, del7q Gènes cibles toujours inconnu « Exomes » de 8 patients avec -7/del7q 422 anomalies Dont : Non-sens : 16 Présent chez 2+ patients : 101 Clone > 50% : 73 Anomalies hors de la zone de délétion Polymorphismes Zones non codantes Variations synonymes ~ 4359 anomalies/patient 2 gènes : NRCAM1 Q1040K, LMTK2 A1147T Validation séquençage conventionnel Validation sur 30 patients -7/del7q : PAS DE MUTATION ? Y. Sigumoto et al., ASH 2010, # 297

56 C - Reséquençage ciblé d’amplicons
LMMC : mutations décrites : KRAS, NRAS, RUNX1, CBL, TET2, ASXL1, EZH2, IDH1/2, JAK2, FLT3… Etude de 81 patients Suite du travail présenté en 2009 (Kholmann et al. JCO 2010) En 1 seule expérience : équivalent de 48 PCR pour 48 échantillons avec une sensibilité <1% Séquençage de KRAS, NRAS, RUNX1, CBL, TET2, ASXL1, EZH2, IDH1/2, JAK2 et NPM : au moins une mutation chez 86,4% des patients Pronostic : rôle de EZH2 et TET2 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 Survie Globale 2 4 6 8 10 12 14 p = 0.001 Ans EZH2 sauvage EZH2 mutés 70% 34% 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 Survie Globale 2 4 6 8 10 12 14 p < 0.001 EZH2/TET2 sauvage EZH2 mutés TET2-mutés Ans V. Grossmann et al., ASH 2010, # 296

57 Apports du séquençage à haut débit
Sur l’ensemble des nombreuses présentations : Le séquençage génome entier apporte une grande richesse d’information, mais son coût reste prohibitif L’approche « exome » est séduisante par sa faisabilité Les problèmes : Les nouvelles mutations ainsi détectées seront elles récurrentes ? Quelles stratégies fonctionnelles pour valider le rôle leucémogène de ces nouvelles mutations ? Le reséquençage d’amplicons suppléera bientôt le séquençage conventionnel pour les « bilans moléculaires » de routine (LAM notamment)

58 IMPACT PRONOSTIQUE DES MUTATIONS GENIQUES DANS LES SMD

59 TET2 est impliqué dans la régulation de la méthylation de l’ADN
2009 : mutations perte de fonction de TET2 : 15 à 22% des SMD (Delhommeau et al. NEJM 2009, Kosmider Blood 2009) 2010 : fonction de TET2 éclairée par plusieurs groupes : TET2 5-methylcytosine (5mC) 5-hydroxymC (5hmC) Cytosine CTRL TET2 MUT WT 5hmC 3.5 4.0 3.0 2.0 1.0 0.5 1.5 2.5 p = 0.13 p = 4x10-6 * p = 5.7x10-5 Gène cible CTRL TET2 WT MUT Methylation 0.4 0.3 0.2 0.1 TMEM34 Contrôles sains 5hmC Faible Haut A. Jankowska et al., ASH 2010, # 1 - E. Pronier et al., ASH 2010, # 1584

60 L’invalidation fonctionnelle de TET2 stimule la myélopoïèse
Invalidation fonctionnelle de TET2 dans des progéniteurs murins : excès de monocytes « TET2 MUT » « TET2 WT » 13% 44% monocytes Résultats similaires dans des progéniteurs humains  Corrobore la fréquence élevée des mutations de TET dans les LMMC (~50%) A. Jankowska et al., ASH 2010, # 1 - E. Pronier et al., ASH 2010, # 1584

61 Impact pronostique favorable de la mutation de JAK2V617F au cours des SMD
Introduction Mutation JAK2V617F retrouvée dans <5% des SMD mais 30-60% des RARS-T (Ceesay, Renneville Leukemia 2006) avec un pronostic favorable (Schmitt-Graeff Haematologica 2008) Impact de la mutation JAK2V617F non connu dans les autres types de SMD Méthodes Comparaison des sujets porteurs de la mutation JAK2 (n=65) et non porteurs (n=96) issus de 19 centres du GFM et du FIM Exclusion des syndromes myéloprolifératifs B. De Renzis et al., ASH 2010, # 440

62 Impact pronostique favorable de la mutation de JAK2V617F au cours des SMD
Résultats Pronostic favorable des ARS-T confirmé avec une survie globale à 5 ans de 84,9% et l’absence de transformation en LAM Après exclusion des RARS-T (n=133) l’avantage de survie globale persiste en faveur des SMD JAK2 mutés Survie globale à 5 ans JAK2 mutés 92,2% vs 57,6% Progression en LAM JAK2 mutés 7,7% vs 20% Conclusion La présence de JAK2 est associée à un avantage de survie y compris en dehors des ARS-T Survie JaK2- n=60 50 100 150 200 Mois p=0,0052 0,00 0,25 0,50 0,75 1,00 JaK2+ n=30 Progression en LAM (%) JaK2- n=67 p=0,081 25 75 JaK2+ n=31 B. De Renzis et al., ASH 2010, # 440

63 UTX (ou KDM6A lysine (K)-specific demethylase 6A) et hémopathies myéloïdes
Histone déméthylase H3K27 appartenant aux groupes des protéines Polycomb (comme EZH2 et ASXL1). Localisation : Xp11.2 Mutations : 4% SMD/SMP 12% LAM 0% SMD Pas de modification globale de la méthylation entre cellules UTX et UTX- Modification épigénétique de sites CpG spécifiques : 68 hypométhylés et 85 hyperméthylés H. Szpurka et al., ASH 2010, # 121

64 UTX (ou KDM6A lysine (K)-specific demethylase 6A) et hémopathies myéloïdes
JmjC TP 1 1401 24 S100A9 OAS2 IFITM1 S100A8 LYZ IFI44 COL9A2 OAS3 MCSFR OAS1 différentiation différentiation 10 UTX 24 Ctrl Localisation des mutations UTX différentiation différentiation différentiation 9 -19 AKR1C2 AKR1C4 CA2 RUNX2 FAM46A SEL1L3 TIMP3 CEP70 TCN1 DHRS3 Exprimé dans les cancers 153 sites CpG spécifiques pas de différence en termes de méthylation globale répresseur répresseur Exprimé dans les cancers -3 H. Szpurka et al., ASH 2010, # 121

65 Impact des mutations TP53 et des gènes polycomb
63 patients avec SMD de haut risque Population sélectionnée (57% avec anomalies du chromosome 7) Traitement par Azacitidine (Cycle médian = 7) Taux de réponse globale 48% Mutations ASXL1=22, EZH2=8, Variable OS PFS Hazard ratio 95% CI p Mutation TP53 5.31 0.0001 3.2 0.001 Mutation ASXL1/EZH2 0.49 0.07 0.42 0.01 AG. Kulasekararaj et al., ASH 2010, # 125 65

66 Survie sans progression
Impact des mutations TP53 et des gènes polycomb EZH2 muté : meilleure réponse à l’Azacitidine TP53 muté : diminution du clone sous Azacitidine mais non négativation car présence à la rechute Population moins sélectionnée montre des résultats discordants avec seulement 27% d’anomalies au niveau du chromosome 7 Pas de réponse pour la sous bande 7q36.1 (1) Survie globale et Survie sans progression pour les patients mutés EZH2 et/ou ASXL1 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 10 20 30 40 50 Mois Survie globale Wild type (n=38, OS=11.9m) Mutant (n=25, OS=20.8m) P<0.007 Wild type (n=36, PFS=8.9m) Mutant (n=22, PFS=17.7m) P<0.004 Survie sans progression AG. Kulasekararaj et al., ASH 2010, # ) T. Cluzeau et al., ASH 2010, # 809 66

67 Impact des mutations EZH2 dans les SMD/SMP
351 patients analysés en SNP-A 15 patients avec UPD7q (cytogénétique conventionnelle normale) 10 patients avec mutations en séquençage :  8 différentes mutations  7% SMD/SMP, 2% SMD, 1% LAM Isoform A (751aa) EZH2 Missense Frame shift Non-sense SET H. Makishima et al., ASH 2010, # 607 67

68 Patients présentant une mutation
Impact des mutations EZH2 dans les SMD/SMP Impact des mutations EZH2 :  Diminution de la triméthylation tranférase H3K27  Mauvais pronostic à la différence de ce qui est observé dans les SMD (# 292) 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 20 40 60 80 100 120 Wild type Mutant p=0.013 Tous les patients p=0.0086 Patients > 60 ans p=0.0005 Homozygote Non homozygote p=0.67 Patients SMD/MPN Patients présentant une mutation H. Makishima et al., ASH 2010, # 607 68

69 Les mutations de DNMT3A sont de mauvais pronostic dans les SMD
22% dans les LAM de novo DNMT3A : méthyle les résidus cytosine C5 Etude sur 150 patients SMD (environ 60% Int2/élevé) Analyse en SNP-A et transcriptome Affymetrix sur CD34+ 8% de mutations somatiques de DNMT3A 900 800 700 600 500 400 300 200 100 Q237 L422 (PAFWP) R635W S714C L737R S770W R771L R882H P904L Non-sense Frameshift Missense Mtase ZNF PWWP Echelle (AA) DNMT3A MJ. Walter et al., ASH 2010, # 608 69

70 Survie sans Evénements
Les mutations de DNMT3A sont de mauvais pronostic dans les SMD Pas de variation en termes du niveau d’expression d’ARNm entre mutants et non mutants Survie globale 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 Probabilité de survie 50 100 150 Temps (mois) DNMT3A mutant DNMT3A wild-type Survie sans Evénements Impact des mutations DNMT3A :  Survie globale inférieure (p=0,02)  Survie sans événement inférieure (p=0,04) Corrélation avec agents hypométhylants non évalués MJ. Walter et al., ASH 2010, # 608 70

71 Valeur pronostique des mutations récurrentes dans les SMD
Combinaison de techniques à haut débit (reséquençage d’amplicons, spectrométrie de masse OncoMap®) et de séquençage conventionnel pour étudier 14 gènes : NRAS, KRAS, BRAF, JAK2, TET2, RUNX1, TP53, CBL, NPM1, PTEN,CDNK2A, IDH1, IDH2, ASXL1, et KDM6A. 438 patients Au moins une mutation chez 50,9% des patients Les plus fréquentes : TET2 (18%), ASXL1 (14%), RUNX1 (8%), et TP53 (7%). Associations : Thrombopénie : RUNX1, NRAS, TP53 Excès de blastes : RUNX1, NRAS, TP53, CBL R. Béjar et al., ASH 2010, # 300

72 Valeur pronostique des mutations récurrentes dans les SMD
Les mutations de RUNX1, TP53 et ASXL1 diminuent la survie globale indépendamment de l’IPSS. 1.0 0.8 0.6 0.4 0. 0 0.2 RUNX1 (401wt vs 31mvt) p < 0.001 Survie Globale 2 4 6 8 10 12 TP53 (406wt vs 33mvt) ASXL1 (376wt vs 63mvt) p = 0.003 R. Béjar et al., ASH 2010, # 300

73 Application pronostique des profils d’expression génique dans les SMD
Intérêt diagnostique proposé (étude MILE : Mills et al. Blood 2009) ; valeur pronostique jamais étudiée Limites : Variabilité inter-patient  Puissance ++ Variabilité intra-patient  Tri CD34+ Etude d’Oxford : 125 patients (test : 84, validation : 41) Expression de 150 gènes corrélée à la survie 3 groupes de risque 1.00 0.80 0.60 0.40 0. 0 0.20 Risque faible Risque intermédiaire Risque élevé Reproductibilité ? Valeur pronostique indépendante et supérieure à l’IPSS : à confronter à l’avenir aux anomalies moléculaires mais peut rester une stratégie intéressante à l’avenir Prob. survie A. Pellagatti et al., ASH 2010, # 298 1000 2000 3000

74 Valeur pronostique des mutations dans les SMD
Nouvelles mutations : UTX : pas de valeur pronostique pour le moment DNMT3A : pronostic péjoratif en survie globale et sans évènements Pronostic des mutations des gènes connues JAK2 V617F: pronostic favorable en survie globale TET2 : Pronostic favorable pour la réponse à l’Azacitidine EZH2 : données discordantes RUNX1: pronostic péjoratif en survie globale TP53 : pronostic péjoratif en survie globale ASXL1 : pronostic péjoratif en survie globale Données à confirmer car obtenues chez une cohorte de faible effectif, traitée non uniformément (excepté les données sur EZH2 et TET2)