Analgésie chirurgie du sein

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1 Analgésie chirurgie du sein
Anesthésie loco régionale en chirurgie carcinologique du sein Analgésie chirurgie du sein Dr P. LEMEE Journée IADE 26 Avril 2019

2 Chirurgie plastique ou carcinologique 100 000 opérations /an
Contexte Anatomie ALR Conclusion Epidémiologie Chirurgie plastique ou carcinologique opérations /an Chaque année en France, le nombre de femmes opérées d'une chirurgie plastique ou carcinologique du sein est estimé à plus de Cinquante mille nouveaux cas de cancer du sein (une femme sur 10, décès annuels) sont diagnostiqués, 80% de ces femmes seront opérées. 10% des femmes, nouveaux cas /an 80% seront opérées

3 Douleur post opératoire DPO
C Contexte Anatomie ALR Conclusion Douleur post opératoire DPO Chirurgie mineure Chirurgie majeure Tumorectomie Zonectomie GAS Réduction mammaire Prothèse Lipofilling Oncoplastie Mastectomie Curage axillaire Reconstruction par lambeau La chirurgie mineure, peu délabrante, inclut les tumorectomies ± ganglion sentinelle (exérèse d’un ganglion axillaire ayant fixé un traceur radioactif injecté en préopératoire), la chirurgie plastique (réduction mammaire, prothèses et autogreffe de tissu adipeux : « lipofilling ») et l’oncoplastie (remodelage du sein). La chirurgie majeure, plus agressive et mutilante regroupe les mastectomies ± ganglion sentinelle ou curage axillaire et la reconstruction par implant ou lambeau ±. La reconstruction par lambeau privilégie aujourd'hui le lambeau pédiculé myo-cutané de grand dorsal et le lambeau libre perforant cutanéo-graisseux abdominal (D.I.E.P: Deep Inferior Epigastric Perforator) plutôt que le grand droit de l’abdomen (TRAM Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous

4 Douleur chronique à 6 mois
Contexte Anatomie ALR Conclusion Douleur chronique à 6 mois Prévalence % Duale C,. Neuropathic aspects of persistent postsurgical pain: a French multicenter survey with a 6-month prospective follow-up. J Pain 2014;15:24.

5 Douleur chronique Sous estimée car absence d’évaluation 27 à 65 %
Contexte Anatomie ALR Conclusion Douleur chronique Sous estimée car absence d’évaluation 27 à 65 % L’incidence de la douleur chronique après chirurgie du sein a longtemps été sous-estimée en l'absence d'évaluation. Elle varie de 27 à 65 % en fonction des définitions (3-8). Elle a une composante neuropathique et présente différentes formes cliniques : le post mastectomy pain syndrome (PMPS), le syndrome du sein fantôme, les douleurs scapulaires et les douleurs cicatricielles. Elle intéresse différents territoires: le thorax, le sein, la cicatrice, le creux axillaire, la partie supérieure du bras ou l’épaule Cette incidence tant au fil des années à diminuer du fait des l’amélioration des techniques chirurgicale + analgésie post op Des études plus récentes rapportent une incidence moindre à 3 mois (30%) et 6 mois (37%) probablement liée à une amélioration des techniques chirurgicales et d’analgésie 3. Albi-Feldzer A, Mouret-Fourme E, Hamouda S, et al. A Double-blind Randomized Trial of Wound and Intercostal Space Infiltration with Ropivacaine during Breast Cancer Surgery Effects on Chronic Postoperative Pain. Anesthesiology 2013;118: incidence douleur chronique à 3 mois 30% Douleurs neuropathiques Différents territoires

6 Douleur chronique Pré opératoire Chirurgie Post opératoire Age, sexe,
Contexte Anatomie ALR Conclusion Douleur chronique Pré opératoire Chirurgie Post opératoire Age, sexe, anxiété, génétique, douleur Chimiothérapie Radiothérapie Ré intervention Technique, DPO, morphiniques Au total, plus d’un tiers des femmes opérées du sein présenteront des douleurs résiduelles à distance de la chirurgie avec un retentissement sur la qualité de vie. Les facteurs favorisants sont multiples et dépendent de la chirurgie, du patient, de la technique d’analgésie et des traitements associés du cancer La mastectomie radicale est plus à risque de douleurs chroniques que la tumorectomie simple. La mise en place d’une prothèse majore aussi ce risque de chronicisation Etude Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. Lancet 2006; Althaus A, Hinrichs-Rocker A, Chapman R, Becker OA, Lefering R, Simanski C, et al. Development of a risk index for the prediction of chronic post-surgical pain. Eur J Pain toutes types de chir, facteurs indépendant de risque de developper une douleur chronique EVA >3/10 FR Au total, les nombreux facteurs de risque de douleur chronique après chirurgie du sein doivent être identifiés afin de prévenir la chronicisation et ses conséquences médico-psychologiques. Interference avec la sphère biosociale l’humeur, le sommeil et la qualité de vie. Parmi ces 30 % de patients douloureux, 9,2 % consultent dans les CETD Identifier les Facteurs de risques pour prévenir la chronicisation

7 Intérêt de l’ALR ? RFE 2008 : Chirurgie du sein et bloc para vertébral
Contexte Anatomie ALR Conclusion Intérêt de l’ALR ? RFE 2008 : Chirurgie du sein et bloc para vertébral Diminue la douleur post opératoire Diminue les NVPO Diminue la douleur chronique post chirurgicale DCPC + ??

8 Rapports anatomiques du sein
C Contexte Anatomie ALR Conclusion Rapports anatomiques du sein La glande mammaire est attachée à la paroi thoracique sur le muscle grand pectoral. Plus en profondeur on trouve le muscle petit pectoral, puis les côtes et les muscles intercostaux et enfin la plèvre et les poumons Entre la 2e et 7e côte

9 Paroi musculaire C Contexte Anatomie ALR Conclusion
Grand pec petit pec serratus Grand pec : bord ant de la clavicule, sternum, 2e a 6e cote et sur la crete du teubercule majeure de l’humérus Petit pec : cote et le processus coracoide de la scapula Serratus, 10 erss cotes et le bord spinale de l’omoplate Fonctions

10 Innervation du sein Plexus cervical (C5-T1) :
Contexte Anatomie ALR Conclusion Innervation du sein Plexus cervical (C5-T1) : -Nerf pectoral latéral et médial, -Nerf thoracique long, -Nerf thoracique dorsal Nerfs intercostaux (T2-T6) : -rameaux antérieurs des nerfs rachidiens de la deuxième à la cinquième racine thoracique Le sein est innervé par des nerfs issus du plexus cervical et les nerfs intercostaux:  4 nerfs issus du plexus cervical (C5 à C8) : o Le nerf pectoral latéral (C5-C6-C7) et le nerf pectoral médial (C8-T1) vont cheminer entre le muscle grand pectoral et le muscle petit pectoral. Le nerf pectoral médial innerve la partie interne de la glande mammaire et les muscles pectoraux. Le nerf pectoral latéral innerve la partie externe de la glande mammaire et les muscles pectoraux. o Le nerf thoraco-dorsal ou subscapulaire moyen (C6-C7-C8) chemine sur la paroi latérale du thorax et innerve le muscle grand dorsal o Le nerf thoracique long (C5-C6-C7) longe la paroi latérale du thorax et innerve le muscl o e serratus antérieur ou grand dentelé. Nerfs intercostaux T2 T6 Nerf pectoral médial C8 T1, pec lat C5 C7 n thoracique long C5 C7 n thoracique dorsal C7 C8 Le nerf pectoral latéral (C5-C6-C7) et le nerf pectoral médial (C8-T1) vont cheminer entre le muscle grand pectoral et le muscle petit pectoral. Le nerf pectoral médial innerve la partie interne de la glande mammaire et les muscles

11 C Contexte Anatomie ALR Conclusion Généralités Inactivation des canaux sodiques : blocage temporaire et réversible de la propagation et de l’amplitude des PA membranaires Ropivacaïne (Naropéine) : amino-amide, longue durée d’action Sécurité : écho repérage, test d’aspiration, dose maximale, scope/O2, intralipide Les AL bloquent de façon temporaire et réversble la propagation et l’amplitude des PA membranaires en inactivant les canaux sodiques. Injection a proximité de nerfs Naropéine amino amidesde LDA

12 Bloc Para Vertébral BPV
Contexte Anatomie ALR Conclusion Bloc Para Vertébral BPV L’espace paravertébral a été décrit par Macintosh et Bryce-Smith [12]. Il s’agit d’un espace triangulaire, limité en haut et en bas par les côtes adjacentes. Le mur postérieur est formé par le ligament supérieur costo-transverse. La base est constituée par le corps vertébral, le foramen intervertébral et son contenu. En antéro-latéral, on retrouve la plèvre pariétale. L’espace communique en médial avec l’espace épidural via le foramen intervertébral, et latéralement avec l’espace intercostal. Le BPV est décrit dès 1905, puis il est perfectionné dans les années suivantes. Il n’est que peu utilisé jusque dans les années 1970, où il est remis en avant par Eason et Wyatt [14]

13 Bloc Para Vertébral BPV
Contexte Anatomie ALR Conclusion Bloc Para Vertébral BPV Technique d’anesthésie locorégionale récemment réhabilitée dans la chirurgie du sein, le bloc paravertébral thoracique bloque de façon homolatérale, étagée et prolongée les afférences nerveuses thoraciques des dermatomes correspondants (figure 6). De la ponction unique (T2, T3 ou T4) aux ponctions multiples, par échoguidage (figure 7), écho repérage ou repérage anatomique, ces différentes techniques procurent une analgésie puissante de un à plusieurs jours après la chirurgie. En ponction unique, 20 mL d’anesthésique local suffisent à bloquer 4 à 6 métamères (par exemple: 20 mL de ropivacaïne 0.75% ou 0.35 mL/kg de ropivacaïne 0.75% sans dépasser 30 mL) (25). Injection d’un anesthésique local dans l’espace para vertébral thoracique ou chemine le nerf spinal emergent du canal rachidien, par le foramen intervertébral. Chaque nerf spinal donne origine à une branche ventral dirirgées vers les ganglions sympathques, un rameau dorsal pour l’innervation des muscles para vertebraux et une branche princiale latérale constituant le nerf intercostal La racine nerveuse thoracique issue du foramen intervertébral va se diviser dans cet espace en : ➤ un rameau ventral qui donne le ganglion sympathique un rameau médial qui donne le nerf intercostal ; ➤ et un rameau dorsal qui donne le nerf du muscle paravertébral. Cet espace n’est pas fermé et confi né à un étage, mais communique avec l’espace paravertébral sus- et sous-jacent. Ainsi, l’injection d’un volume important pourra diffuser sur plusieurs espaces paravertébraux en direction caudale et céphalique et bloque

14 Bloc Para Vertébral BPV
Contexte Anatomie ALR Conclusion Bloc Para Vertébral BPV

15 Bloc Para Vertébral BPV
Contexte Anatomie ALR Conclusion Bloc Para Vertébral BPV Effets indésirables : Échec Ponction vasculaire Hypotension Extension péridurale Pneumothorax Claude Bernard Horner Les complications du BPV dépendent de la technique utilisée, l’échographie guidée améliorant le taux de succès et réduisant le risque liée au geste (24). Les complications rapportées dans la littérature sont celles des BPV réalisés sans échographie, son usage pour la réalisation de ce bloc étant assez récente. Une étude sur une série de 620 adultes et 42 enfants ayant bénéficiés de BPV thoraciques ou lombaires rapportaient 6.1 % d’échec de la technique, 6.8 % de ponction vasculaire, 4% d'hypotension, 1% d'extension péridurale ou intrathécale, 0.8% de ponction pleurale et 0.5% de pneumothorax (30). Le syndrome de Claude Bernard Horner, effet secondaire de l’anesthésie du ganglion cervical supérieur (C8-T1), est rare et se résout spontanément en 8-10 heures.

16 C Contexte Anatomie ALR Conclusion Méta analyse BPV BPVT et AG vs AG seule, 235 patients : Diminution de manière significative des EVA à H6 et H12 ainsi que le risque de NVPO (-60%) Marret E and al. Effectiveness of analgesic techniques after breast surgery: a meta-analysis. AFAR 2006 15 études randomisées, 877 patientes, meilleurs scores de douleur entre 2h et 48h dans le groupe BPVT versus AG seule. Schnabel A, and al. Efficacy and safety of paravertebral blocks in breast surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. BJA 2010 Deux méta-analyses sur l’efficacité des techniques d’anesthésie loco régionale (BPV ou infiltration), rapportent une diminution des scores d’EVA à la mobilisation de la 6 eme heure à 5 jours après la chirurgie et une diminution de 60 % des NVPO (14,20). 1 Le bloc paravertébral thoracique en injection unique assure une analgésie efficace et diminue les nausées et les vomissements après une chirurgie du sein. L’infiltration péricicatricielle n’a pas montré son efficacité pour diminuer la douleur postopératoire et les nausées et vomissements postopératoires après chirurgie mammaire Le BPVT a diminué significativement les scores EVA à H6 (différence moyenne pondérée (DMP) = –18 [–5 ;–32] ; p = 0,007) et à H12 (DMP = –12[–4 ;–20] ; p = 0,001) ainsi que le risque de NVPO (risque relatif = 0,39 [0,26 ; 0,57] ; p < 0,00001) L’analgésie par BPVT a été comparée à l’anesthésie générale dans cinq études, soit un nombre total de patientes incluses de Toutes types de chir du sein *Marret E, Vigneau A, Salengro A, et al. Effectiveness of analgesic techniques after breast surgery: a meta-analysis. Annales Francaises D Anesthesie et de Reanimation 2006 2. Fifteen randomized controlled trials (published between 1999 and 2009) including 877 patients met the inclusion criteria. There was a significant difference in worst postoperative pain scores between PVB and general anaesthesia (GA) at ,2 h (MD: 22.68; 95% CI: to 22.02; P, ), 2–24 h (MD: 22.34; 95% CI: to 21.12; P, ), and 24–48 h (MD: 21.75; 95% CI: to 0.31; P¼0.02). Accordingly, lower pain scores were observed for combined PVB with GA compared with GA alone for ,2 h (MD: 21.87; 95% CI: to 21.21; P, ), 2–24 h (MD: 22.21; 95% CI: to 21.35; P, ), and 24–48 h (MD: 21.80; 95% CI: to 0.68; P¼0.002). The RR for the reported adverse events (e.g. pneumothorax) was low.

17 Etudes BPV Meilleure qualité du réveil
C Contexte Anatomie ALR Conclusion Etudes BPV Meilleure qualité du réveil Abdallah FW et al. Ultrasound-guided multilevel paravertebral blocks and total intravenous anesthesia improve the quality of recovery after ambulatory breast tumor resection. Anesthesiolog 2014. Diminue probablement la douleur chronique Effets bénéfiques sur la PaO2 des lambeaux Buggy DJ and al. Paravertebral analgesia with levobupivacaine increases postoperative flap tissue oxygen tension after immediate latissimus dorsi breast reconstruction compared with intravenous opioid analgesia. Anesthesiology 2004 Sur la récidive cancéreuse ? Dans la chirurgie carcinologique du sein en ambulatoire, lorsque le BPV est réalisé sous échoguidage en multi ponctions associé à l’anesthésie générale, les scores de douleur et d’aptitude à la rue (score Quality of Recovery: QoR) sont meilleurs jusqu’à 48 heures post opératoires. Les auteurs expliquent les effets prolongés du BPV par un probable effet de sympathectomie médicamenteuse (21). Lorsque les différentes techniques sont comparées, il semble que les multi ponctions soient plus efficaces en termes d’analgésie que la ponction unique Les complications du BPV dépendent de la technique utilisée, l’échographie guidée améliorant le taux de succès et réduisant le risque liée au geste (24). Les complications rapportées dans la littérature sont celles des BPV réalisés sans échographie, son usage pour la réalisation de ce bloc étant assez récente. Une étude sur une série de 620 adultes et 42 enfants ayant bénéficiés de BPV thoraciques ou lombaires rapportaient 6.1 % d’échec de la technique, 6.8 % de ponction vasculaire, 4% d'hypotension, 1% d'extension péridurale ou intrathécale, 0.8% de ponction pleurale et 0.5% de pneumothorax (30). Le syndrome de Claude Bernard Horner, effet secondaire de l’anesthésie du ganglion cervical supérieur (C8-T1), est rare et se résout spontanément en 8-10 heures. Quant aux effets du BPV sur la douleur chronique, si quelques études ont montré une diminution de son incidence, d’autres études n’ont pas retrouvé ce bénéfice. L’hétérogénéité des résultats ne permet pas des conclusions pertinentes (20,25). Une étude de niveau 1 manque pour confirmer ces résultats préliminaires, un Protocole Hospitalier de Recherche Clinique multicentrique incluant 400 patientes est en cours. En résumé, le BPV, associé ou non à une anesthésie générale procure une meilleure analgésie post opératoire que les autres traitements antalgiques après chirurgie du sein. Ses effets secondaires et complications sont rares et font de ce bloc une technique sûre et efficace quand elle est réalisée sous échoguidage par des équipes expérimentées. Depuis quelques années, toute une littérature abonde en faveur de l’impact favorable, d’une anesthésie locorégionale sur la récidive cancéreuse. Expérimentalement, chez l’animal, de nombreux facteurs périopératoires ont montré leur implication dans la récidive lors de la chirurgie carcinologique. Sont retrouvés, entre autres, le stress induit par la chirurgie, la manipulation de la tumeur, la diminution brutale de la production de substances antiangiogéniques ou limitant la croissance tumorale. On impute également à la morphine et à ses dérivés un effet négatif sur la production des cellules NK qui luttent directement contre la dissémination des cellules tumorales. Ainsi, une anesthésie locorégionale pourrait avoir un effet favorable, soit parce qu’elle réduit le stress chirurgical, soit parce qu’elle calme la douleur, soit par un effet propre des anesthésiques locaux contre les cellules cancéreuses circulantes, ou par la diminution de la consommation de morphine qu’ils entraînent. Toutes ces hypothèses sont démontrées expérimentalement chez l’animal, et plusieurs études rétrospectives vont dans ce sens chez l’homme, dont une en chirurgie carcinologique mais avec un faible effectif de patients (8). Une grande étude prospective multicentrique a commencé aux États-Unis et devrait nous apporter une réponse en 2015 (ClinicalTrials. gov NCT “Regional Anesthesia and Breast Cancer Recurrence”

18 BPV et récurrence métastatique
Contexte Anatomie ALR Conclusion BPV et récurrence métastatique Suivi à 24 et 36 mois  moins de récurrences métastatiques dans le groupe BPV. Fifty patients had surgery with paravertebral anesthesia and analgesia combined with general anesthesia, and 79 patients had general anesthesia combined with postoperative morphine analgesia. The follow-up time was months (mean SD). There were no significant differences in patients or surgical details, tumor presentation, or prognostic factors. Recurrence- and metastasis-free survival was 94% (95% confidence interval, 87–100%) and 82% (74–91%) at 24 months and 94% (87–100%) and 77% (68–87%) at 36 months in the paravertebral and general anesthesia patients, respectively (P 0.012). Exadaktylos AK, Buggy DJ, Moriarty DC, Mascha E, Sessler DI. Can anesthetic technique for primary breast cancer surgery affect recurrence or metastasis? Anesthesiology Oct; 105(4):660–4. Exadaktylos AK and al. Can anesthetic technique for primary breast cancer surgery affect recurrence or metastasis? Anesthesiology. 2006

19 BPV et récurrence métastatique
Contexte Anatomie ALR Conclusion BPV et récurrence métastatique - réduction du stress chirurgicale - diminution DPO - effet direct des anesthésiques locaux contre les cellules cancéreuses - diminution de la consommation en morphine Hypothèses : Depuis quelques années, toute une littérature abonde en faveur de l’impact favorable, d’une anesthésie locorégionale sur la récidive cancéreuse. Expérimentalement, chez l’animal, de nombreux facteurs périopératoires ont montré leur implication dans la récidive lors de la chirurgie carcinologique. Sont retrouvés, entre autres, le stress induit par la chirurgie, la manipulation de la tumeur, la diminution brutale de la production de substances antiangiogéniques ou limitant la croissance tumorale. On impute également à la morphine et à ses dérivés un effet négatif sur la production des cellules NK qui luttent directement contre la dissémination des cellules tumorales. Ainsi, une anesthésie locorégionale pourrait avoir un effet favorable, soit parce qu’elle réduit le stress chirurgical, soit parce qu’elle calme la douleur, soit par un effet propre des anesthésiques locaux contre les cellules cancéreuses circulantes, ou par la diminution de la consommation de morphine qu’ils entraînent. Toutes ces hypothèses sont démontrées expérimentalement chez l’animal, et plusieurs études rétrospectives vont dans ce sens chez l’homme, dont une en chirurgie carcinologique mais avec un faible effectif de patients (8). Une grande étude prospective multicentrique a commencé aux États-Unis et devrait nous apporter une réponse en 2015 (ClinicalTrials. gov NCT “Regional Anesthesia and Breast Cancer Recurrence”

20 PECS Bloc C Contexte Anatomie ALR Conclusion
Le Pecs I consiste à injecter un anesthésique local (entre les muscles grand pectoral et petit pectoral, depréférence à proximité de l’artère thoraco acromiale, bloquant ainsi le nerf pectoral latéral et inconstamment le nerf pectoral médian. le Pecs 2 nerf intercosto brachial (branche lat du 2e nerf intercostal) , le nerf thoracique long et les 3, 4, 5 et 6 ème nerfs intercostaux en complément des nerfs pectoraux Une étude comparant les effets du Pecs 2 (10 mL de bupivacaïne 0.25% entre le muscle grand pectoral et petit pectoral + 20 mL au-dessus du serratus antérieur) associé à une anesthésie générale versus anesthésie générale seule conclue à une efficacité du Pecs 2 sur l’intensité de la douleur post opératoire. Après chirurgie, les EVA étaient significativement plus basses pendant 24 heures et la consommation de morphine pendant 12 heures dans le groupe Pecs 2. Il n'y avait pas de groupe contrôle (placebo), pas d’anticipation du traitement de la douleur et les EVA du groupe anesthésie générale étaient à 6 cm (17). Bashandy GM, Abbas DN. Pectoral nerves I and II blocks in multimodal analgesia for breast cancer surgery: a randomized clinical trial. Reg Anesth Pain Med 2015;40:68-74. Des études dont certaines sur cadavres montrent qu’il existe de nombreuses variations anatomiques inter et intra individuelles (entre les deux côtés) des nerfs pectoraux comme l’existence de perforantes au travers des muscles pectoraux ou des divisions des troncs nerveux à des niveaux différents (18,19). Ces variations pourraient expliquer les résultats inconstants de ces techniques. Il n’existe pas dans la littérature d’étude de bon niveau (pas de groupe contrôle, pas de calcul de puissance) évaluant l’efficacité de ces blocs et encore moins leurs complications. Cependant, la simplicité du geste, la sécurité apportée par l’échoguidage font de ces blocs des techniques d’anesthésie facilement réalisables et dénuées de risques majeurs. Reste à évaluer leurs bénéfices afin d’en déterminer les indications dans la chirurgie du sein. En effet, l’engouement pour ces techniques se substituant aux infiltrations et BPV est à pondérer en l’absence de validation.

21 C Contexte Anatomie ALR Conclusion PECS Bloc

22 C Contexte Anatomie ALR Conclusion PECS Bloc : Etudes PEC groupe : moins de douleur, moins de morphine dans les 12ères heures, moins de fentanyl per op, moins de NVPO, sortie plus précoce. Bashandy GM and al. Pectoral nerves I and II blocks in multimodal analgesia for breast cancer surgery: a randomized clinical trial. Reg Anesth Pain Med 2015 PEC groupe : Moins de douleur à H6, moins de propofol per opératoire. Pas de différence morphinique per op ni sur la qualité du réveil Impact of pectoral nerve block on postoperative pain and quality of recovery in patients undergoing breast cancer surgery A randomised controlled trial Yoshinori Kamiya, and al. EJA 2018 120 adult female patients scheduled for elective unilateral modified radical mastectomy under general anesthesia were randomly allocated to receive either general anesthesia plus Pecs block (Pecs group, n = 60) or general anesthesia alone (control group, n = 60). Results Statistically significant lower visual analog scale pain scores were observed in the Pecs group than in the control group patients. Moreover, postoperative morphine consumption in the Pecs group was lower in the first 12 hours after surgery than in the control group. In addition, statistically significant lower intraoperative fentanyl consumption was observed in the Pecs group than in the control group. In the postanesthesia care unit, nausea and vomiting as well as sedation scores were lower in the Pecs group compared with the control group. Overall, postanesthesia care unit and hospital stays were shorter in the Pecs group than in the control group Impact of pectoral nerve block on postoperative pain and quality of recovery in patients undergoing breast cancer surgery A randomised controlled trial Yoshinori Kamiya, and al. EJA 2018 30 patients dans chaque groupe PECS block combined with propofol–remifentanil anaesthesia significantly improved the median [interquartile range] pain score at 6 h postoperatively (PECS group 1 [0 to 2] vs. Control group 1 [0.25 to 2.75]; P¼0.018]. PECSblock also reduced propofol mean ( SD) estimated target blood concentration to maintain bispectral index (BIS) between 40 and 50 (PECS group 2.65 ( 0.52) vs. Control group 3.08 ( 0.41)mgml1; P<0.001) but not remifentanil consumption (PECS group 10.5 ( 4.28) vs. Control group 10.4 ( 4.68)mgkg1 h1; P¼0.95). PECS block did not improve the QoR-40 score on postoperative day 1 (PECS group 182 [176 to 189] vs. Control group [ to 175]). One hundred twenty adult female patients scheduled for elective unilateral modified radical mastectomy under general anesthesia were randomly allocated to receive either general anesthesia plus Pecs block (Pecs group, n = 60) or general anesthesia alone (control group, n = 60). Results Statistically significant lower visual analog scale pain scores were observed in the Pecs group than in the control group patients. Moreover, postoperative morphine consumption in the Pecs group was lower in the first 12 hours after surgery than in the control group. In addition, statistically significant lower intraoperative fentanyl consumption was observed in the Pecs group than in the control group. In the postanesthesia care unit, nausea and vomiting as well as sedation scores were lower in the Pecs group compared with the control group. Overall, postanesthesia care unit and hospital stays were shorter in the Pecs group than in the control group. Bashandy GM, Abbas DN. Pectoral nerves I and II blocks in multimodal analgesia for breast cancer surgery: a randomized clinical trial. Reg Anesth Pain Med 2015 Efficacy of Pectoral Nerve Block Type II for Breast-Conserving Surgery and Sentinel Lymph Node Biopsy: A Prospective Randomized Controlled Study Doo-Hwan Kim Methods. Patients were randomized to the control group (n � 40) and the PECS II group (n � 40). An ultrasound-guided PECS II block was performed after induction of anesthesia. +e primary outcome measure was opioid consumption, and the secondary outcome was pain at the breast and axillary measured using the Numerical Rating Scale (NRS) 24 hours after surgery. Opioid requirement was assessed according to tumor location. Results. Opioid requirement was lower in the PECS II than in the control group (43.8 ± 28.5 g versus 77.0 ± 41.9 g, p < 0.001). However, the frequency of rescue analgesics did not differ between these groups. Opioid consumption in the PECS II group was significantly lower in patients with tumors in the outer area than that in patients with tumors in the inner area (32.5 ± 23.0 g versus 58.0 ± 29.3 g, p � 0.007). +e axillary NRS was consistently lower through 24 hr in the PECS II group

23 PECS Bloc : Etudes C Contexte Anatomie ALR Conclusion
Intraoperative sufentanil requirements were comparable for the Pecs and placebo group (8.0±3.5 μg and 7.8±3.0 μg, P=0.730). Patients in the Pecs group experienced significantly less pain than patients in the control group (P = 0.048) during their PACU stay. Furthermore, patients in the Pecs group required significant less postoperative opioids (9.16 ± mg and ± mg morphine equivalent, P = 0.037) and required significant fewer postsurgical opioid administration interventions than patients in the control group (P = 0.045). Both patient-groups were very satisfied about their management (9.6 ± 0.6 and 9.1 ± 1.8 on a 10-point scale, P=0.211). 70 vs 70 Prospective double blind randomized placebo-controlled clinical trial of the pectoral nerves (Pecs) block type II Barbara Versyck and al. Prospective double blind randomized placebo-controlled clinical trial of the pectoral nerves (Pecs) block type II Versyck B. and al. J Clin Anesth 2017

24 PECS Bloc : Etudes Placebo PEC 2 C Contexte Anatomie ALR Conclusion
Consommation cumulée en équivalent morphine (mg) Placebo PEC 2 Intraoperative sufentanil requirements were comparable for the Pecs and placebo group (8.0±3.5 μg and 7.8±3.0 μg, P=0.730). Patients in the Pecs group experienced significantly less pain than patients in the control group (P = 0.048) during their PACU stay. Furthermore, patients in the Pecs group required significant less postoperative opioids (9.16 ± mg and ± mg morphine equivalent, P = 0.037) and required significant fewer postsurgical opioid administration interventions than patients in the control group (P = 0.045). Both patient-groups were very satisfied about their management (9.6 ± 0.6 and 9.1 ± 1.8 on a 10-point scale, P=0.211). 70 vs 70 Prospective double blind randomized placebo-controlled clinical trial of the pectoral nerves (Pecs) block type II Barbara Versyck and al. Tps en min Prospective double blind randomized placebo-controlled clinical trial of the pectoral nerves (Pecs) block type II Versyck B. and al. J Clin Anesth 2017

25 PECS Bloc : Etudes C Contexte Anatomie ALR Conclusion
Efficacy of Pectoral Nerve Block Type II for Breast-Conserving Surgery and Sentinel Lymph Node Biopsy: A Prospective Randomized Controlled Study Doo-Hwan Kim Methods. Patients were randomized to the control group (n � 40) and the PECS II group (n � 40). An ultrasound-guided PECS II block was performed after induction of anesthesia. +e primary outcome measure was opioid consumption, and the secondary outcome was pain at the breast and axillary measured using the Numerical Rating Scale (NRS) 24 hours after surgery. Opioid requirement was assessed according to tumor location. Results. Opioid requirement was lower in the PECS II than in the control group (43.8 ± 28.5 g versus 77.0 ± 41.9 g, p < 0.001). However, the frequency of rescue analgesics did not differ between these groups. Opioid consumption in the PECS II group was significantly lower in patients with tumors in the outer area than that in patients with tumors in the inner area (32.5 ± 23.0 g versus 58.0 ± 29.3 g, p � 0.007). +e axillary NRS was consistently lower through 24 hr in the PECS II group Efficacy of Pectoral Nerve Block Type II for Breast-Conserving Surgery and Sentinel Lymph Node Biopsy: A Prospective Randomized Controlled Study Doo-Hwan Kim and al. Pain Research and Management 2018

26 C Contexte Anatomie ALR Conclusion BPV vs PEC bloc 60 patientes, mastectomie. PEC groupe: moins de douleur dans les 12 ères heures, moins de morphine dans les 24 ères heures. Thoracic paravertebral block versus pectoral nerve block for analgesia after breast surgery. Wahba SS ans al. Egypt J Anaesth. 2014 40 patientes, mastectomie. Results: Postoperative morphine consumed at 24 h was significantly lower in Pecs group [21 (20–25) mg] than in PVB group [28 (22–31) mg], (p =0.002). Time for first request of morphine was longer in Pecs group [175 (155–220) min] than in PVB group [137.5 (115–165) min], (p < 0.001). Numerical rating score (NRS) at rest was lower in Pecs group compared with PVB group at 1 h, 6 h and 12 h (p< 0.001) but at 18 h and 24 h it was lower in PVB group compared with Pecs group (p = and <0.001 respectively). During movement, NRS was significantly lower at 1st hour in Pecs group (p<0.001) while at 18 h and 24 h it was significantly lower in PVB group (p< 0.001). PONV was comparable between both groups. BPV pas sous écho!!!! Wahba SS, Kamal SM. Thoracic paravertebral block versus pectoral nerve block for analgesia after breast surgery. Egypt J Anaesth. 2014 BPV PEC p Durée analgésie (min) 197,5 294,5 <0,0001 Conso morphine J1 5,3 3,9 Efficacy of pectoral nerve block versus thoracic paravertebral block for postoperative analgesia after radical mastectomy: a randomized controlled trial, S. Kulhari and al. BJA 2016

27 En pratique Tumorectomie, Zonectomie +/- GAS : PECs bloc
Contexte Anatomie ALR Conclusion En pratique Tumorectomie, Zonectomie +/- GAS : PECs bloc Mastectomie : BPV ou PECS bloc+/- Serratus PECs bloc échoguidé : Naropéine 3,75%. Dose totale de Naropéine 3mg/kg max. BPV écho guidé : en 1 ponction 20 ml de Naropeine 3,75, ou 2 x 10-15ml si 2 ponctions. Entretien anesthésie : ultiva, cible basse si le bloc marche, monitorage BIS. Analgésie post op : perfalgan, profenid, acupan +/- kétamine. Dexaméthasone. Pas de morphine systématique. Réévaluation en SSPI.

28 Take Home message Nombreux intérêts de l’ALR associée à l’AG
Contexte Anatomie ALR Conclusion Take Home message Nombreux intérêts de l’ALR associée à l’AG PEC bloc : un bloc en plein essor, facile à réaliser Etudes en cours