Bouquot M, Barbier L, Marchese U, Ewald J, Dokmak S,

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1 Un deuxième adénocarcinome canalaire du pancréas résécable a-t-il le même pronostic que le premier ?
Bouquot M, Barbier L, Marchese U, Ewald J, Dokmak S, Aussilhou B, Soubrane O, Delpero JR, Turrini O, Sauvanet A. Service de Chirurgie Oncologique, Institut Paoli-Calmettes, Aix-Marseille Université. Service de Chirurgie Hépatique et Pancréatique, Hôpital Beaujon, APHP, Clichy & Université Paris Diderot. Trjntrjtj

2 Hashimoto D1 et al., Pancreatology, 2017
Introduction Méthodes Résultats Conclusion Adénocarcinome canalaire (ADCP) : 90% des tumeurs du pancréas. 2ème cause de mortalité en Europe en 2030. Siegel RL et al. Cancer statistics, 2018 Rahib L et al., Cancer res, 2014 Survie globale à 5 ans tous stades : 7-8%. Résection + traitement (néo)-adjuvant : 40% Uesaka K, et al., Lancet, 2016 Conroy, N Eng J Med, 2018, à paraitre 2ème cancer sur pancréas restant : 3-5% Hashimoto D1 et al., Pancreatology, 2017

3 récidive ≠ de 2ème cancer
Introduction Méthodes Résultats Conclusion récidive ≠ de 2ème cancer 67 récidives 11 patients opérés SG 2 ans : 61% vs 19% Myazaki M et al. Surgery 2014

4 A distance de la tranche En intra-pancréatique
Introduction Méthodes Résultats Conclusion Délai > 12 mois A distance de la tranche En intra-pancréatique Sans récidive loco-régionale

5 récidive ≠ de 2ème cancer TIPMP facteur indépendant de 2° ADCP
Introduction Méthodes Résultats Conclusion récidive ≠ de 2ème cancer 67 récidives 11 patients opérés SG 2 ans : 61% vs 19% Myazaki M et al. Surgery 2014 TIPMP facteur indépendant de 2° ADCP 14 ADCP 10 opérés SM : 25 vs 15 mois Matsuda R et al. Ann Surg, Oct 2018 Mais peu d’information sur • la morbidité per et post opératoire • le pronostic fonctionnel

6 DPT 1eres duodéno-pancréatectomies totales : 1954 et 1958.
Introduction Méthodes Résultats Conclusion Ross DE, Am j surg, 1954 Porter MR, Ann surg, 1958 1eres duodéno-pancréatectomies totales : 1954 et 1958. • morbidité : ≠ 50% • mortalité : 3.6% aujourd’hui DPT • troubles fonctionnels : - diarrhée, - stéatorrhée, - dénutrition ≠ avec ou sans préservation du pylore Müller MW et al., Ann surg, 2007 • morbidité et mortalité propre : - hypoglycémie, - acido-cétose, - ulcère anastomotique, - stéatose hépatique Barbier L, et al., HPB, 2013 Parsaik AK et al., Clin endocrinol, 2010

7 Les objectifs de ce travail étaient :
Introduction Méthodes Résultats Conclusion Les objectifs de ce travail étaient : 1 - Évaluer la morbi-mortalité d’une totalisation pancréatique (TP) comparativement à celles d’une pancréatectomie totale d’emblée (PTE) réalisée pour tout type de tumeur. 2 - Évaluer le pronostic d’un deuxième ADCP opéré.

8 Etude bi-centrique rétrospective observationnelle.
Introduction Méthodes Résultats Conclusion Etude bi-centrique rétrospective observationnelle. Janvier mai 2018. Inclusions : patients opérés d’une PTE ou d’une TP pour tumeur. Lésion suspecte de malignité : indication de DPC/SPG/PTE avec curage. Critères d’exclusion : 2ème chirurgie pancréatique sans totalisation Totalisation pour complication chirurgicale Récidive sur la tranche Pathologie bénigne

9 Hospitalisation en diabétologie pour éducation.
Introduction Méthodes Résultats Conclusion • Traitements post-op. systématiques : insuline, IPP, enzymes pancréatiques. Hospitalisation en diabétologie pour éducation. • Evaluation des troubles fonctionnels (consultation + appels téléphoniques). • Complications post-op gradées selon Clavien-Dindo et l’ISGPS. • Analyse des survies globles (SG) et sans récidive (SSR) selon Kaplan-Meier pour les PTE et les TP pour ADCP après appariement sur : - le stade TNM, le statut R0/R1 , l’engaînement périnerveux - les traitements néo-adjuvants et adjuvants. Dindo D et al. Ann Surg, 2004 Bassi C et al., Surgery, 2005 Wente MN et al., Surgery, 2007

10 1120 pancréatectomies totales
Introduction Méthodes Résultats Conclusion 44 PA1 - 19 DPC - 20 PG - 5 énucléation/PM 883 PTE 59% rate préservée 3 7 exclus -5 PG - 2 PM Délai médian : 26 mois (6-122) 337 PA2 - 22 DPC - 15 PG 37% rate préservée 1120 pancréatectomies totales

11 Caractéristiques des patients
Introduction Méthodes Résultats Conclusion Caractéristiques des patients PA1 : N = 44 PA2 : N = 37 PTE : N = 83 PA1 vs. PTE p PA2 vs. PTE Age (années) 57±11 61±11 63±11 0,008 0,24 Hommes (%) 22 (50) 19 (51) 44 (53) 0,88 0,99 IMC (kg/m2) 24±4 23±4 25±5 0,15 0,015 Diabète (%) 10 (23) 37 (45) 0,025 0,63 Tabagisme (%) 12 (27) 5 (14) 11 (13) 0,087 0,97 Consommation OH (%) 2 (2,4) - Score ASA 3-4 (%) 7 (16) 6 (16) PA1 : 1ère Pancréatectomie ; PA2 : Totalisation ; PTE : Pancréatectomie totale d’emblée

12 Caractéristiques per-opératoires
Introduction Méthodes Résultats Conclusion Caractéristiques per-opératoires PA1 N = 44 PA2 N = 37 PTE N = 83 PA1 vs. PTE p PA2 vs. PTE Voie d’abord n (%) coelioscopie laparotomie 9 (20) 35 (80) 37 (100) 83 (100) - Pertes sanguines (mL) 356±360 (0-2500) 316±362 (0-2200) 495±313 (0-3000) 0,016 0,036 Patients transfusés (%) 4 (9) 3 (8) 15 (18) 0,28 0,26 Durée (minutes) 307±120 ( ) 269±119 ( ) 455±115 ( ) <0,001 DPC PG 371 ( ) 254 ( ) 279 ( ) 254 ( )

13 Complications post-opératoires
Introduction Méthodes Résultats Conclusion Complications post-opératoires PA1 N = 44 PA2 N = 37 PTE N= 83 PA1 vs. PTE p PA2 vs. PTE Mortalité n (%) 1 (2,7) 3 (3,6) 0,98 0,99 Morbidité globale 28 (64) 25 (68) 53 (64) 1 0,85 Hémorragie Gastroparésie 4 (9) 5 (14) 3 (8) 26 (7) 11 (13) 0,69 0,45 0,62 Morbidité sévère (III-IV) 5 (11) 8 (22) 14 (17) 0,57 0,71 Embolisation Réintervention 1 (2) 3 (7) 2 (5) 4 (11) 2 (2) 6 (7) 0,97 0,77 Durée d’hospitalisation (j) 19±4 (7-40) 16±4 (7-43) 18±5 (7-51) 0,86 0,15

14 Courbe de SG des patients avec PDAC
Introduction Méthodes Résultats Conclusion Courbe de SG des patients avec PDAC PA2 pour ADCP N = 15 (41%) PTE pour ADCP N = 51 (61%) PA2 vs. PTE p Stade T T1-T2 T3-T4 8 (53) 7 (47) 19 (37) 32 (63) 0,45 0,59 Stade N N0 N+ 11 (22) 40 (78) 0,096 R1 1 (7) 3 (6) 0,99 Engaînement périnerveux 23 (45) TTT néo-adjuvant Chimiothérapie Radio-chimiothérapie 5 (33) 10 (20) 1 (2) 0,44 0,87 TTT adjuvant (6 mois) 9 (60) 33 (65) 0,98 Après la première chirurgie pour PDAC : Médiane SG : 74 mois Après PT : Médiane SG : 23 et 24 mois Médiane SSR : 13 et 14 mois Totalisation pancréatique PTE NS

15 Résultats fonctionnels
Introduction Méthodes Résultats Conclusion Résultats fonctionnels PA2 N = 25* PTE N = 22* PA2 vs. PTE p Insuffisance endocrine Hypoglycémies sévères n (%) 4 (16) 3 (14) 0,98 Hémoglobine glyquée, médiane (%) 6,9 (6,0-9,4) 7,1 (6,2-8,6) 0,87 Insuffisance exocrine Nombre médian de selles/j 2 (1-5) 1,7 (1-4) 0,80 Hospitalisation dans les 9 mois 2 (8) 0,88 * données manquantes

16 Pas de différence de pronostic fonctionnel.
Introduction Méthodes Résultats Conclusion • Pas de différence de morbi-mortalité entre PTE et TP. Pas de différence de pronostic fonctionnel. Une deuxième pancréatectomie pour ADCP est faisable. Le pronostic du deuxième cancer est plus sombre que celui du premier. Biologie moléculaire différente ? Comment améliorer le pronostic ? Détection plus précoce 2ème cancer par meilleure surveillance du pancréas restant (IRM ?) Sélection des patients et des tumeurs par traitement néo-adjuvant

17 Un deuxième adénocarcinome canalaire du pancréas résécable a-t-il le même pronostic que le premier ?
Bouquot M, Barbier L, Marchese U, Ewald J, Dokmak S, Aussilhou B, Soubrane O, Delpero JR, Turrini O, Sauvanet A. Service de Chirurgie Oncologique, Institut Paoli-Calmettes, Aix-Marseille Université. Service de Chirurgie Hépatique et Pancréatique, Hôpital Beaujon, APHP, Clichy & Université Paris Diderot.

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19 Les redo pancréatectomies ont été initiées pour pathologie bénigne
Introduction Méthodes Résultats Conclusion 15 patients Pancréatite chronique 1 PDAC 28 patients Pancréatite chronique 1 PDAC Les redo pancréatectomies ont été initiées pour pathologie bénigne

20 Introduction Méthodes Résultats Conclusion Ann Surg, Octobre 2018 8 patients réopérés/10 patients Médiane de survie 20 mois vs 10 mois 10 patients réopérés/14 patients Survie médiane 25 mois vs 15 mois TIPMP : facteur de risque indépendant de 2ème PDAC Mais peu d’information sur la morbidité per et post opératoire et le pronostic fonctionnel 30 patients opérés pour récidive pancréatique 15 résections, 15 dérivations/explorations Morbi-mortalité de la résection : 20% et 7% Médiane de survie 17 mois vs 9,4 mois

21 Introduction Méthodes Résultats Conclusion

22 Anatomopathologie finale
Introduction Méthodes Résultats Conclusion Anatomopathologie finale 1ère Pancréatectomie (PA1) N = 44 2ème Pancréatectomie (PA2) N = 37 Pancréatectomie totale d’emblée (PTE) N= 83 PA1 vs. PTE p PA2 vs. PTE Maligne ADK de novo ADK sur TIPMP TNE Métastase K rein TSPP 13 (30) 11 (25) 4 (9) 2 (4) 1 (2) 10 (27) 5 (14) 3 (8) 2 (5) - 17 (20) 34 (41) 6 (7) 4 (5) 0,36 0,033 0,98 0,99 0,58 0,001 1 Bénigne TIPMP non invasive 17 (46) 22 (27) 0.88 0.06

23 2ème Pancréatectomie (PA2) Pancréatectomie totale d’emblée
Introduction Méthodes Résultats Conclusion Résultats fonctionnels 2ème Pancréatectomie (PA2) N = 25/37 Pancréatectomie totale d’emblée (PTE) N=22/83 PA2 vs. PTE p Insuffisance endocrine n (%) 25 (100) 22 (100) - Hypoglycémies sévères n (%) 4 (16) 3 (14) 0,98 Traitement Insuline lente/rapide Pompe à insuline 22 (88) 3 (12) 19 (86) 0,99 Hémoglobine glyquée, médiane (%) 6,9 (6,0-9,4) 7,1 (6,2-8,6) 0,87 Insuffisance exocrine Nombre médian de selles/j 2 (1-5) 1,7 (1-4) 0,80 Enzymes pancréatiques > 6/j Ralentisseurs du transit 2 (8) 0,88 Hospitalisation dans les 9 mois

24 Introduction Méthodes Résultats Conclusion PA1 pour ADK N = 24 PA2 pour ADK N = 15 PTE pour ADK N=51 PA1 vs. PTE p PA2 vs. PTE Stade T T1 T2 T3 T4 7 (29) 3 (13) 14 (58) 3 (20) 5 (33) 7 (47) 3 (6) 16 (31) 30 (59) 2 (4) 0,016 0,14 0,99 - 0,25 0,59 Stade N N0 N+ 17 (71) 8 (53) 11 (22) 40 (78) <0,001 0,096 R1 4 (16) 1 (7) 0,28 Engaînement périnerveux 11 (46) 23 (45) Emboles vasculaires 15 (29) 0,37 0,98 TTT néo-adjuvant Chimiothérapie Radio-chimiothérapie 2 (8) 1 (4) 10 (20) 1 (2) 0,44 0,87 TTT adjuvant 18 (75) 9 (60) 33 (65) 0,53