Manifestations dermatologiques du VIH Maladie de Kaposi

Présentation au sujet: "Manifestations dermatologiques du VIH Maladie de Kaposi"— Transcription de la présentation:

1 Manifestations dermatologiques du VIH Maladie de Kaposi
DIU de prise en charge globale des personnes affectées par le VIH-SIDA dans la région des grands lacs Promotion 12 – S2 – Médecins - 27 juin 2018 Dr Cédric Arvieux

2 Connaître les principes thérapeutiques de la maladie de Kaposi
Objectifs Savoir reconnaître les principales manifestations dermatologiques liées au VIH et leur traitement Savoir reconnaître les formes les plus classiques de la maladie de Kaposi Connaître les principes thérapeutiques de la maladie de Kaposi

3 Les pathologies dermatologiques
Concernent 90% des PVVIH Souvent la première manifestation du VIH Différentes pathologies selon le degré d’immunosuppression

4 Manifestations dermatologiques et stades OMS

5 Manifestations dermatologiques et stades OMS

6 Manifestations dermatologiques et stades OMS

7 Approche syndromique: description des lésions
Prurit ? Douleur ? Nature de la lésion: Macule, papule Vésicule, pustule, bulle Etendue des lésions, topographie Evolution

8 Les différents types de lésions cutanées

9 Macule

10 Papule

11 Vésicule

12 Pustule

13 Bulle

14 réactivation et propagation aux cellules endothéliales vasculaires
Maladie de Kaposi Prolifération incontrôlée de cellules de vaisseaux sanguins (cellules endothéliales) Infection latente des lymphocytes B par HHV8 réactivation et propagation aux cellules endothéliales vasculaires S’étend progressivement localement, voire à distance

15 La fréquence dépends de la prévalence d’HHV8 dans la populations
Maladie de Kaposi La fréquence dépends de la prévalence d’HHV8 dans la populations Gradient Nord/Sud +++ Sex-ratio (h/f): 3 en Afrique; 14 Europe et US Survenue (en général) à un stade évolué (stade IV) Incidence  avec les traitements ARV

16 Localisations cutanées
Fréquence +++ Unique ou multiple Généralisée ou localisée Macule  papule nodule  plaque  tumeur ulcérovégétante +/-pédiculée Bien délimitée, angiomateuse, érythémateuse puis violine ± œdème lymphatique INFILTREE Diagnostic différentiel : PRURIGO Évolution lente (plusieurs années) ou très rapide (qq semaines)

17 Maladie de Kaposi cutanée

18 Forme cutanée disséminée sur peau blanche

19 Forme cutanée sur peau noire

20 Forme cutanée sur peau noire
Le cancer affectant le plus fréquemment les personnes séropositives est le sarcome de Kaposi. Il est considéré comme une tumeur d’origine endothéliale d’origine capillaire ou lymphatique. Histologiquement cette tumeur est caractérisée par une prolifération de structures vasculaires accompagnées de cellules endothéliales grossièrement déformées. Une origine infectieuse est supposée (Human Herpesvirus-8). La tumeur est typiquement de forme nodulaire et a un aspect violacé, la taille est extrêmement variable. Le sarcome de Kaposi est une tumeur multicentrique qui touche la peau et les viscères. Le traitement est soit systémique ( chimiothérapie, vinblastine, vincristine, doxorubicine) , soit local ( radiothérapie, azote liquide, excision ou chimiothérapie intralésionnelle).

21 Forme pseudo-tumorale bourgeonnante

22 Forme inguinale infiltrée avec lymphœdeme

23 Formes localisées sur peau blanche

24 Forme pseudotumorale et ulcérée

25 Localisations muqueuses du Kaposi
Fréquence < ; traduit un déficit immunitaire > forme cutanée Muqueuses oculaire, buccales et génitales : non douloureux en général

26 Lésions du palais Le cancer affectant le plus fréquemment les personnes séropositives est le sarcome de Kaposi. Il est considéré comme une tumeur d’origine endothéliale d’origine capillaire ou lymphatique. Histologiquement cette tumeur est caractérisée par une prolifération de structures vasculaires accompagnées de cellules endothéliales grossièrement déformées. Une origine infectieuse est supposée (Human Herpesvirus-8). La tumeur est typiquement de forme nodulaire et a un aspect violacé, la taille est extrêmement variable. Le sarcome de Kaposi est une tumeur multicentrique qui touche la peau et les viscères. Le traitement est soit systémique ( chimiothérapie, vinblastine, voncrtistine, doxorubicine) , soit local ( radiothérapie, azote liquide, excision ou chimiothérapie intralésionnelle).

27 MALADIE DE KAPOSI

28 MALADIE DE KAPOSI

29 Maladie de Kaposi

30 MALADIE DE KAPOSI

31 MALADIE DE KAPOSI

32 Maladie de kaposi

33 Maladie de kaposi : forme ulcérée et pseudotumorale

34 Maladie de Kaposi : lynmphoedeme scrotal

35 Maladie de Kaposi

36 Maladie de Kaposi : forme bourgeonnante du palais

37 Localisations viscérales
Digestive asymptomatiques +++ : pas de bilan « d’extension » rarement hémorragies, perforation, occlusion Pleuropulmonaire 95% cas + atteinte cutanée Symptomatologie non spécifique (toux, dyspnée, fièvre) Atteintes des bronches moins grave que parenchyme Signes radiologiques tardifs

38 Lésions oesophagiennes

39 Lésions pulmonaires

40 Traitement de la maladie de Kaposi
Mise en route du traitement antirétroviral +++++ Chimiothérapie ?  ARV d’abord, chimio si échec Le traitement repose avant tout sur la mise en route du traitement antirétroviral La chimiothérapie de la maladie de Kaposi doit faire l’objet d’une évaluation de ses risques et bénéfices en raison des effets secondaires sur un système immunitaire déjà altéré. En dehors des cas très sévères d’emblée, on ne doit pas envisager de chimiothérapie avant trois mois de traitement ARV

41 Lésions cutanéo-muqueuses
Indications et modalités de chimiothérapie dans la région des grands lacs en fonction des produits disponibles Lésions cutanéo-muqueuses < 10 lésions : pas de chimiothérapie À discuter si visage Multiples (> 10), ulcérées, entraînant une gêne fonctionnelle ou inesthétiques à discuter selon bénéfice/risque après 3 mois d’ARV +/- d’emblée si très inesthétique Monochimiothérapie: ?

42 Indication des polychimiothérapies
Lésions à risque de complication vitale à type d’atteinte pulmonaire disséminée avec dyspnée ARV +++ Polychimiothérapie si possible… …ou tout autre produit disponible ayant montré son efficacité dans cette indication: corticoïdes si dyspnée

43 Maladie de Kaposi sévère avant & après traitement

44 En pratique dans la région des grands lacs
Tout patient ayant un sarcome de Kaposi DOIT être mis sous traitement antirétroviral Syndrome de restauration immune possible (augmentation paradoxale des lésions) en début de traitement ARV Parfois pendant plusieurs mois Insister Chimiothérapie : mesurer bénéfice /risque

45 Tumeur cutanée due au virus HHV8
Les 3 points à retenir Tumeur cutanée due au virus HHV8 Le + souvent violine et infiltrée Lié à l’immunodépression, classant SIDA Peut régresser seul sous traitement ARV chimiothérapie / radiothérapie : uniquement 2ème ligne après les ARV

46 Prurigo Fréquence +++ zone tropicale (30% patients)
Prurit chronique inexpliqué Lésions papulovésiculeuses érosives, diffuses Initialement face extension membres, symétriques Surinfection +++ des lésions de grattage Stade OMS II

47 Prurigo

48 Prurigo

49 Autres pathologies dermatologiques
Cas clinique 1: Paul Homme de 28 ans Dépistage volontaire Prises de risque multiples dont la dernière il y a 20 jours Fièvre depuis 3 jours

50 Paul (2)

51 Le patient revient vous voir trois mois plus tard avec ces lésions
Paul (3) Le patient revient vous voir trois mois plus tard avec ces lésions A quoi pensez-vous ?

52 Paul : Syphilis secondaire
2 à 6 mois après la contamination: Roséole: macules du troncs Plaques muqueuses contagieuses Eruption palmoplantaire Alopécie

53 Traitement de la syphilis
Benzyl pénicilline retard 2,4 MUI en intramusculaire 1 injection si syphilis < 2 ans 3 injections si syphilis > 2 ans

54 Femme de 40 ans, séropositive depuis 3 ans, non traitée, non suivie
Cas clinique 2 : Imelde Femme de 40 ans, séropositive depuis 3 ans, non traitée, non suivie Consulte pour lésions prurigineuses évoluant depuis 1 an

55 Imèlde (2)

56 Imèlde (3)

57 Imèlde (4)

58 Imèlde (5)

59 Imèlde (6)

60 Comment décrivez-vous les lésions? Quel est votre diagnostic?
Imèlde (7) Comment décrivez-vous les lésions? Quel est votre diagnostic? Quel élément va particulièrement vous orienter pour votre traitement et pour définir son statut immunitaire?

61 Imèlde (8) Description: Dermatophytose disséminée de la peau glabre
Grands placards érythémato-squameux, dépigmentés, plans, Desquamation irrégulière périphérique, Intervalles de peau saine. Lésions disséminées sur le corps entier, en particulier au niveau des bras, des creux axillaires, des jambes et du tronc Dermatophytose disséminée de la peau glabre Élément à rechercher onyxis, si présent au niveau des pieds, probablement CD4<100 Traitement: kétoconazole topique ici car pas d’atteinte unguéale

62 Cas clinique 3 : Honorine
Femme de 40 ans, séropositive depuis 7 ans, non traitée Consulte pour les lésions vulvaires ulcérées évoluant depuis 5 semaines

63 Honorine (2) Quel est votre diagnostic ?
Quel traitement proposez-vous ? Classification OMS?

64 Honorine : herpes herpes cutanéomuqueux extensif
Traitement d’attaque: Aciclovir 200mg x 5 par jour pendant 5 à 10 jours jusqu’à disparition des lésions Antalgiques Traitement entretien: 200mg x 4 /pendant 1 mois Débuter ARV ++

65 Honorine : herpes cutanéomuqueux extensif
- Éruption vésiculeuse en bouquet, récidivante Forme cutanéo-muqueuse ulcérante, chronique extensive, confluent, absence résolution spontanée non spécifique VIH spécifique de l’immunodépression (stade avancée)

66 Consulte pour lésions au niveau du visage et autour du pubis
Cas clinique 4 : Simon Homme de 30 ans, séropositif depuis 5 ans, non traité, CD4 non disponible Consulte pour lésions au niveau du visage et autour du pubis

67 Simon (2)

68 Simon (3) Description ? Diagnostic ? Traitement ?

69 Molluscum contagiosum Traitement: ablation à la curette
Simon (4) Description: lésions papuleuses, ombiliquées en leur centre, couleur peau, prédominant au visage et en région pubaire Molluscum contagiosum Traitement: ablation à la curette Débuter les ARV…

70 Molluscum contagiosum
Poxvirus Petites papules ombiliquées Nombre variable Face et régions génitales Diagnostic différentiel cryptococcose cutanée Fréquence, nombre et extension avec importance déficit immunitaire

71 Cas clinique 5 : Denise Femme de 25 ans, sans antécédents, consulte pour douleurs thoraciques et éruption depuis 48 heures

72 Denise (2)

73 Denise (3)

74 Denise (4)

75 Comment décrivez-vous les lésions?
Denise Comment décrivez-vous les lésions? Quel est votre diagnostic et votre traitement? Que devez-vous proposer à cette patiente et pourquoi?

76 Denise Lésions vésiculeuses sur fond érythémateux, de distribution métamérique Zona thoracique Antalgiques et Aciclovir 800 mg x 5/j Sérologie VIH, classification OMS au moins stade II Si sérologie VIH+ : traitement ARV ++

77 Cicatrices de zona thoracique

78 Zona Fréquence VIH > non VIH
Absence de corrélation survenue zona et déficit immunitaire Corrélation intensité déficit immunitaire et manifestations cliniques Déficit immunitaire profond localisations multimétamériques évolution hémorragique et nécrosante

79 En résumé Maladie de Kaposi
Presque toujours avec le VIH Déficit immunitaire sévère Diagnostic clinique Peu de diagnostics différentiel : Prurigo Que ce soit Kaposi ou prurigo, un seul traitement, les ANTIRETROVIRAUX Fréquence des manifestations du « groupe Herpes » Zona, HSV : traitement = acyclovir Presque toutes les manifestations cutanées opportunistes s’améliorent sous ARV, parfois après une période transitoire d’aggravation

80 Murakoze !