Cristiana Tanasie R1 2 avril 2013

Présentation au sujet: "Cristiana Tanasie R1 2 avril 2013"— Transcription de la présentation:

1 Cristiana Tanasie R1 2 avril 2013
À bout de souffle… Cristiana Tanasie R1 2 avril 2013

2 3h du matin… l’infirmière vient de trier un homme de 55 ans qui se présente pour dyspnée Elle vous avise qu’elle emmène le patient directement dans la salle à choc…

3 amené par sa conjointe, est actuellement traité pour une pneumonie, plus dyspnéique depuis ce matin
SV 125/75, π 110, SaO2 80%AA, RR 25 Aucun dossier antérieur HAL disponible

4 Interventions immédiates
Installer un accès veineux ECG Appeler l’inhalo

5 Syndrome coronarien aigu
MPOC décompensé Pneumonie sévère DDx? Embolie pulmonaire Syndrome coronarien aigu Œdème aigu du poumon Pneumothorax

6 Quick look teint cyanosé, patient qui semble en détresse
Alerte , orienté

7 Investigations Bilan de base Gaz artériel / veineux FSC Tropos
D-dimères? RX pulmoniare Lactates INR/PTT ECG

8 Le patient nous raconte…
VIH positif Pneumonie Dx il y a 2 semaines, traitée avec ATB depuis, ne sait pas lesquels Ca allait bien jusqu’à ce matin Dyspnée progressive depuis, diaphorèse, céphalée, qq No, aucun vomissement RDS: Ø DRS, Ø OMI, Ø dlr mollets, Ø voyage récent, Ø immobilisation, Ø méléna, Ø rectorrhagie, Ø Sx urinaires

9 Examen physique Cou sans particularité Mallampati1
♥ RCR, B1 B2 N, Ø souffle Poum: tachypnée, Ø tirage, bonne entrée d’air bilatéralement, quelques crépitants aux deux bases, sibilances diffuses Abdomen: souple MI: mollets souples Ø OMI

10

11 Prochaine étape? A2V2? ATB IV – choix ATB? Solumedrol?

12 Re-évaluation Patient demeure alerte mais dyspneique 120/75, π 115, RR 26, Ventimasque 50% SaO2 88% O2 a 100% SaO2 idem Tº 36.5 B Tº 38.2 R Gluco 5.0 L’infirmière arrive avec les Rx du patient: il prend Dapsone pour sa pneumonie

13 Bilans GB 6.8, Hb 140, plaq 180 pH 7.3/ pCO2 35 /pO2 300, HCO3 18
Lactates 4 Tropo en cours

14 Préparer matériel intubation
Le patient commence à être léthargique… le patient devient inconscient Préparer matériel intubation Appeler à l’aide

15 Quoi faire? Angio scan pulmonaire
Ø EP, pneumonie multifocale sévérité légère à modérée Diagnostic ?

16 Méthémoglobinémie Anomalie de l’hémoglobine
Contient le fer dans sa forme ferrique Fe3+ au lieu de ferreuse Fe2+ Niveau physiologique < 1% 2 voies métaboliques d’élimination de la méthémoglobine

17

18 Méthémoglobine Ne lie pas l’oxygène
Induit un shift de la courbe de dissociation de l’oxygène vers la gauche Anémie fonctionnelle→ Hypoxie tissulaire Niveaux > 30 % peuvent être mortels

19

20

21 Classification Méthémoglobinémie
Congénitale Déficit en cytochrome b5 réductase 3 type I- souvent aSx, niveaux méthémoglobine entre 10-35% cyanose chronique mais espérance de vie N, polycythemie compensatoire rarement, cyanose chronique – Tx méthylène bleu, acide ascorbique (raisons cosmétiques) Type II espérance de vie ↓↓, retard mental et de développement Hémoglobine M- variante instable de l’hémoglobine, aucun traitement disponible Déficit en cytochrome b5 (1-2 cas rapportes) – pt pseudo hermaphrodite 2. Acquise

22

23

24

25

26

27

28 Diagnostic CO-oxymétrie
Détecte la carboxyhémoglobine et la méthémoglobine N’est plus fiable une fois que le bleu de méthyle a été donné Gold standard: méthode Evelyn-Malloy (absorption spectrum)

29 Traitement Méthémoglobinémie acquise
<20% et pt aSx – cesser l’agent causal, observation >20 % ou pt symptomatique bleu de méthylène 1-2mg/kg donné en 5 min (ne pas donner si déficit en G6-PD); une autre dose peut être envisagée 1 h après Méthémoglobinémie rebond ad 18h post Tx (si absorption prolonge – ex ingestion accidentelle)

30 Traitement Méthémoglobinémie acquise
Patient en choc/ déficit en G6-PD O2 hyperbarre, exchange transfusions Risque d’hemolyse si deficit G6PD Bleu de Methylene inhibe la monoamine oxydase – risque de syndrme serotoninergique si prise ISRS

31 De retour à notre patient…
Le CO-oxymetre montre une concentration de méthémoglobine de 40% Administration une dose 2mg/kg bleu de methylène Cyanose s’amèliore, lactates ↓, pt se reveille

32 À retenir Suspecter une méthémoglobinémie en présence des facteurs suivants Cyanose saturation mesurée par le saturomètre diffère de manière significative de la PaO2 mesurée Sang artériel de couleur brune chocolat

33 A retenir Traitement: bleu de méthylène (sauf si déficit en G6PD)

34 Bibliographie Methemoglobinemia in Critically Ill Burned Patients - Eric Wolak, Faera L. Byerly, Tim Mason and Bruce A. Cairns, 2005;14: Am J Crit Care An unusual cause of cyanosis in a patient with COPD - You-Jin Chang, Haider Ali, Adrian Draper, Felix Chua BMJ Case Rep Published online: doi: /bcr Methemoglobinemia as a Rare Complication During Transesophageal Echocardiogram, Rami N. Khouzam, MD, Circulation. 2006;113:e770 Severe hypoxemia due to methaemoglobinaemia and aspiration pneumonia, Tomonori Mizutani, Masayuki Hojo, BMJ Case Reports 2011

35 Merci!