Ruptures ligamentaires chez l’enfant

Présentation au sujet: "Ruptures ligamentaires chez l’enfant"— Transcription de la présentation:

1 Ruptures ligamentaires chez l’enfant
Par F. Chotel

2 Les ruptures des ligaments sont rares par rapport aux fractures
Lésions ligamentaires Fractures épine tibiale Décollements épiphysaires Fractures métaphyses

3 Association fréquente des décollements épiphysaires et des ruptures ligamentaires
Ligament interne épine tibiale

4 Rupture du LCA Torsion Douleur Sensation de rupture
majorité d’accidents Sportifs >> AVP Ski en France Foot et Rugby UK Foot Am US Douleur Sensation de rupture Sensation de « patte folle » Hémarthrose inconstante présente dans 18 % des traumatismes de l’enfant : 1/3 lésions ligamentaires 1/3 lésions fémoro-patellaires 1/3 lésions méniscales

5 Rupture du LCA EXAMEN Hémarthrose inconstante Points douloureux
Tiroir antérieur (Trillat - Lachman) Ressaut dynamique Laxité périphérique Arthromètre KT-1000 Radio IRM

6 Siège : intraligamentaire majoritairement
Rupture du LCA Siège : intraligamentaire majoritairement au plafond 16% et au plancher 10% Fréquence des ruptures partielles dans certaines séries (13 à 60%) Lésions méniscales associées 40 % (MI = ME) Guérison fréquente Sinon, suture : 90% d’excellents résultats après suture avant 19 ans

7 Radio simple et rupture du LCA
Tiroir antérieur Fracture ETA Fracture de Segond et fract insertion LLE

8 IRM et rupture du LCA 3 signes de rupture du LCA en IRM
- Solution de continuité sur le LCA - Signal IRM anormal - Angle du LCA avec la ligne de Blumensaat >10° autres signes à rechercher : - Contusions condyle latérale - Translation tibiale antérieure - Angulation du LCP < 115°

9 Contusion sous-chondrale
IRM Angle de Blumensaat LCA normal LCA rompu Angle LCP Contusion sous-chondrale

10 Arrachement de l’insertion osseuse tibiale du LCA
8 fois sur 10, avant 12 ans Type I Type II Type III Type IV Classification de Meyers et Mc Keever

11 Lésions des ligaments périphériques int. ou ext.
Rupture du LLI

12 Les lésions méniscales sont fréquentes
Hypersignal intra méniscal (grade 2) Anomalie de morphologie ou signal linéaire ouverte à l’articulation (grade 3) Il faut sauver les ménisques +++

13 Importance de la préservation des ménisques
Résultats des méniscectomies chez l’enfant 90 % de radios anormales après 21 ans de recul Graf (Arthroscopy 1992) Il faut préserver ou reconstruire le ménisque à tout prix !!

14 TRAITEMENT La suture simple est inefficace (abandonnée)
La reconstruction du LCA en urgence est à éviter Le traitement conservateur initial est de règle en attendant le bon moment pour la reconstruction Phase 1 : immobilisation antalgique / 1 à 2 sem. Phase 2 : travail musculaire / 6 sem. Phase 3 : reprise contrôlée des activités

15 Une opération sur un genou en croissance est dangereuse :
Risque d’épiphysiodèse 65 % de la croissance du membre inf. vient de du Genou Fémur : 60 % (1,2 cm / an) Tibia : 40 % ( 0,8 cm / an)

16 À quel âge un genou est-il à l’abri d’une épiphysiodèse ?
Le pronostic est lié à la maturité osseuse (fin de croissance du genou) La fermeture des cartilages de croissance est centrifuge La soudure de la tubérosité tibiale ant. est très tardive : 16 à 18 ans Prendre en compte l’âge osseux et l’âge pubertaire Incidence de profil plus fiable : cartilage de TTA? À quel âge un genou est-il à l’abri d’une épiphysiodèse ?

17 âge pubertaire : réglée - Tanner 4
Fille : âge osseux : 13,5 ans - Risser 1 âge pubertaire : réglée - Tanner 4 Garçon : âge osseux : 15,5 ans - Risser 1 - Tanner 4

18 Le traitement conservateur n’est qu’un pis-aller
En attendant la maturité osseuse 95 % d’instabilité dans les 4 ans Lésions méniscales inévitables 2 fois plus de lésions internes qu’externes 60% des patients => lésions méniscales secondaires à 10 mois de recul 75% des lésions méniscales surviennent dans la première année qui suit le traumatisme

19 TT conservateur de la rupture du LCA
Limitation d’activité théorique… Il n’y pas d’orthèses réellement efficaces Les résultats sont mitigés voire mauvais Il faut reconstruire le LCA !

20 Anatomie des insertions du LCA
La distance entre les fibres sup. du LCA et la physe est constante durant la croissance : 3 mm

21 Comment faire des tunnels osseux sans risquer une épiphysiodèse ?
Les opérations classiques utilisées chez l’adulte peuvent être dangereuses Comment faire des tunnels osseux sans risquer une épiphysiodèse ? On risque aussi une épiphysiodèse si on prend le tendon rotulien avec la tubérosité tibiale

22 Au fémur (de nombreuses solutions ont été essayées)
Privilégier un tunnel épiphysaire Au tibia : un tunnel transfixiant le C de C est possible

23 Technique de Chotel

24 Au fémur : un tunnel dans l’épiphyse ne lèse pas la virole périchondrale
Au tibia : un tunnel transfixiant le C de C est possible, à condition de ne pas y mettre d’os mais seulement du tissu fibreux

25 Un tunnel transfixiant le C de C doit être rempli par du tissu fibreux (transplant tendineux)
Éviter ancrage osseux transphysaire Éviter des vis d’interférence

26 Techniques sans tunnel
Ischio-Jambiers 2 brins pédiculés et plastie externe Simplicité technique Non anatomique / Non isométrique Peu de risques pour la croissance si respect de la virole périchondrale (éviter gorges ou passage sous périosté) Résultats objectifs insuffisants

27 La précision du tunnel est améliorée par un contrôle radioscopique
méthode des quadrants méthode du Triangle

28 Traitement des arrachements osseux selon Meyers et Mc Keever
Selon le degré de déplacement II III IV I 14% 45% 35% 6% Type 1 plâtre cruropédieux en flexion 10-20° Pdt 45 J sans appui Type 2 plâtre en extension ou chirurgie Type 3 et 4 : Chirurgie

29 Traitement orthopédique
Type 2 En extension complète sous AG : La réduction est obtenue par l’appui sur le toit de l’échancrure Plâtre en extension Si réduction imparfaite : chirurgie

30 Résultat : Radios comparatives : profil en extension

31 Traitement chirurgical
Fil métallique Vissage Techniques difficiles sous arthroscopie Remettre en tension le LCA Ablation précoce du matériel laxité résiduelle symptômatique (>70% des cas)

32 Parfois absence de consolidation
pseudarthrose Douleurs persistantes / Flexum et instabilité LCA parfois cicatriciel et rétracté Greffe osseuse au niveau de la logette

33 Risque de pseudarthrose
Type 3 Risque de pseudarthrose Flexum +

34 Rechercher l’hyperlaxité constitutionnelle
Hyperlaxité méniscale Hyperlaxité ligamentaire (genou controlatéral) recurvatum tiroir antérieur et laxité latérale ressaut Rôle néfaste dans l’évolution des greffes

35 Proposition d’organigramme
I+ = rechercher équivalents M+ = lésion méniscale initiale nécessitant réparation ou lésion secondaire

36 Indications de reconstruction «précoce»
Épisodes d’instabilité ++ / enfant incontrôlable Lésions méniscales - aiguës réparables ou secondaires Échec tt conservateur d’attente Très jeune enfant Sportif compétiteur haut niveau

37 LCA chez l’enfant L’exploration IRM est utile mais incertaine
Les arrachements de l’ETA ne sont pas favorables Les ruptures du LCA sont plus fréquentes qu’autrefois Le traitement conservateur est le plus souvent défavorable à très court terme / Instabilité = danger une plastie de reconstruction du LCA est « peu risquée » si les règles sont respectées La préservation du capital méniscal est impérative Equipes spécialisées averties et rodées aux pb de l’enfant

38 Lésions du LCP chez l’enfant
Rares IRM très fiable pour le diagnostic Association fracture fémur Fracture de l’épine tibiale postérieure rechercher désinsertion méniscale interne déchirure capsulaire postérieure Réinsertion par voie de Trickey : bons résultats Discrète gène fonctionnelle après rupture négligée évolution vers l’arthrose à long terme (25 ans)